醫(yī)院病歷管理規(guī)范及電子病歷使用說明病歷作為醫(yī)療活動的核心載體，既是診療過程的真實記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量評估、法律糾紛處置及醫(yī)學(xué)科研的重要依據(jù)。規(guī)范病歷管理、科學(xué)使用電子病歷，對保障醫(yī)療安全、提升服務(wù)效率具有不可替代的作用。以下從紙質(zhì)病歷管理、電子病歷使用、安全隱私保護(hù)及常見問題應(yīng)對四個維度，闡述具體規(guī)范與操作要點。一、紙質(zhì)病歷管理規(guī)范（一）書寫質(zhì)量控制病歷書寫需遵循“客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整”原則，使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫（電子打印病歷需字跡清晰、可長期保存）。修改病歷應(yīng)保持原內(nèi)容清晰可辨，采用雙橫線劃改并標(biāo)注“修改時間、修改人簽名”；因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明“補記”及搶救時間。病歷內(nèi)容需涵蓋患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、病程記錄、知情同意書等核心要素，輔助檢查報告單應(yīng)按時間順序粘貼，嚴(yán)禁偽造、篡改或隱匿病歷資料。（二）歸檔與借閱流程患者出院（或出院結(jié)算）后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)（急診或特殊情況不超過48小時）完成病歷整理，由上級醫(yī)師審核簽字后移交病案管理部門。病案管理人員需按住院號、頁碼順序裝訂成冊，建立索引并錄入病案管理系統(tǒng)。因科研、教學(xué)或司法需要借閱病歷的，需填寫《病歷借閱申請表》，經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科審批后，在病案室指定區(qū)域查閱；需復(fù)印病歷的，患者或其代理人應(yīng)提供有效身份證明，按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》復(fù)印客觀病歷資料，復(fù)印后加蓋病案管理專用章。（三）保存與銷毀要求紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于防潮、防火、防蟲、防盜的專用病案庫房，溫度、濕度符合檔案管理規(guī)范。門診病歷由患者自行保管（醫(yī)療機構(gòu)可留存副本），住院病歷保存期限不少于30年；超過保存期限的病歷，需經(jīng)病案管理委員會鑒定、衛(wèi)生行政部門審批后，按規(guī)定程序銷毀并登記備案。二、電子病歷使用與管理要點（一）系統(tǒng)操作規(guī)范醫(yī)務(wù)人員需憑唯一賬號（含密碼或CA數(shù)字證書）登錄電子病歷系統(tǒng)，首次登錄后應(yīng)修改初始密碼并定期更換。系統(tǒng)界面包含病歷模板調(diào)用、結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入、病程記錄撰寫、醫(yī)囑開立、檢驗檢查申請等功能模塊，操作時應(yīng)選擇匹配的病歷模板（如“急性闌尾炎入院記錄”），避免跨病種套用；錄入數(shù)據(jù)需及時保存，防止系統(tǒng)超時退出導(dǎo)致內(nèi)容丟失。（二）數(shù)據(jù)管理與追溯電子病歷的創(chuàng)建、修改、刪除權(quán)限由醫(yī)務(wù)科聯(lián)合信息科根據(jù)崗位需求設(shè)置，醫(yī)師僅可修改本人錄入的非鎖定病歷，修改內(nèi)容需標(biāo)注“修改時間、修改人、修改原因”，系統(tǒng)自動保留修改前的原文（即“痕跡化管理”）。住院病歷在患者出院結(jié)算后自動鎖定，如需修改需經(jīng)科主任、醫(yī)務(wù)科審批并提交書面說明。信息科需建立電子病歷數(shù)據(jù)備份機制，每日增量備份、每周全量備份，備份數(shù)據(jù)存儲于異地容災(zāi)服務(wù)器，確保系統(tǒng)故障時可快速恢復(fù)數(shù)據(jù)。（三）質(zhì)量控制機制醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立病歷質(zhì)量管理小組，通過電子病歷系統(tǒng)內(nèi)置的質(zhì)控模塊，對病歷完整性（如三級查房記錄、知情同意書簽署）、邏輯性（如診斷與治療措施的一致性）、術(shù)語規(guī)范性（采用ICD-10診斷編碼、國家醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行實時監(jiān)控。每月抽取一定比例的病歷進(jìn)行人工復(fù)核，對問題病歷反饋至科室限期整改，整改情況納入績效考核。三、病歷安全與隱私保護(hù)（一）權(quán)限分級管理采用“角色-權(quán)限”矩陣管理電子病歷訪問權(quán)限：醫(yī)師可查看分管患者的全部病歷并錄入診療內(nèi)容，護(hù)士僅可查看護(hù)理相關(guān)記錄并錄入護(hù)理文書，藥師可查看用藥醫(yī)囑及過敏史，行政人員僅限統(tǒng)計分析時訪問脫敏后的病歷數(shù)據(jù)。臨時借調(diào)人員需申請臨時權(quán)限，期限屆滿后自動失效。（二）數(shù)據(jù)安全防護(hù)（三）隱私合規(guī)要求嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員以任何形式泄露患者病歷信息，因科研需要使用病歷數(shù)據(jù)時，需對患者姓名、身份證號、聯(lián)系方式等敏感信息進(jìn)行脫敏處理（如用“*”替代），并簽訂《數(shù)據(jù)使用保密協(xié)議》。違反隱私保護(hù)規(guī)定的，將依據(jù)《個人信息保護(hù)法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》追究法律責(zé)任。四、常見問題與應(yīng)對建議（一）系統(tǒng)故障應(yīng)對若電子病歷系統(tǒng)突發(fā)故障（如服務(wù)器宕機、網(wǎng)絡(luò)中斷），醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案：臨床科室改用紙質(zhì)病歷記錄診療過程，信息科啟動備用服務(wù)器或離線客戶端，故障排除后及時將紙質(zhì)記錄補錄至系統(tǒng)。故障處理全程需記錄時間、原因及措施，向醫(yī)務(wù)科、分管院長報告。（二）病歷修改爭議處理醫(yī)師因病情變化、錄入錯誤需修改已鎖定的病歷，應(yīng)填寫《電子病歷修改申請表》，說明修改原因并附相關(guān)證據(jù)（如補充檢查報告），經(jīng)上級醫(yī)師、科主任審核后提交醫(yī)務(wù)科審批。修改后需在病程記錄中說明修改內(nèi)容及原因，確保醫(yī)療行為的可追溯性。（三）復(fù)印糾紛化解患者或家屬要求復(fù)印病歷但對內(nèi)容存疑時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心解釋病歷書寫規(guī)范（如“臨時醫(yī)囑單的‘st’表示即刻執(zhí)行，并非錯別字”），出示病歷質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定，必要時請病案管理人員參與溝通，避免矛盾激化。規(guī)范的病歷管理與電子病歷應(yīng)用，是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)