2025年醫(yī)保自查自糾整改報(bào)告(范文)本次醫(yī)保自查自糾工作于2025年3月15日至6月30日開展，覆蓋全院門診、住院、急診等醫(yī)保服務(wù)全流程，重點(diǎn)核查2024年1月至2025年2月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，通過系統(tǒng)數(shù)據(jù)篩查、病歷現(xiàn)場(chǎng)抽查、醫(yī)護(hù)人員訪談、患者滿意度調(diào)查等方式，共抽取病歷3200份（其中醫(yī)保病歷2150份），調(diào)取收費(fèi)記錄5.6萬條，訪談醫(yī)護(hù)人員120人次，收集患者反饋87條。經(jīng)梳理分析，現(xiàn)將自查問題及整改情況報(bào)告如下：一、存在問題（一）收費(fèi)管理不規(guī)范。部分科室存在重復(fù)計(jì)費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)現(xiàn)象。如2024年11月呼吸內(nèi)科為患者王某（醫(yī)保號(hào)20241105XXX）治療時(shí)，在同一治療時(shí)段內(nèi)同時(shí)收取“靜脈注射”（編碼120400001，單價(jià)25元）與“靜脈輸液”（編碼120400002，單價(jià)30元）兩項(xiàng)費(fèi)用，涉及金額55元；2025年2月骨科3例腰椎間盤突出患者住院期間，將“腰椎牽引治療”（編碼430000019，單價(jià)60元/次）按每日2次計(jì)費(fèi)，但實(shí)際每日僅操作1次，多收費(fèi)用360元。經(jīng)系統(tǒng)篩查，2024年至今類似問題共涉及12例，累計(jì)多收費(fèi)用2150元。（二）病歷書寫不嚴(yán)謹(jǐn)。部分醫(yī)保病歷存在關(guān)鍵信息缺失或記錄模糊問題。抽查發(fā)現(xiàn)，2024年12月內(nèi)分泌科5份糖尿病患者病歷中，未如實(shí)記錄“胰島素使用劑量”具體數(shù)值，僅標(biāo)注“常規(guī)劑量”；2025年1月神經(jīng)內(nèi)科2份腦梗死患者病歷中，缺少“醫(yī)保身份核查記錄”（如未填寫患者醫(yī)保類型、參保地等信息），導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算時(shí)無法準(zhǔn)確匹配報(bào)銷政策。此外，3份病歷存在“檢查結(jié)果與診斷結(jié)論不對(duì)應(yīng)”情況，如患者CT報(bào)告顯示“未見明顯異?！?，但診斷仍記錄“腦供血不足”，存在過度診斷嫌疑。（三）藥品使用不合理。個(gè)別科室存在超適應(yīng)癥、超療程用藥現(xiàn)象。2024年8月至2025年1月，呼吸內(nèi)科為15例普通感冒患者開具“注射用頭孢曲松鈉”（醫(yī)保甲類，限中重度感染），屬于超適應(yīng)癥用藥；2024年10月心內(nèi)科1例高血壓患者長(zhǎng)期使用“阿托伐他汀鈣片”（醫(yī)保乙類，限高膽固醇血癥），但患者血脂檢查結(jié)果持續(xù)正常，存在無指征用藥問題。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，此類問題涉及藥品費(fèi)用共計(jì)8500元。（四）信息系統(tǒng)管控薄弱。HIS系統(tǒng)未完全實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策智能校驗(yàn)，部分收費(fèi)項(xiàng)目未設(shè)置互斥規(guī)則。如“靜脈注射”與“靜脈輸液”兩項(xiàng)費(fèi)用可同時(shí)勾選，系統(tǒng)未自動(dòng)攔截；醫(yī)保藥品“限兒童使用”的限制條件未在系統(tǒng)中標(biāo)識(shí)，導(dǎo)致2024年12月兒科以外科室為2例成人患者開具“小兒肺熱咳喘顆粒”（醫(yī)保甲類，限兒童），涉及費(fèi)用180元。二、整改措施（一）規(guī)范收費(fèi)行為。修訂《醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)操作手冊(cè)》，明確“注射類”“治療類”項(xiàng)目互斥規(guī)則（如“靜脈注射”與“靜脈輸液”不可同時(shí)收?。?，在HIS系統(tǒng)中設(shè)置收費(fèi)項(xiàng)目邏輯校驗(yàn)，重復(fù)項(xiàng)目勾選時(shí)自動(dòng)彈窗預(yù)警并限制提交。成立由醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)科、審計(jì)科組成的收費(fèi)督導(dǎo)小組，每周隨機(jī)抽查500條收費(fèi)記錄，對(duì)多收、重復(fù)收費(fèi)問題實(shí)行“當(dāng)日發(fā)現(xiàn)、當(dāng)日整改、當(dāng)日退費(fèi)”。截至6月30日，已退回多收費(fèi)用2150元，涉及患者12人，均完成退費(fèi)確認(rèn)。（二）強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理。修訂《醫(yī)保病歷書寫規(guī)范》，在電子病歷系統(tǒng)中增加“醫(yī)保身份核查”“藥品使用指征”“檢查結(jié)果關(guān)聯(lián)”等必填字段，未填寫則無法提交病歷。組織全體臨床醫(yī)師開展醫(yī)保病歷書寫專題培訓(xùn)3次（覆蓋260人次），考核不合格者暫停處方權(quán)直至補(bǔ)考通過。建立病歷質(zhì)量“雙審核”機(jī)制（科室質(zhì)控員初審+醫(yī)保科終審），對(duì)2025年3月以來的醫(yī)保病歷開展“回頭看”，補(bǔ)充完善缺失信息178條，處罰病歷書寫不規(guī)范責(zé)任醫(yī)師5名（扣發(fā)績(jī)效500元/人）。（三）優(yōu)化藥品使用管理。制定《醫(yī)保藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，明確“超適應(yīng)癥用藥”需經(jīng)科室討論并報(bào)藥事管理委員會(huì)審批，“無指征用藥”直接納入醫(yī)師績(jī)效扣減范圍。引入臨床藥師參與查房（每日2次），對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品（如頭孢類抗生素、他汀類藥物）實(shí)行“使用量療效費(fèi)用”動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，通過HIS系統(tǒng)設(shè)置藥品適應(yīng)癥、人群限制提醒（如“小兒肺熱咳喘顆?！眱H限兒科開具）。2025年4月至6月，超適應(yīng)癥、無指征用藥問題零發(fā)生，重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用較整改前下降35%。（四）完善信息系統(tǒng)功能。聯(lián)合軟件供應(yīng)商對(duì)HIS系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)，新增醫(yī)保政策智能校驗(yàn)?zāi)K，嵌入《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄（2025年版）》限制條件、《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》收費(fèi)規(guī)則等，實(shí)現(xiàn)“收費(fèi)項(xiàng)目互斥提醒”“藥品適應(yīng)癥匹配提醒”“醫(yī)保類型自動(dòng)識(shí)別”等功能。2025年5月系統(tǒng)上線后，攔截重復(fù)收費(fèi)47次、超范圍用藥12次，醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率從89%提升至99%。三、整改成效截至2025年6月30日，自查發(fā)現(xiàn)的4類19項(xiàng)問題已全部整改完畢。2025年3月至6月醫(yī)保審核退回率由整改前的12%降至1.5%，患者醫(yī)保費(fèi)用投訴量同比下降70%，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策知曉率從80%提升至98%。經(jīng)醫(yī)保局飛行檢查抽驗(yàn)，我院2025年第二季度醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)合格率