2025年醫(yī)保基金自查自糾報告及整改措施總結(jié)2024年10月至2025年3月，我單位嚴格按照國家及省市醫(yī)保部門關(guān)于醫(yī)保基金安全專項整治工作要求，組建由分管領(lǐng)導牽頭、醫(yī)?？?、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、藥學部等多部門參與的自查工作組，采取“數(shù)據(jù)篩查+現(xiàn)場核查+病歷抽查+患者訪談”四位一體方式，對2022年1月至2024年12月期間醫(yī)?；鹗褂们闆r開展全面自查，覆蓋門急診、住院、特病門診、藥店購藥等全流程，累計核查病歷12368份（其中住院病歷4235份，門診特殊病種病歷3120份），調(diào)取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)28.7萬條，訪談患者及家屬896人次，發(fā)現(xiàn)問題13類，涉及違規(guī)金額76.3萬元，現(xiàn)將自查及整改情況總結(jié)如下：一、自查發(fā)現(xiàn)主要問題1.分解住院問題：2023年8月至2024年5月，骨科、呼吸科存在因床位周轉(zhuǎn)率考核壓力，對需連續(xù)治療的老年慢性病患者（如慢性阻塞性肺疾病、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復）采取“10天住院+3天出院+再次入院”模式，累計涉及患者23例，分解住院5次以上患者4例，涉及醫(yī)?；?8.2萬元。2.掛床住院問題：2024年13月消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科部分患者（以長期臥床失能老人為主）存在“白天治療、夜間離院”現(xiàn)象，護士站簽到記錄與實際在院情況不符，經(jīng)調(diào)取監(jiān)控及家屬訪談核實，涉及掛床住院11例，涉及基金金額9.6萬元。3.超量開藥問題：2024年第二季度門診慢性病處方中，心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科部分醫(yī)生為高血壓、糖尿病患者開具超過醫(yī)保限定的“30天量”處方，其中單張?zhí)幏介_具60天量降壓藥（氨氯地平）的情況15例，涉及患者23人次，超量金額5.8萬元；開具45天量胰島素（門冬胰島素）8例，涉及金額3.2萬元。4.串換項目收費問題：2022年12月至2023年7月康復醫(yī)學科將“普通針刺”（醫(yī)保支付標準20元/次）串換為“溫針治療”（支付標準45元/次），累計操作127次，涉及金額3.1萬元；2024年9月放射科將“胸部正位片”（35元）串換為“胸部CT平掃”（260元），涉及患者5例，多收基金1.1萬元。5.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)問題：2024年11月針灸科存在護士代簽“穴位貼敷治療”執(zhí)行記錄的情況，實際未為患者實施治療，涉及12例患者，虛構(gòu)服務(wù)次數(shù)24次，涉及基金0.96萬元。6.數(shù)據(jù)上傳錯誤問題：2024年第三季度醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)因接口升級調(diào)試失誤，導致238條門診結(jié)算數(shù)據(jù)中“診療項目編碼”與實際項目不符（如將“肌肉注射”錯誤上傳為“靜脈注射”），涉及金額2.7萬元；45條住院費用清單中“藥品規(guī)格”與實際使用規(guī)格不一致（如將“0.5g/片”上傳為“0.25g/片”），導致單盒藥費多計，涉及金額1.4萬元。二、整改措施及落實情況針對自查發(fā)現(xiàn)問題，我單位立行立改，制定《醫(yī)?；鹗褂脝栴}整改臺賬》，明確責任科室、整改時限及驗收標準，具體措施如下：1.針對分解住院：修訂《住院患者出入院管理規(guī)范》，明確“同一疾病30天內(nèi)無特殊原因重復入院”需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批備案，將“分解住院率”納入科室績效考核（每發(fā)生1例扣減科室績效500元），2025年13月通過病歷評審小組抽查，未再發(fā)現(xiàn)分解住院行為。2.針對掛床住院：在病房安裝電子考勤設(shè)備，患者每日8:00、16:00、21:00需通過指紋或人臉識別簽到，數(shù)據(jù)實時同步至醫(yī)?？票O(jiān)控平臺；護士站建立“雙人核查”制度（責任護士+值班醫(yī)生），每日兩次現(xiàn)場核查在院情況，2025年1月起掛床住院問題零發(fā)生。3.針對超量開藥：在HIS系統(tǒng)中設(shè)置“門診慢性病處方量預警”（高血壓、糖尿病單次處方量≤30天），超量處方需經(jīng)藥學部審核后方可結(jié)算；開展“合理用藥”專項培訓4次，考核不合格醫(yī)生暫停處方權(quán)限，2025年13月超量開藥問題下降92%。4.針對串換項目：更新《醫(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)保編碼對照庫》，在收費系統(tǒng)中設(shè)置“項目科室醫(yī)生”綁定限制（如康復科僅能選擇康復類項目）；每月由醫(yī)?？坡?lián)合物價科抽查10%的結(jié)算清單，2025年1月起未再發(fā)現(xiàn)串換行為。5.針對虛構(gòu)服務(wù)：建立“治療執(zhí)行雙確認”制度（患者簽字+執(zhí)行護士簽字），治療記錄同步上傳至電子病歷系統(tǒng)；對針灸科、理療科等易發(fā)生虛構(gòu)服務(wù)的科室，每月調(diào)取監(jiān)控錄像與治療記錄比對，2025年1月起虛構(gòu)服務(wù)問題清零。6.針對數(shù)據(jù)上傳錯誤：設(shè)立專職“醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)控崗”，每日對上傳數(shù)據(jù)進行100%校驗（重點核對項目編碼、規(guī)格、數(shù)量），與醫(yī)保系統(tǒng)建立“實時糾錯”接口，2025年13月數(shù)據(jù)準確率提升至99.8%。三、整改成效與長效機制截至2025年3月底，所有自查問題已全部整改到位，違規(guī)資金76.3萬元已全額退回醫(yī)保基金賬戶。為鞏固整改成果，我單位建立長效管理機制：一是修訂《醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理辦法》，明確各崗位醫(yī)保責任；二是每季度開展醫(yī)保政策及操作規(guī)范培訓，考核結(jié)果與職稱晉升、評優(yōu)評先掛鉤；三是設(shè)立內(nèi)部