國家基層糖尿病防治管理指南(2025)解讀糖尿病防治的權威指南目錄第一章第二章第三章指南修訂背景與核心目標適用范圍與管理對象界定診斷分型與血糖檢測目錄第四章第五章第六章治療原則與綜合管理并發(fā)癥管理與防治策略健康教育與健康管理指南修訂背景與核心目標1.修訂背景與挑戰(zhàn)糖尿病患病率持續(xù)攀升：我國成人糖尿病患病率已突破12%，且農(nóng)村地區(qū)增速顯著，基層醫(yī)療資源分布不均與診療能力不足的矛盾日益突出，亟需規(guī)范化指導文件填補實踐空白。并發(fā)癥防治壓力加?。簲?shù)據(jù)顯示約32.6%的糖尿病患者合并慢性腎臟病，16.3%存在視網(wǎng)膜病變，基層對并發(fā)癥早期篩查和管理的薄弱環(huán)節(jié)亟待指南提供標準化解決方案?；鶎油|(zhì)化需求迫切：2018版和2022版指南在基層落地過程中暴露出執(zhí)行差異大、技術適配性不足等問題，需結合最新循證證據(jù)優(yōu)化操作流程。核心目標與定位整合2025年ADA標準、CVOT研究等國際前沿證據(jù)，重點更新GLP-1RA/胰島素聯(lián)合制劑等新型療法的基層應用規(guī)范。強化循證實踐銜接針對血糖監(jiān)測設備短缺、胰島素注射技術不規(guī)范等20余項實操難題，提供圖文結合的操作指引和轉診標準。解決基層痛點問題與國家分級診療制度、慢病長處方政策聯(lián)動，明確基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)院的雙向轉診路徑和權責劃分。政策協(xié)同落地代謝記憶效應的臨床價值早期嚴格控糖（HbA1c<5.7%）可使新診斷患者心血管風險降低24%~56%，指南推薦對年輕、無并發(fā)癥患者優(yōu)先采用聯(lián)合治療策略。德谷胰島素利拉魯肽等雙機制藥物憑借低血糖風險低、依從性高的優(yōu)勢，成為實現(xiàn)早期強化控糖的安全選擇。并發(fā)癥預防窗口期管理指南新增視網(wǎng)膜病變年度篩查流程圖和eGFR監(jiān)測頻率表，強調(diào)確診后1年內(nèi)完成基線并發(fā)癥評估的關鍵性?；鶎俞t(yī)療機構需建立標準化隨訪檔案，對超重/肥胖患者同步啟動體重管理計劃，降低代謝綜合征共病風險。前期干預重要性適用范圍與管理對象界定2.基層機構全覆蓋指南明確適用于社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，強調(diào)在資源有限條件下實現(xiàn)糖尿病規(guī)范化管理的可操作性。涵蓋糖尿病診斷、治療、并發(fā)癥防治及健康管理等全流程服務，突出基層醫(yī)療機構提供連續(xù)性健康管理服務的特點。針對基層醫(yī)療條件制定標準化流程，包括血糖檢測方法、轉診指征等具體技術規(guī)范，確保不同地區(qū)執(zhí)行一致性。服務內(nèi)容綜合性操作規(guī)范標準化適用范圍與特點根據(jù)糖化血紅蛋白和并發(fā)癥風險將患者分為低危、中危、高危三級，對應不同的隨訪頻率和干預強度。診斷分層管理依據(jù)年齡、病程和合并癥情況制定個體化控糖目標，老年患者可適當放寬標準以避免低血糖風險。治療目標差異化視網(wǎng)膜病變和腎病篩查按風險等級設定不同檢查周期，高危患者每3個月評估一次微血管并發(fā)癥。并發(fā)癥篩查分級制定量化轉診指標，如空腹血糖持續(xù)>13.9mmol/L或出現(xiàn)酮癥酸中毒等急癥時需立即轉上級醫(yī)院。轉診標準明確化分層分類要求并發(fā)癥患者重點監(jiān)控對已出現(xiàn)腎病或視網(wǎng)膜病變的患者實施"雙周隨訪"機制，整合中醫(yī)藥防治方案延緩疾病進展。高齡患者特殊關懷針對65歲以上患者簡化用藥方案，優(yōu)先選擇低hypoglycemia風險藥物如西格列他鈉，并加強跌倒預防指導。新確診患者強化教育對初診患者開展為期3個月的強化生活方式干預，包括飲食指導、運動處方和血糖自我監(jiān)測培訓。管理對象差異化策略診斷分型與血糖檢測3.診斷標準與方法典型癥狀結合隨機血糖診斷：若出現(xiàn)多飲、多食、多尿、體重減輕等糖尿病典型癥狀，同時隨機血糖檢測結果≥11.1mmol/L，可診斷為糖尿病。需注意隨機血糖檢測需重復確認以避免誤差?？崭寡窃\斷標準：空腹狀態(tài)（至少8小時未進食熱量）下，空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L可診斷為糖尿病。對于無癥狀者，需通過重復檢測確認，并排除應激狀態(tài)或其他疾病干擾?？诜咸烟悄土吭囼灒∣GTT）：口服75g無水葡萄糖后2小時血糖≥11.1mmol/L可確診。OGTT能早期發(fā)現(xiàn)糖耐量異常，但需注意試驗過程中的不適反應（如惡心）及操作規(guī)范性。01針對35歲及以上常住居民，采用指尖血糖檢測等簡便方法進行初篩?？崭寡恰?.6mmol/L者需進一步行OGTT或HbA1c檢測以明確診斷。高危人群主動篩查02確診后需全面評估一般情況（BMI、血壓）、代謝指標（血脂、尿酸）及并發(fā)癥（眼底、腎臟、足部）。例如，足部評估需檢查畸形、潰瘍及動脈搏動。分層評估與管理03對空腹血糖受損（IFG）或糖耐量受損（IGT）人群，強調(diào)生活方式干預（飲食、運動）及定期監(jiān)測，以延緩進展為糖尿病。糖尿病前期干預04孕婦在24-28周需進行OGTT，空腹血糖≥5.1mmol/L或服糖后1小時≥10.0mmol/L或2小時≥8.5mmol/L即可診斷，需加強孕期血糖管理。妊娠糖尿病篩查篩查策略與評估流程要點三便攜式血糖儀普及：基層推廣指尖毛細血管血糖檢測，操作快捷且成本低，適合大規(guī)模篩查，但需定期校準以減少誤差。要點一要點二糖化血紅蛋白（HbA1c）應用：反映近3個月平均血糖水平，≥6.5%可輔助診斷，但需注意貧血患者可能出現(xiàn)假性結果。連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）探索：雖未廣泛用于基層，但動態(tài)血糖數(shù)據(jù)可優(yōu)化個體化治療方案，未來可能逐步納入基層管理工具。要點三血糖檢測技術更新治療原則與綜合管理4.綜合管理原則糖尿病管理需涵蓋血糖、血壓、血脂、體重等多項代謝指標的綜合調(diào)控，通過生活方式干預（飲食、運動）、藥物治療及并發(fā)癥監(jiān)測實現(xiàn)全方位管理，降低心腦血管事件風險。多維度干預確診后應盡早啟動規(guī)范化治療，尤其針對合并肥胖或高血壓的患者，通過早期血糖控制延緩并發(fā)癥進展，改善長期預后。早期強化治療強調(diào)醫(yī)患共同決策，結合患者文化背景、經(jīng)濟狀況及治療意愿制定可持續(xù)的管理方案，提升依從性?；颊邽橹行膫€體化治療方案基于患者病程、并發(fā)癥風險及代謝特征選擇差異化治療策略，結合藥物療效與安全性數(shù)據(jù)優(yōu)化方案。藥物選擇分層：新診斷且HbA1c<7.5%者優(yōu)先推薦二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預；合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）者需選用SGLT2i或GLP-1RA以降低心血管風險；個體化治療方案肝腎功能異?；颊咝枵{(diào)整藥物劑量或避免使用經(jīng)腎排泄的降糖藥（如磺脲類）。個體化治療方案劑量精準化：西格列他鈉32mg適用于輕度糖脂代謝紊亂患者，48mg更適合合并顯著血脂異?；蛑靖握?；胰島素治療需根據(jù)血糖波動模式調(diào)整基礎與餐時劑量比例。個體化治療方案分層管理邏輯：糖化血紅蛋白按年齡/并發(fā)癥風險分層控制，年輕患者需<6.5%，老年患者可放寬至<8%。血糖動態(tài)平衡：空腹血糖反映基礎胰島素功能，餐后血糖揭示β細胞儲備能力，兩者需同步監(jiān)測。血壓雙閾值控制：130/80mmHg為理想目標，但老年患者需警惕舒張壓過低導致器官灌注不足。血脂精準干預：LDL-C控制需結合心血管風險等級，高?；颊咝鑿娀≈委熯_標1.8mmol/L。兒童特殊考量：生長發(fā)育期需更嚴格血糖控制（空腹4.4-6.1mmol/L），同時防范低血糖影響腦發(fā)育。指標類型控制目標范圍特殊人群調(diào)整建議糖化血紅蛋白<7%(一般成人)老年/高風險患者可放寬至<8%空腹血糖4.4-7.0mmol/L兒童需更嚴格，老年避免<4.4mmol/L餐后2小時血糖<10.0mmol/L年輕患者建議<7.8mmol/L血壓<130/80mmHg老年患者需逐步達標LDL-C<2.6mmol/L心血管高風險者需<1.8mmol/L控制目標與指標并發(fā)癥管理與防治策略5.高血糖危象識別：重點關注血糖≥11.1mmol/L（原標準16.7mmol/L）伴典型癥狀（多尿、煩渴、體重下降等），需警惕SGLT2i相關血糖正常的酮癥酸中毒（DKA），及時檢測血酮和動脈血氣。分級處理原則：基層醫(yī)療機構應掌握酮癥酸中毒（DKA）和高滲高血糖狀態(tài)（HHS）的初步處置，包括補液（0.9%氯化鈉）、小劑量胰島素靜脈輸注（0.1U/kg/h）及電解質(zhì)監(jiān)測，嚴重者需立即轉診。低血糖應對流程：對使用胰島素/磺脲類藥物的患者，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀（心悸、出汗）或神經(jīng)低糖癥狀（意識模糊）時，立即檢測血糖（＜3.9mmol/L即確診），口服15-20g葡萄糖或靜脈推注50%葡萄糖40ml。感染誘發(fā)管理：急性感染（如泌尿系、呼吸道感染）是常見誘因，需同步進行抗感染治療，監(jiān)測炎癥指標（CRP、PCT）并調(diào)整降糖方案，避免停用胰島素導致代謝惡化。急性并發(fā)癥處理慢性并發(fā)癥管理糖尿病腎病分期干預：基于尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算腎小球濾過率（eGFR）進行分期，G1-2期優(yōu)先使用SGLT2i/GLP-1RA，G3a及以上需調(diào)整二甲雙胍劑量并控制血壓（目標＜130/80mmHg）。視網(wǎng)膜病變篩查：每年進行免散瞳眼底照相或轉診至眼科，非增殖期（NPDR）強化血糖血壓控制，增殖期（PDR）需聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝/抗VEGF治療。周圍神經(jīng)病變綜合管理：通過10g尼龍絲試驗和128Hz音叉檢查篩查，疼痛型首選普瑞巴林/度洛西汀，聯(lián)合甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，合并足潰瘍者需多學科協(xié)作清創(chuàng)換藥。標準化隨訪周期每3個月檢測HbA1c和血脂，每年完成1次并發(fā)癥評估（眼底、尿微量白蛋白、神經(jīng)病變篩查），肥胖者加測肝功能和脂肪肝超聲。分級轉診指征基層機構發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿（UACR＞300mg/g）、視力驟降、難以愈合的足潰瘍或eGFR＜30ml/min/1.73m2時，需72小時內(nèi)轉診至上級醫(yī)院。動態(tài)數(shù)據(jù)記錄建立電子健康檔案，記錄BMI、血壓、血糖波動趨勢及并發(fā)癥進展，使用統(tǒng)一表格（如DiabetesCare發(fā)布的評估模板）確保數(shù)據(jù)可比性。患者自我監(jiān)測教育培訓患者掌握足部每日檢查（觀察顏色、溫度、破損）、血糖儀規(guī)范操作及低血糖自救技能，發(fā)放圖文版并發(fā)癥預警手冊。并發(fā)癥監(jiān)測流程健康教育與健康管理6.全程健康教育要點通過系統(tǒng)化教育幫助患者理解糖尿病本質(zhì)、分型及病理機制，重點強調(diào)2型糖尿病的可防可控性，破除"無法治愈即放棄治療"的認知誤區(qū)，建立長期管理信心。疾病認知強化詳細教授血糖監(jiān)測技術（包括指尖采血方法、儀器校準、結果記錄）、胰島素注射技巧（輪換注射部位、劑量調(diào)整）及低血糖應急處理流程（15克葡萄糖法則）。自我管理技能培訓采用可視化教具展示糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病、足病等典型臨床表現(xiàn)，指導患者識別早期癥狀（如視物模糊、泡沫尿、足部麻木），建立定期篩查意識。并發(fā)癥預警教育電子健康檔案建設整合患者基本信息、病史記錄、用藥方案、隨訪數(shù)據(jù)等，實現(xiàn)動態(tài)更新和區(qū)域醫(yī)療機構間數(shù)據(jù)互通，支持家庭醫(yī)生團隊調(diào)閱分析。移動健康干預開發(fā)糖尿病管理APP，提供個性化飲食建議（基于食物GI值庫）、運動處方（結合心肺功能評估）、用藥提醒及在線咨詢功能。遠程監(jiān)測技術推廣智能血糖儀、可穿戴設備的應用，實現(xiàn)血糖、血壓、步數(shù)等生理參數(shù)自動上傳至云端，異常值時觸發(fā)預警機制。大數(shù)據(jù)分析應用通過機器學習算法識別高風險人群（如血糖波動大、依從性差者），生成針對性干預方案，優(yōu)化基層醫(yī)療資源分配效率。信息化管理應用要點三代謝手術評估體系建立基層轉診