醫(yī)院病歷電子化管理系統(tǒng)使用指南一、系統(tǒng)概述醫(yī)院病歷電子化管理系統(tǒng)通過(guò)數(shù)字化手段整合患者診療全周期信息，實(shí)現(xiàn)病歷的規(guī)范化采集、存儲(chǔ)、檢索與質(zhì)控，支撐臨床決策、醫(yī)療管理與科研分析，有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與工作效率。系統(tǒng)覆蓋患者基本信息、診療記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑等核心模塊，支持多角色協(xié)同操作與全流程追溯。二、登錄與權(quán)限管理（一）賬號(hào)登錄1.賬號(hào)分配：系統(tǒng)賬號(hào)由醫(yī)院信息科/管理員統(tǒng)一分配，醫(yī)生賬號(hào)關(guān)聯(lián)個(gè)人工號(hào)，護(hù)士賬號(hào)關(guān)聯(lián)所屬科室，管理員賬號(hào)具備系統(tǒng)全局管理權(quán)限。2.登錄操作：打開(kāi)系統(tǒng)登錄頁(yè)，輸入賬號(hào)、密碼（首次登錄需修改初始密碼，復(fù)雜度要求：8位以上含大小寫(xiě)字母、數(shù)字），點(diǎn)擊“登錄”。若賬號(hào)鎖定（連續(xù)5次密碼錯(cuò)誤），需聯(lián)系管理員解鎖。（二）權(quán)限說(shuō)明臨床醫(yī)師：可錄入、編輯本科室患者病歷，發(fā)起會(huì)診、申請(qǐng)檢查檢驗(yàn)，查看患者全周期診療記錄。護(hù)理人員：負(fù)責(zé)護(hù)理記錄、生命體征錄入，維護(hù)患者基礎(chǔ)信息（如過(guò)敏史、家族史），無(wú)病歷核心內(nèi)容編輯權(quán)限。管理員：統(tǒng)籌系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置（如模板維護(hù)、質(zhì)控規(guī)則）、用戶權(quán)限分配、數(shù)據(jù)備份與日志審計(jì)。三、病歷錄入與編輯（一）新建病歷1.關(guān)聯(lián)掛號(hào)/住院信息：通過(guò)患者掛號(hào)單號(hào)、住院號(hào)或身份證號(hào)（脫敏后）自動(dòng)關(guān)聯(lián)HIS系統(tǒng)信息，生成病歷基礎(chǔ)框架。2.手動(dòng)創(chuàng)建：若為新入院患者，點(diǎn)擊“新建病歷”，錄入患者姓名、性別、年齡等基礎(chǔ)信息（需與身份證/醫(yī)?？ㄐ畔⒁恢拢?。（二）信息填寫(xiě)規(guī)范1.患者基本信息：與HIS系統(tǒng)實(shí)時(shí)同步，需核對(duì)姓名、出生日期、過(guò)敏史等關(guān)鍵項(xiàng)，確保“一人一碼（病歷號(hào)）”唯一。2.診療記錄：主訴：限20字內(nèi)，明確主要癥狀+持續(xù)時(shí)間（如“發(fā)熱伴咳嗽3天”）?，F(xiàn)病史：按“時(shí)間線+癥狀演變+診療經(jīng)過(guò)”邏輯記錄，避免主觀推斷（如“患者自訴胸痛，無(wú)放射痛，未服藥”）。檢查檢驗(yàn)報(bào)告：可通過(guò)LIS/PACS接口自動(dòng)抓?。ㄐ璐_保設(shè)備聯(lián)網(wǎng)），手動(dòng)上傳時(shí)需標(biāo)注報(bào)告日期、檢查部位。醫(yī)囑：關(guān)聯(lián)醫(yī)院藥品/項(xiàng)目庫(kù)，選擇規(guī)范編碼（如西藥選“國(guó)家醫(yī)保編碼”），劑量、頻次需符合臨床規(guī)范。3.結(jié)構(gòu)化模板：系統(tǒng)內(nèi)置SOAP（主觀資料、客觀檢查、評(píng)估、計(jì)劃）、中醫(yī)病歷等模板，可直接調(diào)用，減少重復(fù)錄入。（三）保存與提交自動(dòng)暫存：系統(tǒng)每5分鐘自動(dòng)保存“草稿”，避免意外退出數(shù)據(jù)丟失。手動(dòng)提交：完成錄入后點(diǎn)擊“提交審核”，提交后病歷進(jìn)入“待審核”狀態(tài)，不可直接修改（需申請(qǐng)“回退”權(quán)限，由上級(jí)醫(yī)師或管理員操作）。四、病歷查詢與檢索（一）單病例檢索通過(guò)“患者姓名/病歷號(hào)/住院號(hào)”“就診日期”“疾病診斷”等條件組合檢索，支持模糊查詢（如輸入“張*”匹配所有姓張患者）。（二）批量管理與統(tǒng)計(jì)1.批量導(dǎo)出：選擇“科室+時(shí)間范圍”，導(dǎo)出病歷為PDF/XML格式（需提交“數(shù)據(jù)導(dǎo)出申請(qǐng)”，經(jīng)科主任審批）。2.統(tǒng)計(jì)分析：系統(tǒng)自動(dòng)生成“病歷完成率”“病種分布”“平均住院日”等報(bào)表，支持按科室、醫(yī)師維度篩選，輔助管理決策。五、質(zhì)控與審核流程（一）質(zhì)控規(guī)則系統(tǒng)內(nèi)置必填項(xiàng)檢查（如現(xiàn)病史、診斷缺失預(yù)警）、邏輯校驗(yàn)（如醫(yī)囑劑量超說(shuō)明書(shū)、檢查項(xiàng)目與診斷不匹配提示），提交前自動(dòng)標(biāo)紅待修正項(xiàng)，需逐項(xiàng)核對(duì)后重新提交。（二）審核流程1.初審（主治醫(yī)生）：核查診療邏輯、記錄完整性，通過(guò)后提交“科主任復(fù)審”。2.復(fù)審（科主任）：審核醫(yī)療文書(shū)規(guī)范性（如術(shù)語(yǔ)使用、格式排版），可“通過(guò)”或“打回修改”（需注明整改意見(jiàn)）。3.終審（醫(yī)務(wù)科）：確認(rèn)病歷符合《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，終審?fù)ㄟ^(guò)后病歷“歸檔”，不可再修改。六、安全與維護(hù)（一）數(shù)據(jù)備份自動(dòng)備份：系統(tǒng)每日凌晨2:00自動(dòng)備份數(shù)據(jù)至異地服務(wù)器，保留近30天備份文件。手動(dòng)備份：管理員可通過(guò)“系統(tǒng)設(shè)置-數(shù)據(jù)備份”導(dǎo)出病歷庫(kù)，建議每月手動(dòng)備份關(guān)鍵數(shù)據(jù)。（二）權(quán)限安全密碼管理：用戶需每90天修改密碼，禁止共享賬號(hào)。管理員定期審計(jì)操作日志（記錄所有增刪改查行為），追溯異常操作。數(shù)據(jù)加密：患者敏感信息（如身份證號(hào)、聯(lián)系方式）存儲(chǔ)時(shí)自動(dòng)脫敏，僅授權(quán)人員可查看完整信息。（三）系統(tǒng)更新自動(dòng)推送：系統(tǒng)升級(jí)包通過(guò)后臺(tái)推送，升級(jí)前自動(dòng)備份數(shù)據(jù)，用戶需確認(rèn)瀏覽器兼容性（推薦Chrome80+、Edge90+）。手動(dòng)更新：若自動(dòng)更新失敗，聯(lián)系信息科獲取升級(jí)包，按指引覆蓋安裝（需關(guān)閉系統(tǒng)客戶端）。七、常見(jiàn)問(wèn)題處理1.登錄失敗：檢查賬號(hào)/密碼是否正確（區(qū)分大小寫(xiě)），若鎖定聯(lián)系管理員重置。確認(rèn)網(wǎng)絡(luò)連通性（ping服務(wù)器地址，超時(shí)則聯(lián)系信息科排查）。2.錄入卡頓：清理瀏覽器緩存（快捷鍵：Ctrl+Shift+Delete），關(guān)閉多余標(biāo)簽頁(yè)。檢查服務(wù)器負(fù)載（高峰時(shí)段可稍后操作）。3.數(shù)據(jù)異常：若病歷內(nèi)容丟失、格式錯(cuò)亂，保留操作截圖，