2025年醫(yī)保自查自糾問(wèn)題清單和整改措施一、收費(fèi)管理問(wèn)題。存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)現(xiàn)象，如部分科室對(duì)“特級(jí)護(hù)理”項(xiàng)目按120元/日收取，超出醫(yī)保限定的90元/日標(biāo)準(zhǔn)；重復(fù)收費(fèi)問(wèn)題突出，骨科在患者同一住院周期內(nèi)，對(duì)“肢體氣壓治療”與“下肢靜脈泵治療”兩個(gè)項(xiàng)目重復(fù)計(jì)費(fèi)，涉及12例；分解項(xiàng)目收費(fèi)，兒科將“小兒頭皮靜脈穿刺”分解為“靜脈穿刺”（25元）+“小兒特殊護(hù)理”（15元），合計(jì)40元，而原項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)為30元；自立項(xiàng)目收費(fèi)，康復(fù)科自行設(shè)立“中醫(yī)經(jīng)絡(luò)疏導(dǎo)”項(xiàng)目，套用“中醫(yī)定向透藥治療”編碼收費(fèi)，涉及金額1.8萬(wàn)元。整改措施：由醫(yī)保辦聯(lián)合物價(jià)科梳理20232024年全部收費(fèi)記錄，重點(diǎn)核查高值項(xiàng)目、高頻次項(xiàng)目及科室差異率超15%的收費(fèi)項(xiàng)，建立問(wèn)題臺(tái)賬并全額清退違規(guī)費(fèi)用；修訂《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)操作手冊(cè)》，明確23項(xiàng)易混淆項(xiàng)目的界定標(biāo)準(zhǔn)（如“特級(jí)護(hù)理”需同時(shí)滿足24小時(shí)專人監(jiān)護(hù)等3項(xiàng)條件）；設(shè)置收費(fèi)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)崗，由財(cái)務(wù)科專人每日調(diào)取HIS系統(tǒng)收費(fèi)數(shù)據(jù)，對(duì)同一患者、同一時(shí)段內(nèi)相似項(xiàng)目進(jìn)行自動(dòng)預(yù)警，預(yù)警信息當(dāng)日推送至科室主任及醫(yī)保辦；開(kāi)展全院收費(fèi)規(guī)范培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)保局專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，考核未通過(guò)人員暫停處方權(quán)及收費(fèi)操作權(quán)限。二、病歷管理問(wèn)題。部分病歷存在“診斷與治療不匹配”情況，呼吸科5份住院病歷中，診斷為“上呼吸道感染”卻開(kāi)具“注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉”（限中重度感染使用）；病歷書(shū)寫不規(guī)范，骨科3份術(shù)后病歷僅記錄“切口愈合良好”，未具體描述“切口長(zhǎng)度、滲出情況、拆線時(shí)間”等關(guān)鍵信息；醫(yī)保身份核驗(yàn)缺失，內(nèi)分泌科2例患者入院登記為“職工醫(yī)?！?，但結(jié)算時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)際為“居民醫(yī)?！?，涉及費(fèi)用差額0.6萬(wàn)元。整改措施：醫(yī)務(wù)科牽頭開(kāi)展“病歷質(zhì)量提升月”活動(dòng)，組織質(zhì)控專家對(duì)2024年112月歸檔病歷進(jìn)行全覆蓋抽查（門診病歷抽查2000份，住院病歷抽查500份），重點(diǎn)核查診斷依據(jù)、用藥合理性及醫(yī)保身份信息；制定《醫(yī)保病歷書(shū)寫規(guī)范細(xì)則》，明確18項(xiàng)必須記錄的關(guān)鍵內(nèi)容（如抗生素使用需記錄感染指標(biāo)、藥敏結(jié)果等），未達(dá)標(biāo)病歷每份扣減科室績(jī)效500元；在HIS系統(tǒng)中增加醫(yī)保身份核驗(yàn)?zāi)K，患者入院時(shí)需同時(shí)掃描身份證與醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)身份信息，不一致時(shí)觸發(fā)紅色預(yù)警，未完成核驗(yàn)不得辦理住院手續(xù)；對(duì)呼吸科、骨科等重點(diǎn)科室開(kāi)展“診斷治療用藥”合理性專項(xiàng)培訓(xùn)，邀請(qǐng)臨床藥師參與，每月抽取10份病歷進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合點(diǎn)評(píng)。三、藥品及耗材使用問(wèn)題。存在“串換藥品”現(xiàn)象，藥房將醫(yī)保目錄內(nèi)“瑞舒伐他汀鈣片（10mg）”替換為非目錄內(nèi)“匹伐他汀鈣片（2mg）”，要求患者自付差價(jià)；高值耗材過(guò)度使用，骨科在“單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”中常規(guī)使用“雙側(cè)止血帶”，超出臨床路徑必要范圍，涉及15例；藥品庫(kù)存管理混亂，中藥房3種飲片（如阿膠）實(shí)際庫(kù)存與系統(tǒng)臺(tái)賬差異率達(dá)25%，存在醫(yī)?；鹛兹★L(fēng)險(xiǎn)。整改措施：藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)保辦對(duì)2024年藥品使用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，重點(diǎn)監(jiān)控替換率超10%的藥品（如他汀類、降壓藥），對(duì)確需替換的病例要求主管醫(yī)師提交《藥品替換審批表》，經(jīng)藥學(xué)部、醫(yī)保辦雙審核后方可執(zhí)行；制定《高值耗材使用規(guī)范》，明確“單側(cè)手術(shù)僅限使用單側(cè)耗材”“一次性耗材不得重復(fù)使用”等12項(xiàng)規(guī)定，在手術(shù)室安裝耗材使用監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)記錄耗材拆封及使用數(shù)量，與手術(shù)記錄比對(duì)；開(kāi)展藥品耗材庫(kù)存專項(xiàng)清查，由審計(jì)科、藥械科、財(cái)務(wù)科三方聯(lián)合盤點(diǎn)，對(duì)差異率超5%的品種啟動(dòng)溯源調(diào)查，涉及違規(guī)行為的追究相關(guān)人員責(zé)任；在醫(yī)生工作站嵌入“醫(yī)保藥品智能審核系統(tǒng)”，開(kāi)具非目錄藥品時(shí)自動(dòng)彈窗提示“是否符合替換條件”，未填寫理由不得提交。四、醫(yī)保報(bào)銷審核問(wèn)題。存在“虛假住院”情況，老年病科為完成床位使用率指標(biāo)，將7例“高血壓穩(wěn)定期”患者收治入院，僅進(jìn)行常規(guī)體檢后3日內(nèi)出院；過(guò)度檢查問(wèn)題突出，心內(nèi)科對(duì)“穩(wěn)定性心絞痛”患者常規(guī)開(kāi)具“冠狀動(dòng)脈CTA”（費(fèi)用1500元），而指南推薦首選“運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)”（費(fèi)用300元）；異地就醫(yī)備案不全，腎內(nèi)科3例異地患者未提前備案，結(jié)算時(shí)按降低10%比例報(bào)銷，引發(fā)患者投訴。整改措施：醫(yī)保辦聯(lián)合質(zhì)控科制定《住院指征評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，明確28種常見(jiàn)疾病的入院必要條件（如“高血壓”需滿足收縮壓≥180mmHg或合并靶器官損害），對(duì)3日住院率超15%的科室進(jìn)行重點(diǎn)檢查，違規(guī)收治病例不計(jì)入績(jī)效并扣減科室獎(jiǎng)金；設(shè)備科與臨床藥學(xué)科共同制定《檢查項(xiàng)目分級(jí)推薦目錄》，將檢查項(xiàng)目分為“必需”“可選”“慎選”三級(jí)，醫(yī)生開(kāi)具“慎選”項(xiàng)目時(shí)需在病歷中詳細(xì)說(shuō)明理由，未說(shuō)明的由醫(yī)保辦拒付；在門診大廳及住院部設(shè)置“異地就醫(yī)備案服務(wù)崗”，安排專人指導(dǎo)患者通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP完成備案，對(duì)行動(dòng)不便患者提供上門代辦服務(wù)，2025年6月底前實(shí)現(xiàn)異地患者備案率100%；建立“不合理醫(yī)療行為”黑名單制度，對(duì)2次以上違規(guī)的醫(yī)師進(jìn)行約談，3次以上暫停醫(yī)保處方權(quán)3個(gè)月。五、信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)管理問(wèn)題。醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)不同步，導(dǎo)致12例患者出院結(jié)算時(shí)出現(xiàn)“醫(yī)保目錄更新未同步”錯(cuò)誤，多收費(fèi)用0.4萬(wàn)元；醫(yī)保電子憑證使用率低，門診僅為35%，未達(dá)到醫(yī)保局要求的60%目標(biāo)；數(shù)據(jù)上傳不規(guī)范，部分藥品耗材的“醫(yī)保編碼”“規(guī)格”“生產(chǎn)企業(yè)”信息填寫錯(cuò)誤，影響醫(yī)保基金清算。整改措施：信息科對(duì)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)進(jìn)行接口優(yōu)化，設(shè)置每日凌晨2點(diǎn)自動(dòng)同步機(jī)制，同步后由醫(yī)保辦抽取50條數(shù)據(jù)進(jìn)行人工核驗(yàn)，連續(xù)3日核驗(yàn)通過(guò)后方可關(guān)閉同步提示；在收費(fèi)窗口、診室張貼醫(yī)保電子憑證使用引導(dǎo)標(biāo)識(shí)，對(duì)使用電子憑證結(jié)算的患者贈(zèng)送小禮品（如醫(yī)用口罩），2025年3月底前開(kāi)展“電子憑證使用月”活動(dòng)，目標(biāo)將使用率提升至70%；由藥械科、信息科共同梳理藥品耗材基礎(chǔ)信息，對(duì)照《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄（2024年）》重新