2025年病史采集例題(帶答案)患者，女，42歲，于2025年3月15日就診。醫(yī)師：您好，今天主要是哪里不舒服？說一下具體情況吧?；颊撸何易罱齻€月老是上腹痛，剛開始偶爾疼，這一周疼得厲害，還吐了好幾次，吃不下東西。醫(yī)師：您說的“上腹痛”具體在哪個位置？是劍突下還是左上腹、右上腹？患者：主要是劍突下，就是胸口正中間往下那個位置，有時候會往左邊肋骨下面串。醫(yī)師：疼痛是什么性質的？是脹痛、刺痛、燒灼樣還是絞著疼？患者：剛開始是隱隱的脹痛，最近一周變成燒灼樣疼，像有團火在燒，晚上躺床上更明顯，有時候疼得睡不著。醫(yī)師：疼痛一般什么時候發(fā)作？和吃飯有關系嗎？比如餐前、餐后，或者空腹時？患者：剛開始好像和吃飯關系不大，最近這一個月，吃完飯后1小時左右疼得明顯，有時候餓的時候也疼，吃點東西能稍微緩解，但這一周疼得太頻繁，吃點東西反而想吐。醫(yī)師：疼痛的程度能描述嗎？比如0-10分，0是不疼，10是最疼，您覺得現(xiàn)在大概幾分？患者：平時隱痛大概3-4分，這一周加重到6-7分，尤其是嘔吐前疼得最厲害，能到8分。醫(yī)師：疼痛有沒有向其他地方放射？比如背部、肩部？患者：有時候疼得厲害時，后背中間會酸酸的，說不上是放射，就是跟著難受。醫(yī)師：這一周除了腹痛加重，嘔吐的情況怎么樣？每天吐幾次？吐的是什么東西？患者：這一周每天吐2-3次，多的時候4次，早上起來和飯后吐得厲害。吐的先是吃的飯，后來是酸水，昨天吐了兩口褐色的東西，像咖啡渣，不多，就一點點。醫(yī)師：嘔吐前有沒有惡心？吐完腹痛能緩解嗎？患者：嘔吐前特別惡心，胃里翻江倒海的，吐完腹痛能輕一點，但過一會兒又開始疼。醫(yī)師：有沒有反酸、燒心的感覺？平時嘴里有沒有發(fā)苦或者酸水？患者：有！尤其是晚上躺著的時候，經常有酸水從胃里往上涌，燒得喉嚨疼，白天也偶爾有，吃了辣的或者喝冰的更明顯。醫(yī)師：大便情況怎么樣？顏色、形狀、次數(shù)有變化嗎？患者：最近一個月大便比以前黑，不是特別亮的黑，有點發(fā)灰黑，成型，每天1次，以前是黃色的。這一周因為吃的少，大便量少，還是有點黑。醫(yī)師：有沒有頭暈、乏力、心慌的情況？患者：這兩天站起來的時候有點頭暈，眼前發(fā)黑，蹲久了更明顯，平時走路沒力氣，心跳比以前快，可能和吃不下東西有關吧？醫(yī)師：最近三個月體重有變化嗎？患者：瘦了大概6斤，從118斤降到112斤，主要是這一周吃不下，瘦得明顯。醫(yī)師：之前有沒有去醫(yī)院檢查過？做過胃鏡、幽門螺桿菌檢測或者腹部B超嗎？患者：兩個月前在社區(qū)醫(yī)院看過，醫(yī)生說是胃炎，開了奧美拉唑和鋁碳酸鎂，吃了兩周，剛開始管用，疼得輕了，后來又犯了。沒做過胃鏡，社區(qū)醫(yī)院說要預約，我一直沒時間。醫(yī)師：除了這些藥，還吃過其他胃藥嗎？比如中藥、嗎丁琳？患者：上周自己買了嗎丁琳，吃了三天，沒覺得管用，反而吐得更厲害了，就停了。醫(yī)師：以前有沒有類似的腹痛？比如每年秋冬季節(jié)發(fā)作，或者和情緒、壓力有關？患者：十年前懷二胎的時候有過反酸、燒心，沒這么疼，生完孩子就好了。最近三年工作壓力大，經常熬夜，吃飯不規(guī)律，有時候一天只吃兩頓，去年冬天開始偶爾飯后腹脹，沒當回事。醫(yī)師：有沒有高血壓、糖尿病、肝炎、膽結石這些病史？患者：血壓、血糖都正常，去年單位體檢做過腹部B超，說有膽囊壁毛糙，醫(yī)生說可能有點膽囊炎，沒吃藥。醫(yī)師：做過手術嗎？比如胃腸、肝膽的手術？患者：2018年做過剖宮產，其他沒動過刀。醫(yī)師：對什么藥物過敏嗎？比如青霉素、頭孢？患者：沒有過敏史，平時感冒吃阿莫西林沒問題。醫(yī)師：平時飲食有什么習慣？喜歡吃辣、燙、冰的食物嗎？喝酒嗎？患者：我湖南人，愛吃辣，頓頓不離辣椒，冰奶茶、冰西瓜也經常吃，尤其是夏天。不喝酒，但每天喝2-3杯咖啡，工作時提神用。醫(yī)師：抽煙嗎？患者：不抽，家里人也沒有抽煙的。醫(yī)師：月經情況怎么樣？末次月經什么時候？患者：月經規(guī)律，30天一次，末次月經是3月1日，量和以前一樣，沒有異常出血。醫(yī)師：家里人有沒有得胃癌、胃潰瘍或者其他胃腸病的？患者：我爸5年前因胃癌去世，當時發(fā)現(xiàn)的時候已經是晚期了。我媽有胃潰瘍，吃奧美拉唑能控制。醫(yī)師：最近情緒怎么樣？工作、家庭壓力大嗎？患者：去年年底換了部門，現(xiàn)在負責項目考核，壓力特別大，經常失眠，躺床上翻來覆去睡不著，得靠褪黑素才能睡。醫(yī)師：有沒有發(fā)熱、咳嗽、胸痛這些其他癥狀？患者：沒有發(fā)熱，偶爾咳嗽是因為反酸燒喉嚨，咳兩聲就好了，胸痛就是上腹痛，不是胸口中間壓榨樣的疼。答案（規(guī)范病史采集內容）主訴：反復上腹痛3月，加重伴嘔吐1周。現(xiàn)病史：患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)劍突下隱痛，呈脹痛，偶發(fā)，未予重視。近1月疼痛頻率增加，餐后1小時明顯，空腹時亦發(fā)作，進食后稍緩解；近1周疼痛性質轉為燒灼樣，程度加重（6-7分，嘔吐前達8分），夜間平臥時明顯，伴后背酸沉感。1周來出現(xiàn)嘔吐，2-3次/日（最多4次），以餐后及晨起為著，嘔吐物初為胃內容物，后為酸水，1日前嘔吐物中見少量褐色咖啡渣樣物質；嘔吐前伴明顯惡心，吐后腹痛暫緩解。病程中伴反酸、燒心（夜間平臥及進食辛辣/冷飲后加重），近1月大便灰黑色（成型，1次/日），近1周因進食減少量少，仍呈灰黑；近2日出現(xiàn)體位性頭暈、乏力、心悸；3月來體重下降6斤（118斤→112斤），以近1周明顯。2月前社區(qū)醫(yī)院診斷“胃炎”，予奧美拉唑、鋁碳酸鎂口服2周，初期有效，后癥狀反復；1周前自行服用嗎丁琳3天，無緩解。否認發(fā)熱、咳嗽、胸痛，無嘔血、大量黑便。既往史：10年前妊娠期反酸、燒心（產后緩解）；2018年剖宮產史；否認高血壓、糖尿病；2024年體檢提示膽囊壁毛糙（未治療）；否認藥物過敏史。個人史：湖南籍，長期嗜食辛辣、冷飲，每日飲咖啡2-3杯；無煙酒史；從事行政工作，近1年