2025腫瘤整合診治技術(shù)指南?NOSES技術(shù)（結(jié)直腸癌部分）微創(chuàng)時代的精準(zhǔn)診療新標(biāo)準(zhǔn)目錄第一章第二章第三章NOSES技術(shù)概述術(shù)式命名與分類適應(yīng)證與禁忌證目錄第四章第五章第六章無菌與無瘤操作規(guī)范并發(fā)癥防治策略整合醫(yī)學(xué)理念應(yīng)用NOSES技術(shù)概述1.定義與背景NOSES（經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)）由中國學(xué)者王錫山教授團隊于2010年首次提出并實施，通過自然腔道（直腸、陰道等）取出切除標(biāo)本，實現(xiàn)腹部無輔助切口，是微創(chuàng)外科領(lǐng)域的重大突破。國際首創(chuàng)的微創(chuàng)技術(shù)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)仍需腹壁輔助切口取標(biāo)本，而NOSES結(jié)合了腹腔鏡精準(zhǔn)操作與自然腔道解剖優(yōu)勢，推動外科手術(shù)從“微創(chuàng)”向“無痕”升級，被納入中國《腫瘤整合診治技術(shù)指南》（CACA）。技術(shù)發(fā)展背景技術(shù)優(yōu)勢避免腹壁切口可降低切口感染、切口疝風(fēng)險，術(shù)后疼痛評分下降50%以上，患者術(shù)后第2天即可下床活動。減少創(chuàng)傷與并發(fā)癥住院時間縮短至5-7天（傳統(tǒng)手術(shù)需10-14天），腸道功能恢復(fù)更快，減少靜脈血栓等臥床相關(guān)并發(fā)癥。加速康復(fù)進程消除手術(shù)疤痕對患者的心理暗示，尤其適合對美觀要求高的年輕患者，提升治療依從性。心理與美觀效益腫瘤分期限制：主要適用于T1-T3期結(jié)直腸癌，腫瘤直徑≤5cm，無遠處轉(zhuǎn)移（M0）且環(huán)周切緣陰性者。解剖條件要求：需評估自然腔道通暢性（如直腸順應(yīng)性、陰道寬度）及盆底肌肉功能，確保標(biāo)本安全取出。結(jié)直腸癌適應(yīng)癥良性病變：如巨大結(jié)直腸息肉（直徑≥3cm）、局限性憩室炎等，經(jīng)多學(xué)科評估后可選擇NOSES術(shù)式。特殊人群：肥胖患者（BMI≥30）需謹(jǐn)慎選擇，但研究表明其安全性與傳統(tǒng)手術(shù)無顯著差異。其他適用場景適用范圍術(shù)式命名與分類2.術(shù)式類別系統(tǒng)全面覆蓋結(jié)直腸解剖部位：根據(jù)腫瘤位置（直腸、乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸等）和手術(shù)方式差異，將NOSES術(shù)式細分為10大類21種，確保不同分期的結(jié)直腸癌患者均有對應(yīng)術(shù)式選擇，如直腸癌的經(jīng)肛門外翻切除與結(jié)腸癌的經(jīng)直腸拖出術(shù)。基于自然腔道途徑分類：核心分為經(jīng)肛門（Ta-NOSES）、經(jīng)陰道（Tv-NOSES）和經(jīng)口（To-NOSES）三大類，其中經(jīng)肛門術(shù)式占比最高，適用于75%以上的結(jié)直腸癌病例，經(jīng)陰道途徑多用于女性患者較大標(biāo)本取出。結(jié)合標(biāo)本處理方式細分：包括外翻切除式（低位直腸）、拉出切除式（中位直腸）和切除拖出式（結(jié)腸），每種方式對應(yīng)特定的腫瘤位置與操作流程，確保手術(shù)精準(zhǔn)性。英文縮寫邏輯如“R-L式Ta-NOSES”表示直腸低位（Rectum-Low）經(jīng)肛門術(shù)式，“S-P式Tv-NOSES”代表乙狀結(jié)腸部分切除（Sigmoid-Partial）經(jīng)陰道術(shù)式，縮寫需在指南附錄中統(tǒng)一標(biāo)注。臨床實用性優(yōu)先命名兼顧簡潔性與專業(yè)性，例如“腹腔鏡輔助經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)”簡化為“L-Ta-TME”，便于手術(shù)記錄與多學(xué)科協(xié)作。與既往術(shù)式區(qū)分新增術(shù)式命名需標(biāo)注“NOSES”前綴，如“NOSES-I式”區(qū)別于傳統(tǒng)腹腔鏡“Dixon術(shù)”，突出技術(shù)革新點。命名簡稱規(guī)則適應(yīng)癥選擇：腫瘤下緣距肛緣5-12cm的中低位直腸癌，腫瘤直徑≤5cm且未侵犯肛提肌，需術(shù)前MRI評估環(huán)周切緣陰性。關(guān)鍵技術(shù)步驟：包括直腸系膜游離、遠端閉合器離斷、經(jīng)肛門置入保護套外翻標(biāo)本，需避免過度牽拉導(dǎo)致腸管撕裂或吻合口缺血?；颊吆Y選標(biāo)準(zhǔn)：女性患者腫瘤直徑≤6cm，無陰道狹窄或炎癥病史，術(shù)中需聯(lián)合婦科團隊進行陰道后穹窿切開與縫合。無瘤操作規(guī)范：標(biāo)本取出前需雙重結(jié)扎腫瘤近遠端，陰道切口周圍用碘伏紗布隔離，術(shù)后48小時內(nèi)撤除陰道填塞物。特殊適應(yīng)癥：僅適用于胃或近端結(jié)腸小腫瘤（≤3cm），需聯(lián)合消化內(nèi)鏡團隊，經(jīng)口置入無菌標(biāo)本袋拖出切除物。術(shù)后管理重點：監(jiān)測咽喉部水腫與誤吸風(fēng)險，術(shù)后24小時禁食并給予質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防反流性食管炎。經(jīng)肛門術(shù)式（Ta-NOSES）經(jīng)陰道術(shù)式（Tv-NOSES）經(jīng)口術(shù)式（To-NOSES）操作要點適應(yīng)證與禁忌證3.適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)適用于T3期以內(nèi)的結(jié)直腸癌患者，腫瘤直徑不超過5cm。對于3cm以內(nèi)的腫瘤推薦經(jīng)直腸取標(biāo)本，3-5cm的腫瘤可考慮經(jīng)陰道途徑取出。需通過影像學(xué)確認(rèn)腫瘤未突破腸壁全層且無廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤分期限制腫瘤位于直腸中下段、乙狀結(jié)腸或部分降結(jié)腸的患者更適宜NOSES手術(shù)。低位直腸癌可通過肛門自然腔道取出標(biāo)本，中高位直腸癌需評估盆腔解剖條件是否允許安全操作。解剖位置要求禁忌證范圍腫瘤侵犯周圍器官（如前列腺、膀胱、子宮等）或存在遠處轉(zhuǎn)移（肝、肺轉(zhuǎn)移等）的患者禁用。腫瘤直徑超過5cm可能導(dǎo)致自然腔道取出困難，增加手術(shù)風(fēng)險。局部進展期腫瘤合并腸梗阻、穿孔、大出血等需急診處理的情況。既往盆腔手術(shù)史導(dǎo)致嚴(yán)重粘連或過度肥胖（BMI>30）造成操作空間受限者需謹(jǐn)慎選擇。急癥并發(fā)癥心肺功能不全、凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病無法耐受長時間氣腹的患者。高齡患者需綜合評估生理儲備及術(shù)后恢復(fù)能力。全身狀況禁忌VS通過增強CT/MRI明確腫瘤TNM分期，重點評估腸壁浸潤深度、環(huán)周切緣距離及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。直腸癌需增加直腸超聲檢查判斷腸壁層次受累程度。功能狀態(tài)篩查包括心肺功能試驗（如心肺運動試驗）、營養(yǎng)狀態(tài)評估及合并癥管理。需排除嚴(yán)重貧血（Hb<80g/L）或低蛋白血癥（Alb<30g/L）等影響愈合的因素。多模態(tài)影像評估術(shù)前評估流程無菌與無瘤操作規(guī)范4.術(shù)前充分準(zhǔn)備包括嚴(yán)格的腸道清潔（如灌腸）和陰道準(zhǔn)備（針對女性患者），使用碘伏等消毒劑降低自然腔道細菌負(fù)荷，確保手術(shù)區(qū)域無菌狀態(tài)。器械與操作隔離在經(jīng)自然腔道取標(biāo)本時，采用無菌保護套隔離腫瘤與腔道黏膜接觸，避免交叉污染；術(shù)中頻繁更換污染器械，保持操作區(qū)域清潔。術(shù)中沖洗管理在消化道重建和標(biāo)本取出環(huán)節(jié)，使用大量碘伏蒸餾水或生理鹽水沖洗腹腔及術(shù)野，減少細菌殘留和感染風(fēng)險。無菌術(shù)原則腫瘤隔離技術(shù)在游離和切除腫瘤時，優(yōu)先處理血管蒂，避免擠壓腫瘤；采用“非接觸”技術(shù)，減少腫瘤細胞脫落種植的可能性。切緣評估標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)中快速病理檢查確保切緣陰性，尤其對黏液腺癌或印戒細胞癌需嚴(yán)格評估，避免殘留病灶。自然腔道保護經(jīng)肛門或陰道取標(biāo)本時，使用卵圓鉗輕柔操作，避免暴力牽拉導(dǎo)致腫瘤破裂；標(biāo)本取出后立即檢查完整性。術(shù)后控瘤措施腹腔內(nèi)噴灑化療藥物或蒸餾水沖洗，破壞游離腫瘤細胞；引流管放置遠離吻合口，防止腫瘤細胞擴散。無瘤術(shù)要點團隊協(xié)作與器械配合主刀與助手需同步操作，如經(jīng)肛門置入吻合器時，腹腔鏡鏡頭需精準(zhǔn)引導(dǎo)，避免損傷周圍組織。根據(jù)腫瘤大小選擇自然腔道（如≤3cm經(jīng)直腸，>3cm經(jīng)陰道），必要時剖開腸管擴大取出通道，確保標(biāo)本完整無擠壓。采用雙吻合技術(shù)（如直線切割閉合器+管狀吻合器），注水注氣試驗驗證無滲漏，同時避免吻合口張力過高影響愈合。標(biāo)本取出路徑優(yōu)化吻合口安全保障關(guān)鍵技巧實施并發(fā)癥防治策略5.腸梗阻多由術(shù)后粘連或吻合口狹窄引起，典型癥狀包括腹脹、嘔吐及停止排氣排便，需區(qū)分不完全性與完全性梗阻以制定干預(yù)策略。吻合口瘺術(shù)后5-7天高發(fā)，與吻合口張力、血供不足或腸道準(zhǔn)備不充分相關(guān)，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱及引流液異常，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腹腔感染。泌尿功能障礙盆腔手術(shù)易損傷自主神經(jīng)，導(dǎo)致尿潴留或尿失禁，需通過導(dǎo)尿、膀胱訓(xùn)練或藥物輔助恢復(fù)功能。常見并發(fā)癥類型預(yù)防措施加強營養(yǎng)支持（如糾正低蛋白血癥）、規(guī)范腸道準(zhǔn)備（口服抗生素+機械灌腸）、評估心血管風(fēng)險（預(yù)防深靜脈血栓）。術(shù)前優(yōu)化確保吻合口無張力、血供良好（如邊緣動脈搏動檢測），使用超聲刀或電凝精準(zhǔn)止血，避免神經(jīng)束的誤損傷。術(shù)中技術(shù)要點早期活動預(yù)防粘連，定期觀察引流液性狀（排除瘺或出血），應(yīng)用抗生素預(yù)防感染（如頭孢三代覆蓋腸道菌群）。術(shù)后監(jiān)測吻合口瘺分級干預(yù)保守治療：適用于無彌漫性腹膜炎的微小瘺，包括禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)及廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）。手術(shù)干預(yù)：對膿毒癥或瘺口＞1cm者，需急診手術(shù)行瘺口修補+近端造瘺，術(shù)后加強引流與感染控制。腸梗阻多學(xué)科處理非手術(shù)治療：禁食水、胃腸減壓（鼻胃管）、糾正水電解質(zhì)紊亂，輔以生長抑素減少消化液分泌。手術(shù)指征：出現(xiàn)絞窄征象（腹膜刺激征、血性引流液）或保守72小時無效時，行粘連松解或腸段切除。神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥排尿功能康復(fù)：間歇導(dǎo)尿聯(lián)合α受體阻滯劑（如坦索羅辛），必要時行膀胱起搏器植入。性功能障礙管理：心理疏導(dǎo)聯(lián)合PDE5抑制劑（如西地那非），嚴(yán)重者考慮陰莖假體手術(shù)。處理方案整合醫(yī)學(xué)理念應(yīng)用6.術(shù)前評估全面評估患者條件：通過腸鏡、CT/MRI等檢查明確腫瘤位置、大小及浸潤深度，結(jié)合盆底肌肉功能、自然腔道條件等個體化因素，制定精準(zhǔn)手術(shù)方案，確保技術(shù)可行性。多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：整合影像科、病理科、麻醉科等多學(xué)科意見，排除遠處轉(zhuǎn)移、急性腸梗阻等禁忌證，降低手術(shù)風(fēng)險，提升腫瘤根治效果。心理與生理狀態(tài)篩查：評估患者心理承受能力及合并癥（如心血管疾病），優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備，為ERAS（加速康復(fù)外科）實施奠定基礎(chǔ)。心理調(diào)適支持通過專業(yè)心理咨詢緩解患者術(shù)前焦慮，增強手術(shù)配合度，尤其針對經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的接受度進行針對性疏導(dǎo)。生理狀態(tài)優(yōu)化術(shù)前腸道準(zhǔn)備（如口服抗生素+機械性清腸）、營養(yǎng)支持及控瘤藥物應(yīng)用，確?；颊哌_到最佳手術(shù)耐受狀態(tài)。團隊技術(shù)配合強化手術(shù)團隊的無菌與無瘤操作訓(xùn)練，規(guī)范器械使用（如取標(biāo)本保護套）、腹腔灌洗等細節(jié)，降低感染與種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險。010203圍術(shù)期幫扶功能保護與快速康復(fù)采用ERAS理念縮短術(shù)后禁食時間（如術(shù)后第1天清流食），早期下床活動，減少并發(fā)癥（如腸粘連），加速腸道功能恢復(fù)。