2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)自查自糾整治臺賬清單一、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育落實(shí)情況1.自查項(xiàng)目：年度醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行具體內(nèi)容：2025年112月培訓(xùn)方案制定、實(shí)施頻次及內(nèi)容覆蓋情況自查標(biāo)準(zhǔn)：全年開展專題培訓(xùn)不少于6次（其中案例警示教育占比≥30%，法律法規(guī)解讀占比≥20%），新入職人員崗前培訓(xùn)覆蓋率100%，培訓(xùn)考核通過率≥95%自查方式：查閱培訓(xùn)通知、簽到表、課件、考核試卷及影像資料；隨機(jī)抽取50名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行線上問卷抽查責(zé)任部門/人：黨辦（行風(fēng)辦）張三自查結(jié)果（存在問題）：3月份培訓(xùn)記錄中12名進(jìn)修醫(yī)生未簽到；7月份案例警示教育內(nèi)容僅占25%，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)；新入職護(hù)士李某考核未通過（82分），未及時安排補(bǔ)考整改措施：完善培訓(xùn)全流程記錄模板（含進(jìn)修/規(guī)培人員專項(xiàng)簽到欄）；調(diào)整9月份培訓(xùn)內(nèi)容，補(bǔ)充3個典型案例；對李某進(jìn)行一對一補(bǔ)考輔導(dǎo)并于9月15日前完成補(bǔ)考整改時限：2025年9月15日整改責(zé)任人：黨辦（行風(fēng)辦）王五復(fù)查結(jié)果：待9月15日后核查2.自查項(xiàng)目：醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案管理具體內(nèi)容：2025年18月醫(yī)德考評記錄完整性、評分客觀性及結(jié)果應(yīng)用情況自查標(biāo)準(zhǔn)：全員建立電子檔案，月度考評覆蓋率100%，評分依據(jù)含患者滿意度（占比40%）、投訴記錄（占比30%）、獎懲情況（占比30%）；考評結(jié)果與職稱晉升、評優(yōu)評先直接掛鉤自查方式：調(diào)取醫(yī)德檔案系統(tǒng)數(shù)據(jù)，抽查3個科室（內(nèi)科、外科、急診科）共60份檔案；核查2025年已開展的2次評優(yōu)名單與醫(yī)德評分匹配度責(zé)任部門/人：人事科趙六自查結(jié)果（存在問題）：急診科3名醫(yī)生7月考評記錄缺失患者滿意度評分；內(nèi)科張某（2024年因收受禮品被通報(bào)）6月評分92分（高于科室平均分85分），未體現(xiàn)既往不良記錄扣減；2025年一季度“服務(wù)之星”評選中2名候選人醫(yī)德評分低于80分（標(biāo)準(zhǔn)為≥85分）整改措施：8月20日前完成急診科缺失評分補(bǔ)錄；修訂考評系統(tǒng)，設(shè)置不良記錄自動扣減模塊（近1年存在違規(guī)行為者每次扣510分）；追回一季度“服務(wù)之星”證書并重新評選整改時限：2025年8月31日整改責(zé)任人：人事科孫七復(fù)查結(jié)果：待8月31日后核查二、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況1.自查項(xiàng)目：診療行為合規(guī)性具體內(nèi)容：2025年18月門診/住院患者診療流程合理性、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目必要性自查標(biāo)準(zhǔn)：門診次均檢查費(fèi)用同比下降≤5%（2024年同期為320元），檢查陽性率≥70%；住院患者非必要重復(fù)檢查率≤3%（同一項(xiàng)目7日內(nèi)重復(fù)檢查）；抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD自查方式：抽取門診處方1000份、住院病歷200份，通過HIS系統(tǒng)分析檢查費(fèi)用占比及陽性率；調(diào)取檢驗(yàn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)重復(fù)檢查情況；核查藥事管理系統(tǒng)抗菌藥物使用數(shù)據(jù)責(zé)任部門/人：醫(yī)務(wù)科周八自查結(jié)果（存在問題）：呼吸科門診次均檢查費(fèi)用345元（同比上升7.8%），檢查陽性率62%；骨科2例腰椎骨折患者入院3日內(nèi)重復(fù)進(jìn)行腰椎CT（間隔2天）；兒科抗菌藥物使用強(qiáng)度45DDD（超標(biāo)5DDD）整改措施：8月25日前組織臨床科室開展“合理檢查”專題培訓(xùn)；修訂《重復(fù)檢查審批制度》（7日內(nèi)重復(fù)檢查需主治及以上醫(yī)師簽字）；兒科制定抗菌藥物使用專項(xiàng)整改方案（目標(biāo)9月底前降至40DDD以下）整改時限：2025年9月30日整改責(zé)任人：醫(yī)務(wù)科吳九復(fù)查結(jié)果：待9月30日后核查2.自查項(xiàng)目：患者溝通與知情同意具體內(nèi)容：2025年18月手術(shù)、特殊檢查、高值耗材使用等告知執(zhí)行情況自查標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)/有創(chuàng)操作知情同意書簽署率100%，高值耗材使用前書面告知率100%（含價格、替代方案），患者/家屬知曉率≥90%（問卷抽查）自查方式：抽查手術(shù)病歷150份、高值耗材使用記錄80份；現(xiàn)場訪談患者50人（術(shù)后3日內(nèi)）責(zé)任部門/人：質(zhì)控科鄭十自查結(jié)果（存在問題）：骨科3例關(guān)節(jié)置換術(shù)患者未簽署高值耗材替代方案告知書；心內(nèi)科2例冠脈支架植入患者家屬反映“僅口頭說價格，未給書面材料”；抽查中8名患者表示“醫(yī)生沒說清楚風(fēng)險”（知曉率84%，未達(dá)90%）整改措施：8月20日前更新知情同意書模板（新增高值耗材替代方案勾選欄）；對心內(nèi)科、骨科進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)（重點(diǎn)講解書面告知流程）；9月起每月隨機(jī)訪談患者30人，將知曉率納入科室質(zhì)控評分整改時限：2025年8月31日（模板更新）、9月30日（培訓(xùn)及訪談機(jī)制建立）整改責(zé)任人：質(zhì)控科馮十一復(fù)查結(jié)果：待9月30日后核查三、廉潔從業(yè)專項(xiàng)整治情況1.自查項(xiàng)目：“紅包”“回扣”問題治理具體內(nèi)容：2025年18月醫(yī)務(wù)人員收受禮品禮金、藥品/耗材供應(yīng)商違規(guī)接觸記錄自查標(biāo)準(zhǔn)：零投訴（患者/家屬主動上交紅包需登記并退還，記錄完整率100%）；供應(yīng)商進(jìn)入診療區(qū)域需備案（每月備案表留存），醫(yī)務(wù)人員與供應(yīng)商非工作接觸報(bào)告率100%自查方式：查閱紀(jì)檢部門投訴臺賬（18月共接收5起投訴，均為服務(wù)態(tài)度問題，無紅包回扣投訴）；調(diào)取監(jiān)控錄像（門診大廳、病房入口）核查供應(yīng)商出入情況；抽查10名醫(yī)生通訊記錄（無異常）自查結(jié)果（存在問題）：6月15日某醫(yī)藥代表進(jìn)入外科病房未備案（監(jiān)控顯示14:2014:45）；7月3日護(hù)士陳某接收患者家屬轉(zhuǎn)交的購物卡（面值500元），雖當(dāng)日退還但未及時登記（登記本無記錄）整改措施：8月18日前升級供應(yīng)商準(zhǔn)入系統(tǒng)（需提前24小時線上備案并生成通行碼）；修訂《紅包上交登記制度》（要求2小時內(nèi)系統(tǒng)錄入，未登記視為違規(guī)）；對陳某進(jìn)行批評教育并全院通報(bào)整改時限：2025年8月31日（系統(tǒng)升級）、8月25日（制度修訂及人員處理）整改責(zé)任人：紀(jì)檢監(jiān)察室陳十二復(fù)查結(jié)果：待8月31日后核查2.自查項(xiàng)目：科研學(xué)術(shù)活動合規(guī)性具體內(nèi)容：2025年18月醫(yī)務(wù)人員參與企業(yè)贊助學(xué)術(shù)會議、科研合作情況自查標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)術(shù)會議贊助費(fèi)需經(jīng)醫(yī)院審核（贊助方資質(zhì)、資金用途明確），科研合作協(xié)議需通過倫理委員會審查（利益沖突披露率100%），個人所得勞務(wù)報(bào)酬需申報(bào)（醫(yī)院備案率100%）自查方式：核查已開展的3場學(xué)術(shù)會議（2場由XX制藥贊助）的審批文件；抽查2項(xiàng)科研合作協(xié)議（與XX生物公司）；調(diào)取財(cái)務(wù)系統(tǒng)勞務(wù)發(fā)放記錄（涉及12名醫(yī)生）自查結(jié)果（存在問題）：XX制藥贊助的“腫瘤治療新進(jìn)展”會議未提交贊助方近3年信用報(bào)告（僅提供營業(yè)執(zhí)照）；與XX生物公司的科研協(xié)議中未明確“研究成果歸屬”條款；5名醫(yī)生領(lǐng)取的會議講課費(fèi)（合計(jì)1.2萬元）未在醫(yī)院備案整改措施：8月20日前補(bǔ)充XX制藥信用報(bào)告（委托第三方機(jī)構(gòu)查詢）；8月25日前修訂科研合作協(xié)議模板（新增成果歸屬、利益分配條款）；9月5日前完成5名醫(yī)生講課費(fèi)備案并補(bǔ)交《利益沖突申報(bào)表》整改時限：2025年8月31日（信用報(bào)告補(bǔ)充）、8月31日（協(xié)議修訂）、9月5日（備案完成）整改責(zé)任人：科研科衛(wèi)十三復(fù)查結(jié)果：待9月5日后核查四、投訴處理與反饋機(jī)制1.自查項(xiàng)目：患者投訴響應(yīng)效率具體內(nèi)容：2025年18月投訴受理、調(diào)查、反饋全流程時限自查標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)場投訴30分鐘內(nèi)響應(yīng)，電話/線上投訴2小時內(nèi)回復(fù)；一般投訴（服務(wù)態(tài)度）3個工作日內(nèi)辦結(jié)，復(fù)雜投訴（醫(yī)療爭議）7個工作日內(nèi)出具初步意見；患者對處理結(jié)果滿意度≥85%（回訪記錄）自查方式：調(diào)取投訴管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)（18月共受理投訴42起，其中現(xiàn)場15起、電話20起、線上7起）；抽查10起投訴檔案（含處理記錄、回訪錄音）自查結(jié)果（存在問題）：7月12日門診患者投訴“導(dǎo)診臺無人引導(dǎo)”，系統(tǒng)記錄響應(yīng)時間為45分鐘（超時15分鐘）；6月28日住院患者投訴“檢查報(bào)告延遲”，處理結(jié)果反饋超時（8個工作日才回復(fù)）；回訪記錄顯示3起投訴患者表示“處理結(jié)果不認(rèn)可”（滿意度78%，未達(dá)