202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)人文與溝通：急診心梗溝通課件01PARTONE前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我常說：“急診的時(shí)間不是按分鐘過的，是按秒數(shù)的?！钡葥尵人俣雀匾?，是“人心的溫度”。記得去年冬天的一個(gè)夜班，搶救室的門被撞開，65歲的李叔捂著胸口喊“疼得要炸了”，他老伴舉著病歷本的手直抖，嘴里重復(fù)著“大夫，求求你們救救他”——這樣的場(chǎng)景，我們每天都在經(jīng)歷。急性心肌梗死（AMI）是急診科最兇險(xiǎn)的急危重癥之一，起病急、進(jìn)展快、死亡率高，但更讓我揪心的，是患者和家屬在生死關(guān)頭的無措與恐懼。這些年我逐漸明白：心梗搶救不僅是一場(chǎng)與死神的“技術(shù)戰(zhàn)”，更是一場(chǎng)與患者、家屬的“心靈對(duì)話”。從患者被推進(jìn)搶救室的第一秒起，我們的每一句解釋、每一個(gè)動(dòng)作、每一次眼神交流，都在影響著治療的配合度、家屬的信任度，甚至最終的預(yù)后。今天，我想以一個(gè)親歷者的視角，結(jié)合去年經(jīng)手的一例典型急診心梗病例，和大家聊聊“醫(yī)學(xué)人文與溝通”在急診心梗護(hù)理中的關(guān)鍵作用。02PARTONE病例介紹病例介紹去年11月15日22:30，我正在護(hù)士站核對(duì)醫(yī)囑，一陣急促的腳步聲由遠(yuǎn)及近。“護(hù)士！快！我老伴胸痛3小時(shí)了！”李嬸扶著佝僂著腰的李叔沖進(jìn)搶救室，李叔面色蒼白，額角全是汗，左手死死壓著胸骨后，呼吸急促?？焖僭u(píng)估：患者男性，65歲，既往高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；當(dāng)天晚餐后自述“胸口發(fā)悶”，以為是吃多了，自行含服硝酸甘油1片（家中常備），但2小時(shí)后疼痛加劇，呈壓榨性，向左肩背部放射，伴惡心、乏力，無暈厥。22:32，連接心電監(jiān)護(hù)：心率112次/分，血壓165/98mmHg（偏高），呼吸24次/分；心電圖提示“V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV”——典型的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。急查心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）4.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）58U/L（正常＜25U/L），確診急性廣泛前壁心肌梗死。病例介紹22:35，啟動(dòng)急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）綠色通道，通知導(dǎo)管室準(zhǔn)備；同時(shí)予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，嗎啡3mg靜脈注射鎮(zhèn)痛，高流量吸氧（4L/min），絕對(duì)臥床。李嬸攥著我的手問：“他是不是要搭橋？會(huì)不會(huì)死？”她的指甲幾乎掐進(jìn)我手背，我能摸到她手腕的脈搏跳得飛快——這是典型的“急性應(yīng)激反應(yīng)”。23:05，患者被推進(jìn)導(dǎo)管室，術(shù)中見前降支近段100%閉塞，植入支架1枚，血流恢復(fù)TIMI3級(jí)。術(shù)后返回CCU，生命體征平穩(wěn)：心率78次/分，血壓130/80mmHg，ST段回落＞50%，疼痛緩解。這個(gè)病例讓我深刻體會(huì)到：急診心梗的救治鏈中，“溝通”是貫穿始終的“隱形紐帶”——從患者入院時(shí)的信息采集，到家屬對(duì)治療方案的理解；從搶救過程中的情緒安撫，到術(shù)后康復(fù)的健康指導(dǎo)，每一步都需要“技術(shù)+溫度”的雙重支撐。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)急性心?；颊?，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，也要關(guān)注患者和家屬的心理狀態(tài)——這是后續(xù)護(hù)理診斷和干預(yù)的基礎(chǔ)。生理評(píng)估（核心）癥狀與體征：李叔主訴“胸骨后壓榨性疼痛3小時(shí)，向左肩放射”，符合AMI典型表現(xiàn)；查體見面色蒼白、皮膚濕冷（交感神經(jīng)興奮），雙肺未聞及濕啰音（暫無心衰），心音低鈍，未聞及雜音。生命體征：入院時(shí)HR112次/分（竇性心動(dòng)過速，疼痛刺激），BP165/98mmHg（高血壓狀態(tài)，可能與疼痛、應(yīng)激有關(guān)），SpO?92%（缺氧）。輔助檢查：心電圖ST段抬高（定位梗死部位），肌鈣蛋白顯著升高（確診依據(jù)），血常規(guī)、凝血功能（指導(dǎo)抗栓治療）無異常。心理與社會(huì)評(píng)估（易被忽視的重點(diǎn)）患者心理：李叔意識(shí)清楚，但因劇烈疼痛和對(duì)疾病的未知，表現(xiàn)出明顯焦慮：“護(hù)士，我是不是快死了？”說話間頻繁皺眉，身體僵硬，拒絕家屬觸碰（保護(hù)性姿勢(shì)）。家屬狀態(tài)：李嬸全程跟隨，反復(fù)詢問“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大？”“費(fèi)用能不能報(bào)銷？”，手指不斷搓揉衣角（焦慮行為），說話時(shí)聲音發(fā)顫（情緒失控前兆）。社會(huì)支持：子女在外地工作，僅李嬸陪同；家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般（李嬸提及“醫(yī)保報(bào)多少？”），可能影響后續(xù)治療配合度。治療相關(guān)評(píng)估用藥史：長(zhǎng)期服用氨氯地平，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓（入院時(shí)BP偏高，可能與血壓控制不佳有關(guān)）；無抗血小板藥物服用史（增加急性期血栓風(fēng)險(xiǎn)）。生活習(xí)慣：李叔愛抽煙（每天1包，30年），喜食咸辣，缺乏運(yùn)動(dòng)（“退休后就在家看電視”）——這些都是AMI的高危因素。評(píng)估過程中，我始終保持“邊做邊說”：“阿姨，我現(xiàn)在要給叔叔測(cè)血壓，您先坐這兒歇會(huì)兒，有問題我隨時(shí)和您說?！薄按笫澹医o您吸上氧氣，這樣胸口會(huì)舒服些，咱們先放松，醫(yī)生馬上來?！薄?jiǎn)短的話語既能緩解他們的緊張，也能同步傳遞“我們?cè)诜e極處理”的信息。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷0102基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.急性疼痛：與心肌缺血缺氧致乳酸堆積，刺激神經(jīng)末梢有關(guān)依據(jù)：患者主訴“胸骨后壓榨性疼痛”，評(píng)分7分（數(shù)字評(píng)分法NRS），伴面色蒼白、心率增快。心輸出量減少：與心肌細(xì)胞壞死，收縮力下降有關(guān)依據(jù)：心肌酶譜顯著升高，心電圖ST段抬高（提示心肌損傷），聽診心音低鈍。焦慮：與劇烈疼痛、疾病預(yù)后不確定、環(huán)境陌生有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死”，家屬頻繁追問治療細(xì)節(jié)，出現(xiàn)搓手、顫抖等行為。依據(jù)：患者及家屬對(duì)AMI的誘因、癥狀識(shí)別、用藥規(guī)范了解不足（如李叔誤以為胸痛是“吃多了”，未及時(shí)就醫(yī)）。4.知識(shí)缺乏（特定疾病）：與未系統(tǒng)接受過心血管疾病健康指導(dǎo)有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、心源性休克依據(jù)：廣泛前壁心肌梗死易累及左心室功能，壞死面積大（心電圖多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高），存在并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)。這些診斷不是孤立的，比如“急性疼痛”會(huì)加重“焦慮”，而“焦慮”又會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，進(jìn)一步增加心肌耗氧，形成惡性循環(huán)。因此，護(hù)理干預(yù)必須“多管齊下”。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“72小時(shí)內(nèi)逐步達(dá)標(biāo)”的護(hù)理目標(biāo)，并通過“技術(shù)護(hù)理+人文溝通”雙軌推進(jìn)。目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)緩解疼痛，2小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分措施：立即予嗎啡3mg靜脈注射（注意呼吸抑制，監(jiān)測(cè)SpO?），同時(shí)解釋：“大叔，這針是止疼的，打了之后胸口會(huì)慢慢松快些。”絕對(duì)臥床，協(xié)助取半臥位（減少回心血量，降低心臟負(fù)荷），告知：“您現(xiàn)在千萬別動(dòng)，翻身、喝水都讓我們來，心臟需要‘休息’?！背掷m(xù)高流量吸氧（4-6L/min），解釋：“氧氣能幫心臟‘喘氣’，您覺得鼻子干的話，我給您涂些凡士林?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)心輸出量改善，表現(xiàn)為HR60-100次/分，BP90-140/60-90mmHg，尿量＞0.5ml/kg/h措施：嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征（每15分鐘1次），記錄出入量（尤其注意輸液速度，避免過快誘發(fā)心衰）；遵醫(yī)囑使用β受體阻滯劑（美托洛爾25mg口服），降低心肌耗氧，用藥前解釋：“這藥能讓心臟跳得慢些、輕些，減少它的‘工作量’?！庇^察末梢循環(huán)（皮膚溫度、甲床顏色），若出現(xiàn)四肢濕冷、尿量減少，立即報(bào)告醫(yī)生。目標(biāo)3：4小時(shí)內(nèi)患者及家屬焦慮程度減輕，表現(xiàn)為情緒平穩(wěn)，能配合治療措施：護(hù)理目標(biāo)與措施患者層面：用“共情+簡(jiǎn)單信息”溝通，如：“大叔，我知道您現(xiàn)在疼得難受，我們都在想辦法，您看監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)值，心跳已經(jīng)比剛來的時(shí)候慢了，這是好現(xiàn)象。”家屬層面：安排專人（我）負(fù)責(zé)溝通，每30分鐘告知進(jìn)展：“阿姨，剛才醫(yī)生看了心電圖，ST段已經(jīng)往下走了，說明心臟的‘缺血’在緩解；導(dǎo)管室已經(jīng)準(zhǔn)備好，10分鐘內(nèi)就推過去手術(shù)。”避免使用“可能”“也許”等模糊詞匯，用具體數(shù)據(jù)（如“疼痛評(píng)分從7分降到5分了”）增加可信度。環(huán)境層面：減少搶救室噪音（關(guān)閉無關(guān)儀器報(bào)警），允許家屬在視線范圍內(nèi)（如搶救室門口）等待，避免“隔離感”加重焦慮。目標(biāo)4：出院前患者及家屬能復(fù)述AMI的誘因、癥狀識(shí)別及用藥注意事項(xiàng)措施：護(hù)理目標(biāo)與措施急性期（24小時(shí)內(nèi)）：用“關(guān)鍵詞”教學(xué)，如“胸痛＞15分鐘不緩解，含硝酸甘油不管用，必須打120”；恢復(fù)期（術(shù)后3天）：結(jié)合宣傳圖冊(cè)，講解“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）的危害，演示血壓計(jì)使用方法；出院前：發(fā)放“心梗急救卡”（含癥狀清單、常用藥劑量、復(fù)診時(shí)間），讓家屬參與復(fù)述（“阿姨，您說說看，叔叔要是再胸口疼，第一步該做什么？”）。這些措施的關(guān)鍵，是“把專業(yè)語言翻譯成‘人話’”。比如解釋“心肌缺血”時(shí)，我會(huì)說：“心臟就像一塊田，血管是澆水的管子，現(xiàn)在管子堵了，田沒水喝就‘渴’得疼，我們做的手術(shù)就是把管子通開。”李叔后來和我說：“護(hù)士，你這么一說，我就明白為啥要趕緊手術(shù)了。”06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性心梗后24-72小時(shí)是并發(fā)癥的“高危期”，尤其是廣泛前壁心?；颊摺Ｎ覀儾粌H要“會(huì)救”，更要“會(huì)看”——觀察的細(xì)致程度，直接關(guān)系到并發(fā)癥的早期識(shí)別和預(yù)后。1.心律失常（最常見，尤其是室性早搏）觀察要點(diǎn)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)看QRS波形態(tài)（寬大有切跡提示室速）、R-on-T現(xiàn)象（易誘發(fā)室顫）；詢問患者“有沒有覺得心跳漏了一拍？”“心慌嗎？”；護(hù)理：發(fā)現(xiàn)室早＞5次/分或多源室早，立即報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備利多卡因；若出現(xiàn)室顫，第一時(shí)間除顫（我曾在夜班遇到1例，從發(fā)現(xiàn)到除顫僅用了45秒，患者最終搶救成功）。心力衰竭（左心衰竭多見）觀察要點(diǎn)：聽診雙肺底濕啰音（從無到有是關(guān)鍵），監(jiān)測(cè)呼吸頻率（＞24次/分需警惕），注意患者是否出現(xiàn)“不能平臥”（強(qiáng)迫坐位）、咳粉紅色泡沫痰；護(hù)理：一旦發(fā)生，立即取半坐位，高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑靜推呋塞米，同時(shí)安撫患者：“您別緊張，我們給您用點(diǎn)藥，呼吸馬上能順過來?！毙脑葱孕菘擞^察要點(diǎn)：血壓＜90/60mmHg，尿量＜0.5ml/kg/h（李叔術(shù)后6小時(shí)尿量150ml，我們每小時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)偏少后及時(shí)擴(kuò)容），皮膚濕冷、意識(shí)模糊；護(hù)理：快速建立兩條靜脈通路（一條擴(kuò)容，一條升壓），保暖（但避免用熱水袋，以防外周血管擴(kuò)張加重休克），密切監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓）。人文細(xì)節(jié)：并發(fā)癥溝通的“尺度”發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥跡象時(shí)，家屬往往會(huì)崩潰。記得李叔術(shù)后第2天出現(xiàn)頻發(fā)室早，李嬸哭著說：“是不是手術(shù)沒做好？”我沒有急著反駁，而是先安撫：“阿姨，您先別慌，心梗后心臟就像受了傷的肌肉，需要時(shí)間恢復(fù)，現(xiàn)在心跳亂是常見的‘應(yīng)激反應(yīng)’，我們已經(jīng)用了藥，監(jiān)護(hù)儀也盯著，有問題馬上處理?！薄瘸姓J(rèn)風(fēng)險(xiǎn)，又傳遞“可控”的信心。07PARTONE健康教育健康教育0102“救得過來是第一步，活得好是第二步。”心?；颊叩慕】到逃仨殹皬募痹\開始，貫穿終身”。結(jié)合李叔的情況，我們分三階段開展：患者：強(qiáng)調(diào)“絕對(duì)臥床”的重要性（“您現(xiàn)在每動(dòng)一下，心臟都要多費(fèi)一份力”），指導(dǎo)床上排便（“我們給您墊便盆，別不好意思”）；家屬：告知“探視限制”（“現(xiàn)在只留一位家屬，人多了大叔容易緊張”），示范“拍背排痰”（預(yù)防臥床肺感染）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.急性期（入院-術(shù)后24小時(shí)）：重點(diǎn)是“配合”健康教育2.恢復(fù)期（術(shù)后2-7天）：重點(diǎn)是“習(xí)慣”飲食：從流質(zhì)（米湯、藕粉）過渡到半流質(zhì)（粥、軟面條），低鹽（每日＜5g）、低脂（避免肥肉、油炸食品），多吃香蕉（補(bǔ)鉀，防低血鉀誘發(fā)心律失常）；活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)可床上翻身，48小時(shí)可坐起，72小時(shí)可床邊如廁（需家屬攙扶），強(qiáng)調(diào)“以不心慌、不氣短為限”；用藥：逐一介紹藥物（阿司匹林抗血小板、他汀調(diào)脂、美托洛爾控制心率），重點(diǎn)提醒“阿司匹林不能漏服，漏了容易再堵”。健康教育3.出院后（長(zhǎng)期）：重點(diǎn)是“預(yù)警”癥狀識(shí)別：教會(huì)李叔和李嬸“新疼痛”的判斷：“如果胸口又像這次一樣疼，或者疼的時(shí)間超過15分鐘，含硝酸甘油2片（間隔5分鐘）還不緩解，必須立刻打120，別等！”生活方式：戒煙（李叔說“戒了3次都沒成功”，我給他找了“戒煙門診”的聯(lián)系方式），限酒（每日酒精＜25g），規(guī)律運(yùn)動(dòng)（術(shù)后3個(gè)月開始，以快走為主，每周5次，每次30分鐘）；隨訪計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查心電圖、心臟彩超、血脂，提醒“即使沒癥狀也要來，有些問題早期沒感覺”。健康教育健康教育的關(guān)鍵是“重復(fù)+反饋”。我會(huì)讓李嬸復(fù)述服藥時(shí)間（“阿姨，您說下叔叔每天幾點(diǎn)吃阿司匹林？”），讓李叔演示測(cè)血壓（“大叔，您試試，袖帶要綁在上臂，和心臟平齊”）。出院那天，李嬸塞給我一盒潤(rùn)喉糖，說：“護(hù)士，你說的話我們都記在本子上了，回家每天看一遍。”——這是對(duì)我們工作最大的肯定。08PARTONE總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我翻出了李叔出院3個(gè)月后發(fā)來的照片：他和李嬸在小區(qū)里散步，氣色紅潤(rùn)，身后是秋日的銀杏。他說：“現(xiàn)在每天走40分鐘，血壓120/80，復(fù)查彩超說心臟功能恢復(fù)得不錯(cuò)?！奔痹\心梗的救治，從來不是“醫(yī)生護(hù)士單槍匹馬”的戰(zhàn)斗，而是“醫(yī)患共同對(duì)