醫(yī)院醫(yī)囑操作流程與管理規(guī)范手冊引言為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)囑的開具、審核、執(zhí)行及管理流程，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，結(jié)合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《處方管理辦法》等相關(guān)法規(guī)，制定本手冊。本手冊適用于各級各類醫(yī)師、藥師、護(hù)士及醫(yī)療管理人員，明確醫(yī)囑全流程操作規(guī)范與質(zhì)量管控要求。第一章醫(yī)囑的類型與權(quán)限管理一、醫(yī)囑類型劃分醫(yī)院醫(yī)囑根據(jù)時效、性質(zhì)及執(zhí)行要求，主要分為以下類別：長期醫(yī)囑：有效時間超過24小時，需持續(xù)執(zhí)行至醫(yī)師下達(dá)停止醫(yī)囑為止，如每日口服降壓藥物、長期吸氧等。臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，多為一次性執(zhí)行或限定時間內(nèi)執(zhí)行，如急診抽血化驗、臨時使用的急救藥物等。備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：分為長期備用（qod及以上頻次）與臨時備用（12小時內(nèi)有效），需在患者出現(xiàn)特定癥狀時執(zhí)行（如疼痛時使用的止痛藥物），執(zhí)行后需記錄實際用藥時間與劑量。即刻醫(yī)囑（st醫(yī)囑）：需立即執(zhí)行的緊急醫(yī)囑，常見于搶救、危急值處理等場景，護(hù)士應(yīng)在接到醫(yī)囑后5分鐘內(nèi)啟動執(zhí)行。二、醫(yī)師開具權(quán)限管理醫(yī)囑開具權(quán)限與醫(yī)師職稱、專業(yè)資質(zhì)及培訓(xùn)考核結(jié)果掛鉤：住院醫(yī)師：可開具普通長期、臨時醫(yī)囑；特殊藥品（如一類精神藥品、高警示藥品）及高風(fēng)險操作醫(yī)囑（如深靜脈置管、輸血）需經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后方可生效。主治醫(yī)師及以上：可獨立開具各類醫(yī)囑（包括特殊藥品、高風(fēng)險操作醫(yī)囑）；涉及新技術(shù)、新項目的醫(yī)囑需經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組評估備案。進(jìn)修/實習(xí)醫(yī)師：開具的醫(yī)囑需經(jīng)帶教醫(yī)師雙簽字確認(rèn)，帶教醫(yī)師對醫(yī)囑合理性承擔(dān)主要責(zé)任。第二章醫(yī)囑開具流程一、醫(yī)囑開具規(guī)范醫(yī)師開具醫(yī)囑時應(yīng)遵循“準(zhǔn)確、完整、及時”原則：信息完整性：需包含患者姓名、床號、住院號、醫(yī)囑內(nèi)容（藥品名稱、劑量、用法、頻次；操作項目名稱、部位、執(zhí)行要求）、開具時間、醫(yī)師簽名。電子醫(yī)囑需確保系統(tǒng)內(nèi)患者信息與實際一致；手工醫(yī)囑需使用藍(lán)黑墨水筆書寫，字跡清晰可辨。術(shù)語規(guī)范性：藥品名稱使用通用名，用法用量遵循藥品說明書及臨床診療指南；操作項目使用衛(wèi)生部規(guī)范術(shù)語（如“靜脈滴注”而非“掛水”），避免縮寫歧義（如“qd”需注明“每日一次”，特殊科室可使用科室內(nèi)部公認(rèn)縮寫但需在科室手冊中備案）。二、醫(yī)囑錄入與核對1.電子醫(yī)囑錄入：醫(yī)師登錄醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），選擇患者后進(jìn)入醫(yī)囑開具界面，逐項錄入醫(yī)囑內(nèi)容；系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)藥品說明書、配伍禁忌庫，醫(yī)師需確認(rèn)系統(tǒng)提示的用藥警示（如過敏史沖突、劑量超限）并備注處理意見。2.手工醫(yī)囑開具：僅在系統(tǒng)故障或緊急搶救時使用，開具后需在2小時內(nèi)補(bǔ)錄電子系統(tǒng)，補(bǔ)錄時需標(biāo)注“手工補(bǔ)錄”并說明原因。3.自我核對：醫(yī)師開具醫(yī)囑后，需再次核對患者診斷、醫(yī)囑目的、執(zhí)行方式的匹配性，重點核查高風(fēng)險醫(yī)囑（如化療藥物、血液制品）的劑量、用法。4.上級復(fù)核：住院醫(yī)師開具的特殊醫(yī)囑，需提交上級醫(yī)師復(fù)核，復(fù)核通過后醫(yī)囑方可進(jìn)入執(zhí)行環(huán)節(jié)。第三章醫(yī)囑審核流程一、藥師審核藥師通過HIS系統(tǒng)實時接收醫(yī)囑，重點審核以下內(nèi)容：用藥合理性：結(jié)合患者診斷、肝腎功能、過敏史，評估藥品適應(yīng)癥、劑量、療程是否合理（如兒童患者避免使用氨基糖苷類抗生素，肝衰竭患者調(diào)整經(jīng)肝代謝藥物劑量）。配伍禁忌：審核醫(yī)囑中藥品聯(lián)合使用的相互作用（如左氧氟沙星與氨茶堿聯(lián)用需監(jiān)測血藥濃度，頭孢類藥物與乙醇類制劑間隔時間需≥72小時）。特殊藥品管理：一類精神藥品、麻醉藥品醫(yī)囑需核對患者診斷（如癌痛患者開具嗎啡需有明確癌痛診斷）、處方量（如哌替啶注射液僅限單次使用，不得開具長期醫(yī)囑）。藥師發(fā)現(xiàn)問題后，通過系統(tǒng)留言或電話反饋醫(yī)師，醫(yī)師需在30分鐘內(nèi)回復(fù)處理意見（修改醫(yī)囑或說明理由），藥師記錄溝通內(nèi)容并跟蹤至問題解決。二、護(hù)士審核護(hù)士接收醫(yī)囑后，從執(zhí)行可行性角度審核：執(zhí)行時間與頻次：核對醫(yī)囑頻次（如“q8h”是否與護(hù)理人力、患者治療計劃匹配），即刻醫(yī)囑需優(yōu)先處理，長期醫(yī)囑需確認(rèn)首次執(zhí)行時間。劑量與用法：核查藥品劑量是否與給藥途徑匹配（如靜脈注射藥物不得標(biāo)注“口服”），操作醫(yī)囑需明確執(zhí)行部位（如“左上肢靜脈穿刺”而非“上肢”）?；颊郀顟B(tài)匹配：如患者已出院或轉(zhuǎn)科，需暫停醫(yī)囑并反饋醫(yī)師；患者過敏史與醫(yī)囑藥品沖突時，立即聯(lián)系醫(yī)師確認(rèn)。護(hù)士審核發(fā)現(xiàn)疑問時，應(yīng)立即與開具醫(yī)師溝通，不得盲目執(zhí)行存疑醫(yī)囑。第四章醫(yī)囑執(zhí)行流程一、執(zhí)行前核對護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑前，需執(zhí)行“三查七對”：三查：操作前查（醫(yī)囑、患者信息、藥品/物品）、操作中查（執(zhí)行過程核對）、操作后查（執(zhí)行結(jié)果與醫(yī)囑一致性）。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。特殊醫(yī)囑（如輸血、化療）需雙人核對，核對無誤后在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名確認(rèn)。二、執(zhí)行與記錄1.藥品醫(yī)囑執(zhí)行：口服藥按規(guī)定時間發(fā)放，靜脈用藥需在配置室核對后領(lǐng)取，注射類藥物需雙人核對注射器標(biāo)簽與醫(yī)囑；執(zhí)行后在HIS系統(tǒng)標(biāo)記“已執(zhí)行”，并記錄實際用藥時間、患者反應(yīng)（如有無惡心、皮疹）。2.操作醫(yī)囑執(zhí)行：如導(dǎo)尿、換藥等操作，需攜帶操作包至患者床旁，核對后執(zhí)行；操作完成后記錄操作時間、患者耐受情況、操作效果（如導(dǎo)尿引出尿液量、顏色）。3.即刻醫(yī)囑執(zhí)行：接到醫(yī)囑后立即啟動，執(zhí)行時間不得超過5分鐘；執(zhí)行后需在病程記錄中說明執(zhí)行過程與患者反應(yīng)。三、特殊情況處理醫(yī)囑暫停/停止：患者手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院時，護(hù)士需暫停未執(zhí)行醫(yī)囑并通知醫(yī)師；醫(yī)師下達(dá)停止醫(yī)囑后，護(hù)士核對并標(biāo)記“已停止”。醫(yī)囑遺漏/錯誤：發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑遺漏（如長期醫(yī)囑未續(xù)開）或執(zhí)行錯誤（如用藥劑量錯誤），需立即停止操作，報告護(hù)士長與醫(yī)師，啟動不良事件上報流程，記錄事件經(jīng)過與處理措施。第五章特殊醫(yī)囑管理一、出院與轉(zhuǎn)科醫(yī)囑出院醫(yī)囑：醫(yī)師需在患者出院前24小時下達(dá)，內(nèi)容包括出院帶藥（藥品名稱、劑量、用法、療程）、出院注意事項、復(fù)診時間；護(hù)士核對帶藥與醫(yī)囑一致性，藥師審核帶藥處方合理性，患者離院前需確認(rèn)所有在院醫(yī)囑已停止。轉(zhuǎn)科醫(yī)囑：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑（包括轉(zhuǎn)出時間、接收科室），護(hù)士完成患者轉(zhuǎn)運前的治療、護(hù)理記錄；接收科室醫(yī)師在患者到達(dá)后1小時內(nèi)確認(rèn)并開立新醫(yī)囑。二、撤銷與修改醫(yī)囑撤銷醫(yī)囑：僅可撤銷未執(zhí)行的醫(yī)囑，需醫(yī)師在系統(tǒng)中注明撤銷原因（如“診斷變更”“患者拒絕”）并簽名確認(rèn)；已執(zhí)行的醫(yī)囑不得撤銷，需通過“補(bǔ)充醫(yī)囑”說明調(diào)整原因（如“停用xx藥物，改為xx藥物，因患者出現(xiàn)皮疹”）。修改醫(yī)囑：電子醫(yī)囑修改需保留修改痕跡（系統(tǒng)自動記錄修改時間、修改人、原內(nèi)容與新內(nèi)容）；手工醫(yī)囑修改需用紅筆標(biāo)注“作廢”并簽名，重新開具新醫(yī)囑。三、死亡醫(yī)囑管理患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師需下達(dá)死亡醫(yī)囑（內(nèi)容包括死亡時間、死亡診斷）；護(hù)士停止所有治療醫(yī)囑，整理病歷并標(biāo)注“死亡”狀態(tài)。死亡醫(yī)囑需經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師審核簽字，作為病歷歸檔的重要依據(jù)。第六章質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)囑質(zhì)量檢查科室自查：各科室每周開展醫(yī)囑質(zhì)量自查，重點檢查高風(fēng)險醫(yī)囑（如化療、輸血）、手工醫(yī)囑補(bǔ)錄及時性、特殊藥品醫(yī)囑規(guī)范性，填寫《醫(yī)囑質(zhì)量檢查表》并留存。職能部門督查：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月隨機(jī)抽取各科室醫(yī)囑，檢查開具、審核、執(zhí)行的全流程合規(guī)性，對問題醫(yī)囑進(jìn)行歸類分析（如用藥錯誤、信息不全、執(zhí)行延遲）。二、常見問題分析與改進(jìn)問題歸類：將醫(yī)囑缺陷分為“開具錯誤”（如劑量錯誤、術(shù)語不規(guī)范）、“審核疏漏”（如配伍禁忌未識別）、“執(zhí)行偏差”（如執(zhí)行時間錯誤、未記錄反應(yīng)）三類，每月發(fā)布《醫(yī)囑質(zhì)量分析報告》。改進(jìn)措施：針對高頻問題（如“抗生素使用無指征”），組織臨床藥師開展專題培訓(xùn)；針對“手工醫(yī)囑補(bǔ)錄延遲”，優(yōu)化HIS系統(tǒng)提醒功能，設(shè)置補(bǔ)錄超時預(yù)警。三、培訓(xùn)與考核新員工培訓(xùn)：入職醫(yī)師、護(hù)士需接受醫(yī)囑管理專項培訓(xùn)，考