青島大學(xué)教案（理論教學(xué)用）第次課學(xué)時(shí)：2授課對(duì)象章節(jié)門靜脈高壓癥病人的護(hù)理教學(xué)目的和要求1．掌握門靜脈解剖2．熟悉門靜脈高壓癥的病理、生理3．掌握門靜脈高壓癥的表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理講授主要內(nèi)容1．門靜脈解剖2．門靜脈高壓癥的病理、生理3．門靜脈高壓癥的表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)門靜脈高壓癥的病理、生理要求掌握知識(shí)點(diǎn)和分析方法門靜脈高壓癥的表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理教授思路，采用的教學(xué)方法和輔助手段，板書設(shè)計(jì)，重點(diǎn)如何突出，難點(diǎn)如何解決，師生互動(dòng)等1． 門靜脈的解剖（10分鐘講授）2．門靜脈高壓癥的病理、生理（30分鐘講授）3．門靜脈高壓癥的表現(xiàn)、治療原則（60分鐘講授）作業(yè)布置病例討論主要參考資料1．《外科學(xué)》第六版吳在德主編2．《外科護(hù)理學(xué)》第四版曹偉新主編備注青島大學(xué)講稿講授內(nèi)容備注解剖概要門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間：一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇.門、腔靜脈間四個(gè)交通支：1.胃底、食管下段交通支2.直腸下端、肛管交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支病因1、肝硬變90％以上南方地區(qū)，主要是血吸蟲病性肝硬化，其他地區(qū)主要是肝炎后肝硬化。2、肝外門靜脈阻塞如門靜脈主干的先天性畸形、海綿竇樣變、腹腔內(nèi)感染等引起門靜脈內(nèi)血栓形成和粘連等，均少見。病理生理肝硬化時(shí)1.肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使之變窄或閉塞，導(dǎo)致門靜脈血流受阻，壓力也隨之增高；2.肝動(dòng)脈小分支和門靜脈小分支之間的許多平時(shí)不開放的動(dòng)靜脈交通支開放。按阻力增加的部位分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝內(nèi)型又可分為竇前、竇后和竇型。肝前：門V狹窄阻塞肝后：Budd-Chiari綜合征肝內(nèi)竇前阻塞病因主要是血吸蟲病。竇后和竇型病因主要是肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥形成后，發(fā)生下列病理變化1.脾腫大和脾功能亢進(jìn)2.交通支擴(kuò)張3.腹水 腹水原因：①肝功能減退，白蛋白合成障礙，血漿膠體滲透壓下降，使血漿外滲，這是主要原因；②門靜脈受阻，靜水壓升高；③淋巴回流受阻；④抗利尿激素上升；⑤醛固酮分泌增多。臨床表現(xiàn)1.脾腫大、脾功能亢進(jìn)早期即可有脾臟充血、腫大，程度不一，在左肋緣下可捫及。后期可伴有脾功能亢進(jìn)。2.嘔血和黑便食管胃底曲張靜脈突然破裂發(fā)生大出血，是門靜脈高壓癥時(shí)最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，一次出血量可達(dá)lOOO—2000ml。由于肝功能損害引起凝血功能障礙及脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的血小板計(jì)數(shù)減少，因此一旦發(fā)生出血，難以自止。血液在胃腸內(nèi)經(jīng)胃酸及其他消化液的作用，隨糞便排出時(shí)呈柏油樣黑便。大出血、休克、和貧血可致肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧壞死，極易誘發(fā)肝性腦病。3.腹水肝功能嚴(yán)重受損的表現(xiàn)。常伴有腹脹、食欲減退和下肢浮腫。4.其他可伴有肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔等。輔助檢查(一)血常規(guī)檢查脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。(二)肝功能檢查常反映為血漿白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。肝炎后肝硬化血清轉(zhuǎn)氨酶和血膽紅素增高(三)影像學(xué)檢查1．B超檢查可了解肝臟和脾臟的形態(tài)、大小、有無腹水及門靜脈擴(kuò)張。2．食管吞鋇x線檢查可發(fā)現(xiàn)食管和胃底靜脈曲張的征象。在食管為鋇劑充盈時(shí)，曲張的靜脈使食管粘膜呈蟲蝕狀改變；排空時(shí)則表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影。3．腹腔動(dòng)脈(靜脈相)或肝靜脈造影可確定門靜脈受阻部位及側(cè)支回流情況。診斷要點(diǎn)(一)肝硬化病史。(二)癥狀和體征脾腫大、脾功能亢進(jìn)、上消化道出血、腹水。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞減少及血漿白／球蛋白倒置。處理原則以內(nèi)科綜合治療為重點(diǎn)。制止食管、胃底曲張靜脈破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾腫大、脾功能亢進(jìn)。(一)食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療1．非手術(shù)治療(1)緊急處理：絕對(duì)臥床休息；開通靜脈通道、快速輸液、輸血；維持呼吸道通暢，防止嘔血誤吸引起窒息或吸人性肺炎。(2)應(yīng)用血管加壓素：垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸生長(zhǎng)抑素八肽，作用機(jī)制為抑制生長(zhǎng)激素和胃腸肽內(nèi)分泌激素的病理性分泌過多可使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮、門靜脈血流量減少。(3)內(nèi)鏡治療1）硬化劑治療：經(jīng)纖維內(nèi)鏡將硬化劑(魚肝油酸鈉)直接注入曲張靜脈內(nèi)，使之閉塞及其粘膜下組織硬化，達(dá)到止血和預(yù)防再出血目的。主要并發(fā)癥是食管粘膜潰瘍、狹窄或穿孔。2）套扎治療(4)三腔管壓迫止血：（插圖）利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達(dá)到止血目的，以此爭(zhēng)取時(shí)間作緊急手術(shù)準(zhǔn)備。(5)介入放射療法：經(jīng)頸靜脈在肝靜脈與門靜脈的主要分支間置入支架，建立門體分流通道。即經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)，適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和硬化劑治療無效、肝功能失代償、不宜行急癥門體分流手術(shù)的病人2．手術(shù)治療(1)分流術(shù)：通過手術(shù)吻合血管的方法，使門靜脈血液分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)，以降低門靜脈壓力，制止出血。常用分流手術(shù)包括：①門腔靜脈分流術(shù)：②脾腎靜脈分流術(shù)：③脾腔靜脈分流術(shù)：④腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)：（插圖）（2）斷流術(shù)以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效，不僅離斷了食管胃底的靜脈側(cè)支，還保存了門靜脈的入肝血流。適合于門靜脈系統(tǒng)中無可供與體靜脈吻合的通暢靜脈、肝功能較差(childC級(jí))及不適合作分流術(shù)的病人。（插圖）(二)腹水的外科治療對(duì)肝硬化引起的頑固性腹水，有效的治療方法是肝移植。其他療法包括TIPS和腹腔－靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。該手術(shù)是將內(nèi)有單向活瓣的硅膠管一端置人腹腔，另一端經(jīng)胸壁皮下隧道插入頸內(nèi)靜脈并達(dá)上腔靜脈。利用胸腹腔間的壓