2025年門診病史采集例題(帶答案)患者，女，32歲，2025年3月15日就診于消化內(nèi)科門診。醫(yī)生：您好，今天主要哪里不舒服？患者：最近三個月總是上腹痛，最近一周更厲害了，還反酸，實在忍不住才來看看。醫(yī)生：您說的“上腹痛”具體在哪個位置？是肚臍以上、胸骨下方那個區(qū)域嗎？患者：對，就在胸口往下，肚臍往上，中間那塊兒，有時候感覺像有團火在燒。醫(yī)生：這三個月疼痛是一直持續(xù)，還是斷斷續(xù)續(xù)？有沒有具體的規(guī)律？比如吃飯前、吃飯后，或者半夜疼？患者：剛開始是偶爾疼，比如加班餓久了或者吃辣的之后，吃點東西或者喝點溫水能緩解。最近一周變成每天疼，尤其是吃完午飯和晚飯后1個多小時，燒得更厲害，有時候半夜也會被疼醒，坐起來喝點水才能慢慢好。醫(yī)生：疼痛的性質除了燒灼樣，有沒有像刀割、絞痛或者脹悶的感覺？會不會往后背、肩膀放射？患者：就是火辣辣的燒，沒有那種劇烈的絞痛，也沒往其他地方放射。醫(yī)生：最近一周除了腹痛和反酸，有沒有燒心（胸骨后燒灼感）、惡心、嘔吐？嘔吐物是什么顏色？有沒有酸水或者食物殘渣？患者：燒心特別明顯，尤其是反酸的時候，喉嚨都跟著燒。沒有吐過，但有時候覺得胸口發(fā)堵，像有東西沒咽下去。醫(yī)生：大便情況怎么樣？顏色是黃色、黑色還是其他？有沒有拉稀或者便秘？患者：大便每天一次，成形，顏色是黃的，沒見過黑便或者血。就是最近因為疼不敢多吃，量比以前少點。醫(yī)生：體重有沒有變化？這三個月瘦了嗎？患者：沒刻意減肥，體重基本沒變，還是52公斤左右。醫(yī)生：之前有沒有因為這個癥狀去過醫(yī)院？做過什么檢查？比如胃鏡、幽門螺桿菌檢測、腹部B超？患者：兩個月前疼得厲害時去過社區(qū)醫(yī)院，醫(yī)生說可能是胃炎，讓查了血常規(guī)和腹部B超，都正常。沒做胃鏡，說要預約，我工作忙就沒去。醫(yī)生：用過什么藥嗎？效果怎么樣？患者：社區(qū)醫(yī)生開了奧美拉唑，我自己也在藥店買過，每次疼的時候吃一片（20mg），吃了半小時左右能緩解。但最近一周吃一片不管用了，得加一片，停藥兩天就又開始疼。醫(yī)生：除了腹痛反酸，有沒有其他不舒服？比如咳嗽、嗓子啞、胸痛（不是肚子疼的那種）？患者：最近偶爾早上起來嗓子干疼，像有痰卡著，咳嗽過幾次，沒當回事。胸痛就是肚子疼連帶的，沒有那種壓榨感或者呼吸困難。醫(yī)生：接下來問點其他情況，您平時飲食規(guī)律嗎？喜歡吃辣、燙、酸的食物嗎？患者：我是做新媒體運營的，經(jīng)常加班，早飯有時候顧不上吃，午飯晚飯點外賣，川菜、火鍋吃得比較多，覺得沒味道吃不下。最近因為疼，不敢吃辣了，但還是點外賣，可能油比較大。醫(yī)生：喝酒嗎？抽煙嗎？患者：不抽煙，朋友聚會偶爾喝杯紅酒，一個月1-2次，量不多。醫(yī)生：平時壓力大嗎？睡眠怎么樣？患者：壓力挺大的，項目deadline多，經(jīng)常熬夜到12點以后，躺床上還刷手機，睡著得1點多，睡不踏實，容易醒。醫(yī)生：以前有過類似的情況嗎？有沒有高血壓、糖尿病、肝炎這些慢性?。孔鲞^手術嗎？患者：十年前有過一次急性胃腸炎，拉了兩天肚子，輸了液就好了。其他病沒有，沒做過手術。醫(yī)生：對什么藥物或者食物過敏嗎？患者：青霉素過敏，小時候輸液起過皮疹，后來再沒用過。食物的話吃芒果會嘴腫，其他沒事。醫(yī)生：月經(jīng)正常嗎？末次月經(jīng)什么時候？患者：月經(jīng)周期28-30天，每次5-6天，量正常，末次月經(jīng)是3月1日，剛結束一周。醫(yī)生：婚育情況？患者：已婚，有一個2歲的孩子，順產(chǎn)，沒流過產(chǎn)。醫(yī)生：家里人有胃病嗎？比如胃潰瘍、胃癌？患者：我媽有胃潰瘍，二十年前查出來的，現(xiàn)在偶爾吃點藥，沒犯過。我爸有高血壓，其他都好。醫(yī)生：總結一下，您的情況是反復上腹痛3個月，以燒灼樣痛為主，餐后1小時及夜間明顯，伴反酸、燒心，近期加重，自服奧美拉唑有效但易復發(fā)；無體重下降、黑便；飲食不規(guī)律，喜辛辣，長期熬夜，壓力大；母親有胃潰瘍病史。患者：醫(yī)生，我這是胃炎嗎？會不會是更嚴重的病？醫(yī)生：目前考慮胃食管反流病或消化性潰瘍可能性大，但需要進一步檢查明確。首先建議做胃鏡，能直接看食管和胃黏膜有沒有炎癥、潰瘍；其次查碳13呼氣試驗，排除幽門螺桿菌感染（這個菌是胃病的常見誘因）；另外，您提到早上嗓子疼、咳嗽，可能是胃酸反流到咽喉引起的食管外癥狀，胃鏡也能幫助判斷?；颊撸何哥R難受嗎？能不能做無痛的？醫(yī)生：普通胃鏡可能有惡心，但能耐受；無痛胃鏡是靜脈麻醉，睡一覺就做完了，需要提前評估心肺功能。您如果怕難受，可以約無痛的，檢查前8小時禁食禁水?；颊撸耗俏椰F(xiàn)在需要吃藥嗎？醫(yī)生：先別自己加量吃奧美拉唑了，等檢查結果出來再調(diào)整。如果這兩天疼得厲害，可以臨時吃一片，但最好規(guī)律服用（每天一次，早餐前半小時）。另外，調(diào)整生活習慣很重要：少吃辛辣、油膩、酸性食物（比如柑橘、醋），晚飯別吃太晚，睡前3小時不進食，床頭抬高15-20cm（用枕頭墊床腳，不是墊高枕頭），少熬夜，壓力大可以試試冥想或運動緩解?；颊撸汉玫模颐魈炀腿ヮA約胃鏡，這段時間按您說的注意飲食和作息。醫(yī)生：有結果隨時聯(lián)系，或者癥狀加重（比如嘔血、黑便、體重明顯下降）要及時來醫(yī)院。（注：經(jīng)胃鏡檢查，患者食管下段可見條狀糜爛（洛杉磯分級B級），胃竇部見一0.8cm×0.6cm潰瘍，周圍黏膜充血；碳13呼氣試驗陽性（DPM=685）。最終診斷：胃食管反流?。ǚ戳餍允彻苎譈級）、胃竇潰瘍（活動期）、幽門螺桿菌感染。