匯報(bào)人:XXXX2026.01.20內(nèi)科護(hù)理質(zhì)控的年度工作總結(jié)匯報(bào)CONTENTS目錄01

年度工作概述02

主要工作成效03

核心指標(biāo)完成情況04

存在問題與不足CONTENTS目錄05

2026年工作計(jì)劃06

重點(diǎn)任務(wù)分解與進(jìn)度安排07

保障措施年度工作概述01工作背景與總體目標(biāo)

工作背景2025年，醫(yī)療技術(shù)持續(xù)進(jìn)步，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求不斷增長(zhǎng)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量提出了更高要求。同時(shí)，結(jié)合三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2025年版）及國(guó)家衛(wèi)健委護(hù)理質(zhì)量安全管理規(guī)范要求，內(nèi)科護(hù)理質(zhì)控工作面臨新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。

總體工作目標(biāo)以“強(qiáng)基礎(chǔ)、抓重點(diǎn)、促規(guī)范、提質(zhì)量”為核心，圍繞患者安全、護(hù)理規(guī)范、服務(wù)效能三大主線，建立完善的內(nèi)科護(hù)理質(zhì)控體系，提高護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)，優(yōu)化護(hù)理流程，確保患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高。

具體目標(biāo)修訂內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，新增危急值處理時(shí)效性等量化指標(biāo)；強(qiáng)化三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，提升問題整改完成率至98%以上；降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，患者護(hù)理滿意度提升至96%以上。核心工作思路與框架年度工作核心思路以“強(qiáng)基礎(chǔ)、抓重點(diǎn)、促規(guī)范、提質(zhì)量”為核心，圍繞患者安全、護(hù)理規(guī)范、服務(wù)效能三大主線，通過完善質(zhì)控體系、強(qiáng)化過程監(jiān)管、深化培訓(xùn)賦能、推進(jìn)信息化支撐等舉措，全面提升護(hù)理質(zhì)量。質(zhì)控體系框架構(gòu)建構(gòu)建“制度-培訓(xùn)-督導(dǎo)-改進(jìn)”閉環(huán)管理體系，修訂護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2025版），新增“危急值處理時(shí)效性”等12項(xiàng)量化指標(biāo)，組建由護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)質(zhì)控護(hù)士構(gòu)成的三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。重點(diǎn)工作方向聚焦聚焦圍手術(shù)期、危重癥、高風(fēng)險(xiǎn)操作等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實(shí)施分層分類培訓(xùn)，上線“護(hù)理質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)”，推行“一病一策”個(gè)性化護(hù)理方案，持續(xù)改善患者體驗(yàn)。配圖中配圖中配圖中年度工作亮點(diǎn)概覽

質(zhì)控體系優(yōu)化升級(jí)成效顯著修訂《護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2025版）》，新增12項(xiàng)量化指標(biāo)；構(gòu)建三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)，靜脈輸液外滲率由0.8‰降至0.3‰，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率從92%提升至98.5%。

重點(diǎn)環(huán)節(jié)精準(zhǔn)管控保障安全優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理流程，交接缺陷率下降41%；推行危重癥患者"床頭質(zhì)控卡"制度，轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件零發(fā)生；建立15項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)操作資質(zhì)閉環(huán)管理，操作規(guī)范率達(dá)99.2%。

信息化支撐效能大幅提升上線"護(hù)理質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)"，護(hù)士用于質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的時(shí)間減少60%；推廣移動(dòng)護(hù)理終端，給藥錯(cuò)誤率下降58%；開發(fā)不良事件上報(bào)小程序，上報(bào)及時(shí)率從72%提升至95%。

患者體驗(yàn)持續(xù)改善獲好評(píng)推行"一病一策"個(gè)性化護(hù)理方案，制定32項(xiàng)?？谱o(hù)理指引；優(yōu)化護(hù)理排班，午間、夜間薄弱時(shí)段人力增加20%，基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)率從89%提升至95%；患者滿意度達(dá)96.7%，創(chuàng)近三年新高。主要工作成效02質(zhì)控體系優(yōu)化升級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)修訂

結(jié)合三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2025年版）及國(guó)家衛(wèi)健委規(guī)范，修訂《護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2025版）》，將患者安全目標(biāo)、臨床路徑護(hù)理要點(diǎn)納入核心指標(biāo)，新增“危急值處理時(shí)效性”“高警示藥品雙人核對(duì)執(zhí)行率”等12項(xiàng)量化指標(biāo)。三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建

組建由護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)質(zhì)控護(hù)士構(gòu)成的三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，病區(qū)質(zhì)控護(hù)士經(jīng)考核認(rèn)證后上崗。全年開展質(zhì)控小組會(huì)議12次，分析典型問題56項(xiàng)，制定改進(jìn)措施78條。PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)應(yīng)用

通過PDCA循環(huán)對(duì)護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行分析與改進(jìn)，靜脈輸液外滲率由0.8‰降至0.3‰，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率從92%提升至98.5%。重點(diǎn)環(huán)節(jié)精準(zhǔn)管控圍手術(shù)期護(hù)理流程優(yōu)化制定圍手術(shù)期護(hù)理交接單（修訂版），規(guī)范“手術(shù)患者身份核查-皮膚評(píng)估-物品清點(diǎn)-蘇醒期觀察”全流程，交接缺陷率下降41%。危重癥患者動(dòng)態(tài)管理推行“床頭質(zhì)控卡”制度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、管道護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，聯(lián)合ICU開展“危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)”專項(xiàng)培訓(xùn)6次，轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件零發(fā)生。高風(fēng)險(xiǎn)操作資質(zhì)閉環(huán)管理建立“操作資質(zhì)動(dòng)態(tài)管理庫(kù)”，對(duì)中心靜脈置管、氣管插管護(hù)理等15項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)操作實(shí)行“培訓(xùn)-考核-授權(quán)-復(fù)評(píng)”閉環(huán)管理，操作規(guī)范率達(dá)99.2%。培訓(xùn)與考核提質(zhì)增效分層分類培訓(xùn)體系構(gòu)建針對(duì)新入職護(hù)士側(cè)重“基礎(chǔ)護(hù)理+急救技能”，完成20項(xiàng)基礎(chǔ)操作標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，考核通過率100%；N1-N3級(jí)護(hù)士聚焦“?？谱o(hù)理+臨床思維”，開展糖尿病足護(hù)理、PICC維護(hù)等?？婆嘤?xùn)24場(chǎng)，覆蓋1200人次；N4級(jí)以上護(hù)士強(qiáng)化“質(zhì)控管理+科研能力”，組織PDCA案例競(jìng)賽、循證護(hù)理實(shí)踐工作坊8次，培育省級(jí)護(hù)理質(zhì)控骨干3名?？己朔绞较蚓C合能力轉(zhuǎn)變?cè)黾忧榫澳M考核，如患者突發(fā)心跳驟停急救、藥物過敏反應(yīng)處理等場(chǎng)景，全年考核優(yōu)秀率67%，較2024年提升12個(gè)百分點(diǎn)。新護(hù)士“筑基”計(jì)劃實(shí)施實(shí)施“雙導(dǎo)師制”（臨床帶教+職業(yè)發(fā)展導(dǎo)師），通過“2周集中培訓(xùn)+3個(gè)月跟崗實(shí)習(xí)+6個(gè)月考核”模式，強(qiáng)化基礎(chǔ)操作、溝通技巧及職業(yè)素養(yǎng)；全年28名新入職護(hù)士考核合格率100%，其中8人獲“優(yōu)秀新護(hù)士”稱號(hào)。低年資護(hù)士能力提升計(jì)劃針對(duì)工作3-5年護(hù)士，開展“?？戚営?xùn)+案例研討+技能比武”，每季度組織“護(hù)理操作達(dá)人賽”，涵蓋靜脈穿刺、心肺復(fù)蘇、氣管插管配合等10項(xiàng)核心技能；在省護(hù)理技能大賽中，3名低年資護(hù)士獲個(gè)人二等獎(jiǎng)，團(tuán)隊(duì)獲團(tuán)體第三名。信息化支撐效能凸顯

護(hù)理質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)上線對(duì)接電子病歷、LIS、PACS等系統(tǒng)，自動(dòng)抓取護(hù)理記錄完整性、體溫單繪制規(guī)范度、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)效性等18項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)自動(dòng)采集-問題智能預(yù)警-整改跟蹤反饋”閉環(huán)管理，護(hù)士用于質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的時(shí)間減少60%。

移動(dòng)護(hù)理終端（PDA）推廣應(yīng)用通過掃碼核對(duì)患者身份、藥品、標(biāo)本，給藥錯(cuò)誤率下降58%。

護(hù)理不良事件上報(bào)小程序開發(fā)支持文字、圖片、視頻多形式上報(bào)，上報(bào)及時(shí)率從72%提升至95%?；颊唧w驗(yàn)持續(xù)改善

01個(gè)性化護(hù)理方案制定與實(shí)施以“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提升年”為契機(jī)，推行“一病一策”個(gè)性化護(hù)理方案，針對(duì)老年患者、兒童、術(shù)后患者等特殊群體制定32項(xiàng)?？谱o(hù)理指引，壓瘡預(yù)防、跌倒/墜床防范等措施落實(shí)率100%。

02護(hù)理排班模式優(yōu)化根據(jù)患者需求動(dòng)態(tài)調(diào)整人力，午間、夜間等薄弱時(shí)段護(hù)理人力增加20%，基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)率從89%提升至95%。

03護(hù)理服務(wù)亮點(diǎn)評(píng)選與改進(jìn)開展“護(hù)理服務(wù)亮點(diǎn)”評(píng)選活動(dòng)，收集患者建議127條，采納改進(jìn)43項(xiàng)，如產(chǎn)科推出“新生兒撫觸指導(dǎo)視頻庫(kù)”、急診科設(shè)置“老年患者優(yōu)先護(hù)理通道”等，患者投訴率同比下降35%。

04人文關(guān)懷與溝通優(yōu)化開展“護(hù)理語(yǔ)言規(guī)范培訓(xùn)”，制定護(hù)患溝通場(chǎng)景化用語(yǔ)手冊(cè)，涵蓋入院宣教、檢查告知、病情解釋等15類場(chǎng)景；在兒科病房設(shè)置“游戲化宣教區(qū)”，兒童患者配合度從65%提升至82%。核心指標(biāo)完成情況03護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)分析全年不良事件總體概況2025年全年護(hù)理不良事件上報(bào)317例，同比下降28%，其中Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件占比89%，未發(fā)生Ⅰ級(jí)事件，整體安全態(tài)勢(shì)平穩(wěn)可控。重點(diǎn)不良事件類型分析跌倒墜床事件：多發(fā)生于夜間及老年患者，通過增設(shè)防滑設(shè)施、強(qiáng)化夜間巡視等措施，發(fā)生率較2024年下降42%；用藥錯(cuò)誤：主要集中在口服給藥環(huán)節(jié)，引入智能藥柜指紋驗(yàn)證及PDA掃碼核對(duì)后，錯(cuò)誤率從0.08%降至0.02%。不良事件閉環(huán)管理成效通過信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)事件上報(bào)、根因分析、措施落實(shí)及效果評(píng)價(jià)全流程跟蹤，問題整改完成率達(dá)98.6%，其中靜脈輸液外滲率由0.8‰降至0.3‰，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率從92%提升至98.5%?；颊邼M意度與投訴率變化患者滿意度創(chuàng)歷史新高2025年患者護(hù)理滿意度達(dá)96.7%，創(chuàng)近三年新高，較2024年提升顯著，體現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)優(yōu)化?；颊咄对V率顯著下降通過開展“護(hù)理服務(wù)亮點(diǎn)”評(píng)選活動(dòng)，收集并采納患者建議43項(xiàng)，患者投訴率同比下降35%，患者就醫(yī)體驗(yàn)持續(xù)改善。特殊群體服務(wù)體驗(yàn)提升針對(duì)老年、兒童、術(shù)后等特殊群體制定32項(xiàng)?？谱o(hù)理指引，如產(chǎn)科推出“新生兒撫觸指導(dǎo)視頻庫(kù)”，急診科設(shè)置“老年患者優(yōu)先護(hù)理通道”，提升了特定人群的服務(wù)獲得感。質(zhì)控檢查與問題整改成效

多維度質(zhì)控檢查覆蓋情況全年開展護(hù)理質(zhì)控檢查24輪次，覆蓋全院42個(gè)護(hù)理單元，累計(jì)檢查項(xiàng)目2.3萬(wàn)項(xiàng)次，實(shí)現(xiàn)各科室、各環(huán)節(jié)質(zhì)控?zé)o死角。

問題整改完成率顯著提升通過PDCA循環(huán)管理，全年問題整改完成率達(dá)98.6%，較2024年提升5.2個(gè)百分點(diǎn)，整改效果得到有效鞏固。

重點(diǎn)敏感指標(biāo)改善情況靜脈輸液外滲率由0.8‰降至0.3‰，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率從92%提升至98.5%，交接缺陷率下降41%。重點(diǎn)敏感指標(biāo)達(dá)成情況

手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)通過隱蔽觀察與電子監(jiān)測(cè)結(jié)合的方式，統(tǒng)計(jì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率，針對(duì)ICU、手術(shù)室等重點(diǎn)科室開展專項(xiàng)督導(dǎo)與反饋培訓(xùn)，手衛(wèi)生依從性持續(xù)提升。

急救響應(yīng)時(shí)效達(dá)標(biāo)率統(tǒng)計(jì)心肺復(fù)蘇、過敏性休克等緊急事件的響應(yīng)時(shí)間，優(yōu)化急救車藥品定位與團(tuán)隊(duì)協(xié)作演練機(jī)制，急救響應(yīng)時(shí)效達(dá)標(biāo)率顯著提高。

導(dǎo)管相關(guān)感染控制對(duì)比中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等器械使用中的感染率，落實(shí)無(wú)菌操作規(guī)范及每日評(píng)估拔管指征的質(zhì)控要求，導(dǎo)管相關(guān)感染率控制在較低水平。不良事件閉環(huán)管理成效

全流程跟蹤機(jī)制建立通過信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)護(hù)理不良事件上報(bào)、根因分析、措施落實(shí)及效果評(píng)價(jià)全流程跟蹤，確保整改措施有效落地。

問題整改完成率顯著提升通過PDCA循環(huán)管理，全年問題整改完成率達(dá)98.6%，較2024年提升5.2個(gè)百分點(diǎn)，整改效果得到有效鞏固。

重點(diǎn)不良事件發(fā)生率下降靜脈輸液外滲率由0.8‰降至0.3‰，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率從92%提升至98.5%，體現(xiàn)閉環(huán)管理實(shí)效。存在問題與不足04區(qū)域間質(zhì)控水平不均衡基層科室核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)差距部分基層科室（如社區(qū)護(hù)理單元）核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)率低于院平均水平10%-15%，成為質(zhì)控工作的薄弱環(huán)節(jié)。質(zhì)控護(hù)士能力差異顯著基層科室質(zhì)控護(hù)士存在能力不足問題，對(duì)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)理解和執(zhí)行不到位，影響質(zhì)控工作效果。培訓(xùn)覆蓋與資源分配不均基層科室在質(zhì)控培訓(xùn)覆蓋、優(yōu)質(zhì)資源獲取等方面相對(duì)不足，導(dǎo)致其質(zhì)控水平提升緩慢。年輕護(hù)士應(yīng)急處理