心血管系統(tǒng)完整病歷范例一、病歷首頁(yè)（簡(jiǎn)要信息）姓名：張××性別：男年齡：65歲職業(yè)：退休工人入院時(shí)間：202×年×月×日10:00主訴：反復(fù)胸悶、氣促2年，加重伴雙下肢水腫1周二、現(xiàn)病史患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，位于心前區(qū)，呈壓榨樣，范圍約手掌大小，持續(xù)約3～5分鐘，休息或含服硝酸甘油（未規(guī)律使用）后可緩解，伴輕度氣促，日常步行約500米或上2層樓時(shí)出現(xiàn)，未予系統(tǒng)診治，僅自行間斷服用“復(fù)方丹參片”。1周前因受涼后感冒，上述癥狀明顯加重：胸悶發(fā)作頻率增加（每日3～4次），靜息狀態(tài)下亦有發(fā)作，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至10余分鐘，含服硝酸甘油效果欠佳；氣促顯著，平地行走100米即感呼吸困難，夜間不能平臥，需高枕臥位（枕頭3個(gè)），偶有夜間憋醒（端坐數(shù)分鐘后緩解）；同時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下肢對(duì)稱(chēng)性水腫，自踝部逐漸向上蔓延至小腿下段，按壓有凹陷（凹陷恢復(fù)時(shí)間約10秒），伴乏力、納差（每日進(jìn)食量較前減少1/3），無(wú)胸痛、黑矇、暈厥，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，為進(jìn)一步診治收入我科。病程中患者精神、睡眠差，食欲減退，大小便基本正常，體重近1月增加約4kg（水腫所致）。三、既往史1.高血壓病史10年，最高血壓180/105mmHg，長(zhǎng)期服用“硝苯地平緩釋片”（未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，血壓控制不詳）。2.2型糖尿病史5年，空腹血糖最高9.2mmol/L，服用“二甲雙胍”（0.5g，每日2次），未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。3.否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；青霉素過(guò)敏（皮試陽(yáng)性）。四、個(gè)人史與家族史個(gè)人史：吸煙40年，每日20支，已戒煙1年；飲酒30年，每日飲白酒約2兩，未戒酒。長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)，無(wú)毒物、放射線接觸史。家族史：父親有“冠心病、腦梗死”病史（68歲時(shí)去世）；母親有“高血壓”病史；兄弟姐妹體健，否認(rèn)家族性遺傳病史（如心肌病、長(zhǎng)QT綜合征等）。五、體格檢查（一）生命體征T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP160/95mmHg，體重75kg（較前增加4kg），身高170cm，BMI25.9kg/m2。（二）一般情況神志清楚，精神萎靡，慢性病容，高枕臥位，呼吸稍促，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈充盈（半臥位時(shí)頸靜脈怒張至下頜角水平），肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。（三）心肺查體心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間外0.5cm，搏動(dòng)范圍約2.5cm；心率98次/分，律齊，心音低鈍，可聞及第三心音（S?）奔馬律，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。肺部：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音（以右肺為著，范圍未超過(guò)腋中線），無(wú)干啰音。（四）腹部與四肢腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下3cm可觸及（質(zhì)中，邊緣鈍，無(wú)觸痛），脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫（小腿下段及踝部明顯，水腫程度Ⅱ度），足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。（五）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。六、輔助檢查（入院前/入院后）（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：WBC7.8×10?/L，N65%，Hb130g/L，PLT210×10?/L（基本正常，排除感染或貧血誘因）。2.生化檢查：肝腎功能：ALT35U/L，AST42U/L（輕度升高，考慮心衰肝淤血）；Cr95μmol/L，BUN6.2mmol/L（正常）。血脂：TC5.8mmol/L，TG1.9mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，HDL-C0.9mmol/L（血脂異常，心血管危險(xiǎn)因素）。血糖：空腹血糖7.6mmol/L，HbA1c7.8%（糖尿病控制不佳）。3.心衰標(biāo)志物：BNP1250pg/ml（顯著升高，支持心衰診斷）。4.心肌損傷標(biāo)志物：cTnI0.08ng/ml（正常，排除急性心肌梗死）。（二）心電圖（入院時(shí)）竇性心律，心率96次/分，V?～V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1～0.2mV，T波倒置（慢性心肌缺血表現(xiàn)），無(wú)病理性Q波。（三）心臟超聲（入院后第2日）左室舒張末徑（LVEDD）65mm，左室收縮末徑（LVESD）50mm；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%（收縮性心力衰竭）；左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱（符合缺血性心肌病表現(xiàn)）；二尖瓣輕度反流，三尖瓣中度反流，肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）38mmHg（輕度肺動(dòng)脈高壓）。（四）冠脈CTA（入院后第3日，為冠脈造影前篩查）左前降支（LAD）近段狹窄80%，中段狹窄70%；左回旋支（LCX）近段狹窄75%；右冠狀動(dòng)脈（RCA）近段狹窄60%，中段狹窄50%；冠脈多支病變，鈣化積分中度。七、初步診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病型慢性心力衰竭急性加重心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）2.高血壓病3級(jí)（很高危）（血壓最高180/105mmHg，合并冠心病、糖尿?。?.2型糖尿病八、診療計(jì)劃（一）一般治療體位與活動(dòng)：臥床休息（半臥位），待心衰癥狀緩解后逐漸過(guò)渡到床邊坐起、室內(nèi)活動(dòng)（以不誘發(fā)癥狀為限）。飲食管理：低鹽（<3g/d）、低脂、糖尿病飲食，限制液體入量（<1500ml/d），記錄24小時(shí)出入量。體重監(jiān)測(cè)：每日晨起空腹稱(chēng)重，目標(biāo)每周體重下降0.5～1kg（水腫消退期）。（二）藥物治療（分階段調(diào)整，初始以改善癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)為主）1.抗心力衰竭：利尿劑：呋塞米20mg靜推每日2次（根據(jù)尿量調(diào)整，目標(biāo)尿量>入量500ml/d）；螺內(nèi)酯20mg口服每日1次（保鉀，預(yù)防低鉀血癥）。RAAS抑制劑：貝那普利5mg口服每日1次（小劑量起始，監(jiān)測(cè)血壓、肌酐，目標(biāo)劑量10～20mg/d）。β受體阻滯劑：美托洛爾緩釋片12.5mg口服每日1次（心衰穩(wěn)定后，心率>60次/分時(shí)啟動(dòng)，逐漸滴定劑量）。醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯已用（若LVEF<35%，可考慮加用依普利酮，本例暫用螺內(nèi)酯）。2.抗心肌缺血/血栓：抗血小板：阿司匹林100mg口服每日1次（無(wú)禁忌時(shí)長(zhǎng)期服用）。硝酸酯類(lèi)：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ゾ忈屍?0mg口服每日1次（緩解胸悶癥狀）。3.控制血壓/血糖/血脂：降壓：硝苯地平緩釋片改為氨氯地平5mg口服每日1次（聯(lián)合貝那普利，目標(biāo)血壓<130/80mmHg）。降糖：二甲雙胍加量至0.5g口服每日3次（監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)加用SGLT-2抑制劑或胰島素）。調(diào)脂：阿托伐他汀20mg口服每晚1次（目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L）。（三）進(jìn)一步檢查與評(píng)估動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）：評(píng)估心律失常（如室性早搏、心動(dòng)過(guò)緩等），指導(dǎo)β受體阻滯劑使用。冠脈造影：明確冠脈病變部位、程度，評(píng)估血運(yùn)重建（PCI或CABG）的必要性（待心衰癥狀穩(wěn)定后，約入院1周后）。肝腎功能、電解質(zhì)、BNP監(jiān)測(cè)：每2～3日復(fù)查，調(diào)整利尿劑及RAAS抑制劑劑量。（四）出院計(jì)劃與隨訪出院前：制定“心衰管理手冊(cè)”，指導(dǎo)患者記錄體重、癥狀、藥物服用情況。隨訪：出院后1周、2周、1月復(fù)診，調(diào)整藥物劑量；每3月復(fù)查心臟超聲、血脂、血糖；每半年復(fù)查冠脈CTA或造影（根據(jù)血運(yùn)重建情況）。九、病歷特點(diǎn)與診療思路總結(jié)本例患者以“慢性心衰急性加重”為主要表現(xiàn)，結(jié)合冠心病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、吸煙）、心肌缺血證據(jù)（心電圖ST-T改變、冠脈多支病變）、左室擴(kuò)大伴收縮功能減低（LVEF35%），診斷“缺血性心肌病型冠心病、慢性心衰急性加重”明確。診療核心在于“急性期改善血流動(dòng)力學(xué)（利尿、擴(kuò)血管）+慢性期神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗（