第四章麻醉病人的護(hù)理本章提綱麻醉前的準(zhǔn)備全身麻醉椎管內(nèi)麻醉局部麻醉麻醉期間和麻醉恢復(fù)的檢測(cè)和管理麻醉（anesthesia）指用藥物或其他的方法使病人完全或部分失去感覺，達(dá)到手術(shù)時(shí)無痛的目的?！奥椤?、“醉”歷史古代的麻醉止痛19世紀(jì)的麻醉發(fā)展現(xiàn)代麻醉醫(yī)學(xué)的發(fā)展放血酒精麻醉華佗麻沸散罌粟大麻WilliamT.G.Morton(1819——1868)1846年在美國(guó)麻省總醫(yī)院演示乙醚麻醉，宣告無痛手術(shù)時(shí)代來臨

麻醉學(xué)的工作范疇臨床麻醉學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療學(xué)急救與復(fù)蘇學(xué)疼痛治療學(xué)麻醉治療學(xué)現(xiàn)代麻醉的四要素麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松反射抑制麻醉方法及分類：

1全身麻醉吸入全麻

靜脈全麻表面麻醉

2局部麻醉局部浸潤(rùn)麻醉鎖骨上徑路區(qū)域阻滯臂叢阻滯肌間溝徑路神經(jīng)阻滯腋徑路頸叢阻滯

3椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯4復(fù)合麻醉5基礎(chǔ)麻醉

麻醉前準(zhǔn)備病情評(píng)估麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)麻醉前用藥麻醉前準(zhǔn)備ASA病情分級(jí)和圍手術(shù)期死亡率分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)死亡率（%）Ⅰ體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好各器官功能正常0.06~0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全0.27~0.40Ⅲ并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)1.82~4.30Ⅳ并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅7.80~4.30Ⅴ無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)瀕死病人9.40~50.7麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)糾正和改善病理生理狀態(tài)心理方面的準(zhǔn)備胃腸道的準(zhǔn)備麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備糾正和改善病理生理狀態(tài)改善營(yíng)養(yǎng)不良：血紅蛋白≥80g／L，白蛋白≥30g／L，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)改善心功能控制血壓收縮壓低于180mmHg，舒張壓低于100mmHg避免應(yīng)用中樞性降壓藥和酶抑制藥戒煙2周控制感染糖尿病患者血糖不高于8.3mmol

／L尿糖低于（＋＋）尿酮體陰性心理方面的準(zhǔn)備關(guān)心鼓勵(lì)耐心解答藥物配合治療心理專家麻醉深度的臨床判斷

刺激強(qiáng)度與麻醉深度意識(shí)與疼痛刺激麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胃腸道的準(zhǔn)備排空胃成人術(shù)前禁食8~12小時(shí)，禁飲4小時(shí)小兒禁食（奶）4~8小時(shí)，禁水2~3小時(shí)麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備麻醉監(jiān)測(cè)麻醉前用藥作用：減輕緊張焦慮提高痛閾抑制呼吸道分泌物消除不良反應(yīng)全麻病人以鎮(zhèn)靜和抗膽堿藥物為主，術(shù)前30~60分鐘肌肉注射。氣管內(nèi)插管術(shù)

Tracheaencheiresis是將特制的氣管導(dǎo)管，經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)。全麻手術(shù)時(shí)病人需要通過氣管內(nèi)插管吸入麻醉氣體和氧氣，進(jìn)行呼吸管理；心肺腦復(fù)蘇和其他危重病人搶救時(shí)也需要?dú)夤軆?nèi)插管進(jìn)行呼吸管理。氣管內(nèi)插管術(shù)物品準(zhǔn)備喉鏡氣管內(nèi)插管術(shù)物品準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔明視插管術(shù)的操作方法解釋說明體位標(biāo)準(zhǔn)頭位病人仰臥，頭向后仰，使口、咽、氣管置于一條軸線上。修正頭位在病人肩背部或頸部墊一小枕，使頭盡量后仰，使喉頭暴露。經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟：病人頭后仰雙手向前、向上托起下頜右手輔助打開口腔左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，然后徐徐向前推進(jìn)顯露懸雍垂，以右手提起下頜，并將喉鏡繼續(xù)向前推進(jìn)，直至看見會(huì)厭為止。操作者站在病人頭側(cè)，使病人張口。操作者左手持喉鏡順舌面插入。經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟：左手稍用力將喉鏡略向前推進(jìn)，使窺視片前端進(jìn)入舌根與會(huì)厭角內(nèi)，然后將喉鏡向上、向前提起，即可顯露聲門。右手執(zhí)氣管導(dǎo)管后端，使其前端自口右角進(jìn)入口腔，對(duì)著聲門，以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門插入氣管。經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟：安置牙墊，退出喉鏡，氣囊充氣連接回路，手控氣囊、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)壓入氧氣，觀察胸部有無起伏運(yùn)動(dòng)，并用聽診器聽呼吸音，以確定導(dǎo)管位置是否正確（過深？）。導(dǎo)管外端和牙墊一并固定。氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。注意事項(xiàng)1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管時(shí)增加病人缺氧時(shí)間。2、插管前檢查用物是否齊全。3、選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管。4、插管時(shí)動(dòng)作迅速，輕柔，以免損傷組織。5、插入長(zhǎng)度：鼻尖至耳垂+4-5cm（小兒2-3cm）。6、插入后檢查兩肺呼吸音是否對(duì)稱。7、吸痰時(shí)，每次不應(yīng)超過15秒。8、吸入氣體應(yīng)濕化，以防分泌物粘稠。9、插管時(shí)間不宜過長(zhǎng)，超過72小時(shí)病情無改善應(yīng)氣管切開。10、氣囊內(nèi)的氣體量一般為3-5ml。氣管內(nèi)插管術(shù)禁忌癥主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者喉頭水腫、炎癥、喉頭粘膜下血腫頸椎骨折、脫位者。咽喉部燒灼傷、腫瘤或異物者氣管插管（經(jīng)口）全麻患者的護(hù)理麻醉后恢復(fù)室（recoveryroom）又稱麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（post-anesthesiacareunit,PACU），是對(duì)手術(shù)麻醉后病人進(jìn)行集中嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)，繼續(xù)治療直至病人的生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的場(chǎng)所，全麻患者的護(hù)理術(shù)前1緩解焦慮和恐懼2告知有關(guān)麻醉的配合全麻患者的護(hù)理術(shù)后1生命體征的監(jiān)測(cè)（1）呼吸系統(tǒng)A呼吸節(jié)律、次數(shù)、胸腹部呼吸活動(dòng)B肺部聽診C檢測(cè)血氧飽和度、脈搏D血?dú)夥治?/p>

2循環(huán)系統(tǒng)A心電圖B脈搏心率變化C血壓中心靜脈壓肺動(dòng)脈壓D末梢循環(huán)功能E觀察每小時(shí)尿量3中樞系統(tǒng)睜眼抬頭握手有力瞳孔對(duì)光反應(yīng)角膜反射濕潤(rùn)并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理惡心、嘔吐窒息預(yù)防1完善術(shù)前準(zhǔn)備

2術(shù)后體位3清理口腔麻醉藥過敏麻醉意外并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理上呼吸道的梗阻原因：（1）機(jī)械性梗阻舌后墜、口腔分泌物或異物（2）喉頭水腫表現(xiàn)：呼吸困難、鼾聲鼻翼扇動(dòng)、三凹征護(hù)理：（1）密切觀察

并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理（2）體位放置口咽通氣道（3）清除分泌物和異物（4）喉頭水腫并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理下呼吸道梗阻原因：氣管導(dǎo)管扭折導(dǎo)管斜面貼于氣管壁誤吸表現(xiàn)：肺部啰音缺氧護(hù)理：（1）清除分泌物（2）密切觀察（3）體位并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理低氧血癥：吸入空氣時(shí)，SpO2＜90%，PaO2

＜60mmHg或者吸入氧氣時(shí)PaO2

＜90mmHg原因：麻醉機(jī)故障，供氧不足；導(dǎo)管；呼吸道梗阻；護(hù)理：（1）密切觀察（2）檢測(cè)血?dú)夥治觯?）供氧和通氣護(hù)理（4）對(duì)癥處理并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理低血壓：收縮壓超過基礎(chǔ)值的30%或絕對(duì)值＜80mmHg原因：麻醉過深，迷走抑制，術(shù)中失血護(hù)理：（1）加強(qiáng)觀察（2）調(diào)整麻醉深度，補(bǔ)充血容量（3）用藥護(hù)理并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理高血壓：全身麻醉的最常見并發(fā)癥收縮壓超過基礎(chǔ)值的30%或舒張壓絕對(duì)值＞100mmHg原因：（1）原發(fā)?。?）刺激（3）麻醉或鎮(zhèn)痛藥過淺（4）藥物護(hù)理：（1）完善術(shù)前準(zhǔn)備（2）密切觀察血壓情況（3）用藥護(hù)理并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理防止意外傷害緩解疼痛病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）氣管內(nèi)插管的拔管條件意識(shí)及肌力的恢復(fù)自主呼吸狀態(tài)的良好吞咽嗆咳反射恢復(fù)鼻腔、口腔及氣管內(nèi)無分泌物送病人返回普通病房的指征神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)恢復(fù)，肌力恢復(fù)，病人可根據(jù)指令睜眼、張口和握手呼吸系統(tǒng)已拔除氣管插管，通氣量足夠，呼吸頻率節(jié)律正常，無梗阻，肺部聽診無異常，根據(jù)指令深呼吸，咳嗽循環(huán)系統(tǒng)其他椎管內(nèi)麻醉指將局部麻醉藥注入椎管的蛛網(wǎng)膜下隙或硬脊膜外腔，從而使部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法。分類：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(SubarachnoidBlock,SAB)硬膜外阻滯(EpiduralBlock,EB)聯(lián)合阻滯解剖Anatomy脊柱和椎管：脊椎、椎體、椎弓、椎孔、椎管。四個(gè)生理彎曲：頸C3、胸T5、腰L3、骶S4韌帶：棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶脊髓：(成人)下端止于L1下緣或L2上緣(兒童)L2下緣或L3脊膜：硬脊膜→蛛網(wǎng)膜→軟脊膜椎體蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外腔解剖Anatomy皮膚→皮下組織→棘上韌帶→棘間韌帶

→黃韌帶→硬膜外腔→硬脊膜→硬膜下間隙→蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔→軟脊膜

→軟膜下間隙→脊髓皮膚至脊髓的組織(后正中)：

解剖Anatomy皮膚至脊髓的組織(后正中)：

皮膚至脊髓的組織(后正中)：

皮膚至脊髓的組織(后正中)：

皮膚→皮下組織→棘上韌帶→棘間韌帶

→黃韌帶→硬膜外腔→硬脊膜→硬膜下間隙→蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔→軟脊膜

→軟膜下間隙→脊髓皮膚至脊髓的組織(后正中)：

(一)腦脊液的生理成人量約120-150ml,蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)約25-35ml.透明澄清,PH為7.4,比重1.003-1.009.壓力,平臥時(shí)<100mmH2O,側(cè)位時(shí)70-170mmH2O,坐位時(shí)200-300mmH2O麻醉平面和阻滯作用阻滯作用：感覺神經(jīng)：疼痛消失運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：肌肉松弛交感神經(jīng)：內(nèi)臟牽拉反應(yīng)弱、血壓下降交感神經(jīng)最先被阻滯，其次是感覺，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)生理Physiology對(duì)機(jī)體的影響：取決于阻滯平面呼吸：不同程度的抑制肋間神經(jīng)阻滯，胸式呼吸消失；膈神經(jīng)阻滯，呼吸停止循環(huán)：不同程度的抑制交感神經(jīng)阻滯，血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血容量↓、

心排血量↓、BP↓心臟交感神經(jīng)阻滯：心率慢，血壓低。消化：腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，惡心，嘔吐。泌尿：尿潴留肝腎無明顯影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻)(SubarachnoidBlockade,SAB)穿刺術(shù)：直入和側(cè)入法選擇間隙：L3-4，禁忌超過L2體位：側(cè)臥屈曲位(胸膝臥位)消毒：消毒劑、范圍局麻：0.5%Procaineor0.5%Lidocaine穿刺：皮膚→皮下組織→棘上韌帶→棘間韌帶

→黃韌帶（落空感）→硬膜外腔→硬脊膜→硬膜下間隙→蛛網(wǎng)膜（第二落空感）→蛛網(wǎng)膜下腔注藥：回抽有CSF，緩慢注藥(15s)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻)適應(yīng)癥和禁忌癥：

(IndicationsandContraindications)適應(yīng)癥

下腹部、下肢、會(huì)陰區(qū)2-3h的手術(shù)：剖宮產(chǎn)，闌尾切除術(shù)，子宮、卵巢切除術(shù)，膝關(guān)節(jié)手術(shù)，痔切除術(shù)等。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻)禁忌癥:CNS疾?。耗X膜炎、顱壓高等；休克or低血容量；穿刺部位皮膚感染；敗血癥；脊柱外傷或結(jié)核；嚴(yán)重的心臟病老年體弱,小兒慎用.體位：側(cè)臥屈曲位(胸膝臥位)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻)并發(fā)癥術(shù)中1血壓下降或心率減慢處理措施

a完善術(shù)前準(zhǔn)備

b加強(qiáng)觀察

c調(diào)整麻醉深度，補(bǔ)充血容量

d其他藥物的應(yīng)用并發(fā)癥術(shù)中2呼吸抑制

a密切觀察病人呼吸、心率、血壓、和面色的變化

b呼吸功能不全，給與吸氧

c呼吸停止，立即作氣管內(nèi)插管并發(fā)癥術(shù)中3惡心嘔吐

a術(shù)前應(yīng)用阿托品

b術(shù)中注意觀察病人反應(yīng)

c針對(duì)性治療措施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻)術(shù)后并發(fā)癥(PostoperativeComplications)頭痛(Headache)：癥狀：術(shù)后1-3d抬頭后頭痛，平臥后減輕，女性多見，好發(fā)年齡20-40歲。原因：硬脊膜損傷→CSF外漏→顱內(nèi)壓降低

→顱內(nèi)血管擴(kuò)張性頭疼護(hù)理：選擇細(xì)穿刺針；提高穿刺技術(shù)；補(bǔ)充血容量；去枕平臥；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；針灸；硬膜外腔填充(NS、5%GS)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻)術(shù)后并發(fā)癥尿潴留UrinaryRentation原因：骶神經(jīng)阻滯(支配膀胱的神經(jīng))；排尿習(xí)慣：疼痛、地點(diǎn)改變。處理：

術(shù)前準(zhǔn)備；促進(jìn)排尿；留置尿管。硬膜外阻滯EpiduralBlockade穿刺術(shù)PerformanceofEB：與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯類似。區(qū)別：穿刺針粗；穿過黃韌帶后停止前進(jìn)；任何椎間隙都可進(jìn)行穿刺，但主要適于下胸段和腰段；需放置硬膜外腔導(dǎo)管。

硬膜外阻滯適應(yīng)癥

頭部以外的任何部位的手術(shù)最常見于橫隔以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)。禁忌癥

穿刺皮膚的感染，凝血機(jī)制障礙、休克、脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病常用藥物利多卡因丁卡因布比卡因分類高位硬膜外C5~T6阻滯頸部及上段胸神經(jīng)中位硬膜外T6~T12阻滯中下段胸神經(jīng)低位硬膜外腰部各個(gè)棘突間隙，阻滯腰神經(jīng)骶管阻滯骶神經(jīng)硬膜外阻滯并發(fā)癥Complications:術(shù)中IntraoperativeComplications全脊麻Totalspinalanesthesia原因：穿破硬脊膜，大量局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，使脊髓甚至大腦麻醉。癥狀：嚴(yán)重低血壓Profoundhypotention

呼吸停止Apnoea

意識(shí)消失Unconsciousness處理：升高血壓；氣管插管；心肺復(fù)蘇。硬膜外阻滯

術(shù)中

IntraoperativeComplications局麻藥毒性反應(yīng)：低血壓：DifferencesbetweenEBandSAB：低血壓出現(xiàn)的時(shí)間晚，進(jìn)展緩慢；與阻滯范圍密切相關(guān)；局麻藥吸收后的直接抑制作用呼吸抑制惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷原因：穿刺針直接損傷導(dǎo)管損傷脊神經(jīng)或脊髓局麻藥神經(jīng)毒性預(yù)防和護(hù)理：質(zhì)地柔軟的導(dǎo)管加強(qiáng)觀察電擊樣對(duì)癥處理硬膜外血腫原因：穿刺或置管時(shí)損傷壓迫脊髓可致截癱處理：完善術(shù)前準(zhǔn)備加強(qiáng)觀察盡早處理8小時(shí)

硬膜外膿腫原因：操作不嚴(yán)格或者穿過感染組織預(yù)防與處理：預(yù)防感染加強(qiáng)觀察積極處理局部麻醉局麻，部位麻醉

麻醉藥只作用于周圍神經(jīng)系統(tǒng)并使某些或某一神經(jīng)阻滯，病人神志清醒，而身體某一部位的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能被暫時(shí)阻斷，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能保持完好或同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài)的麻醉方法。常用的局麻藥(酯類)普魯卡因(Procaine)：

作用弱、維持時(shí)間短、粘摸穿透力差、毒性低。主要適于局部浸潤(rùn)麻醉。常用濃度0.5%，成人限量1g/次。丁卡因(Tetracaine)：

作用強(qiáng)、維持時(shí)間長(zhǎng)、粘摸穿透力強(qiáng)、毒性高。主要適于表面麻醉和神經(jīng)阻滯。常用濃度(1-2%;0.15-0.3%)，成人限量:表面麻醉40mg/次,神經(jīng)阻滯80mg/次。局麻方法表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)域麻醉神經(jīng)阻滯麻醉表面麻醉定義：將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉。適應(yīng)癥：五官科手術(shù)：眼、鼻、口腔、咽喉；內(nèi)鏡檢查手術(shù)：氣管、食管、尿道。常用藥物：1-2%丁卡因；2-4%利多卡因。方法：噴霧；涂敷；點(diǎn)滴。注意：劑量、濃度、毒性反應(yīng)局部浸潤(rùn)麻醉定義：將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用。適應(yīng)癥：各個(gè)部位的表淺手術(shù)常用藥物：0.5%普魯卡因；0.25-0.5%利多卡因。注意：一針技術(shù)；分層阻滯；適當(dāng)張力；邊注射邊回抽；控制劑量和濃度；加入1:20萬腎上腺素；區(qū)域麻醉定義：在手術(shù)區(qū)域四周和基底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維。適應(yīng)癥：較大的腫物切除術(shù)。常用藥物：0.5%普魯卡因；0.25-0.5%利多卡因。注意：同浸潤(rùn)麻醉。

神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯(BrachialPlexusBlockade)解剖(Anatomy)：組成：C5-8和T1脊神經(jīng)前支組成；走行：椎間孔→肌間溝→鎖骨上→腋窩→正中、橈、尺、肌皮神經(jīng)。阻滯方法：肌間溝、鎖骨上、腋窩適應(yīng)癥：上肢手術(shù)，肩部手術(shù)。常用藥物：1%利多卡因+0.5羅哌卡因

20-30ml(內(nèi)可加入腎上腺素)。臂叢神經(jīng)阻滯---腋徑路體位：去腋毛，仰臥，頭偏健側(cè)，上肢外

展、屈曲90o(軍禮姿勢(shì))。定位：腋窩頂→腋動(dòng)脈波動(dòng)。穿刺：垂直進(jìn)針→突破感→針隨動(dòng)脈波動(dòng)。

特點(diǎn)：橈神經(jīng)阻滯不全；中毒反應(yīng)。