2025年慢性病患者健康管理服務(wù)培訓(xùn)考核試題含答案一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2023年版）》，高血壓患者健康管理的服務(wù)對象是A.轄區(qū)內(nèi)18歲及以上原發(fā)性高血壓患者B.轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者C.轄區(qū)內(nèi)35歲及以上繼發(fā)性高血壓患者D.轄區(qū)內(nèi)所有高血壓患者答案：B2.糖尿病患者健康管理中，糖化血紅蛋白（HbA1c）的常規(guī)檢測頻率應(yīng)為A.每季度1次B.每半年1次C.每年1次D.每2年1次答案：B（注：規(guī)范要求至少每年檢測1次，若治療方案調(diào)整或血糖控制不佳時需增加頻率）3.對納入健康管理的高血壓患者，社區(qū)醫(yī)生至少每（）進(jìn)行1次面對面隨訪A.1個月B.2個月C.3個月D.6個月答案：C4.以下不屬于慢性病患者健康檔案核心內(nèi)容的是A.家族遺傳病史B.近期旅游記錄C.歷次隨訪血壓/血糖值D.藥物過敏史答案：B5.評估老年慢性病患者日常生活能力（ADL）時，最常用的量表是A.MMSE量表（簡易智力狀態(tài)檢查）B.Barthel指數(shù)C.SAS量表（焦慮自評量表）D.SDS量表（抑郁自評量表）答案：B6.高血壓合并慢性腎病患者的血壓控制目標(biāo)值應(yīng)為A.<140/90mmHgB.<130/80mmHgC.<150/90mmHgD.<120/70mmHg答案：B7.2型糖尿病患者運(yùn)動干預(yù)的最佳時間是A.空腹時B.餐后1小時C.餐后3小時D.睡前2小時答案：B（注：避免空腹運(yùn)動以防低血糖，餐后1小時血糖較高時運(yùn)動效果更佳）8.對長期服用他汀類藥物的冠心病患者，需重點(diǎn)監(jiān)測的實(shí)驗室指標(biāo)是A.血常規(guī)B.肝功能（ALT/AST）C.尿常規(guī)D.心肌酶譜答案：B（注：他汀類藥物可能引起肝酶升高，需定期監(jiān)測ALT/AST）9.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者健康教育中，最關(guān)鍵的干預(yù)措施是A.長期氧療B.戒煙C.呼吸功能鍛煉D.預(yù)防感冒答案：B10.對空腹血糖≥7.0mmol/L但無典型糖尿病癥狀的患者，確診糖尿病需滿足A.任意時間血糖≥11.1mmol/LB.重復(fù)檢測空腹血糖≥7.0mmol/LC.OGTT2小時血糖≥11.1mmol/LD.以上任意一項答案：D（注：需重復(fù)檢測確認(rèn)或結(jié)合OGTT結(jié)果）11.老年高血壓患者脈壓差增大（>60mmHg）的主要原因是A.外周阻力增加B.心肌收縮力增強(qiáng)C.主動脈彈性減退D.血容量增多答案：C12.糖尿病足高危患者日常足部護(hù)理中，錯誤的做法是A.每日溫水清洗足部B.自行修剪雞眼C.選擇寬松透氣的鞋襪D.檢查足部有無破損答案：B13.對低鹽飲食干預(yù)效果的評估，最直接的指標(biāo)是A.24小時尿鈉排泄量B.血清鈉濃度C.血壓變化D.患者自我報告答案：A14.慢性病患者心理評估中，PHQ9量表主要用于篩查A.焦慮癥B.抑郁癥C.認(rèn)知障礙D.睡眠障礙答案：B15.社區(qū)慢性病管理團(tuán)隊中，不屬于核心成員的是A.全科醫(yī)生B.公共衛(wèi)生護(hù)士C.患者家屬D.健康管理師答案：C二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分，少選得1分，錯選不得分）1.高血壓患者健康檔案應(yīng)包含的內(nèi)容有A.個人基本信息表B.健康體檢表C.隨訪服務(wù)記錄表D.轉(zhuǎn)診服務(wù)記錄表答案：ABCD2.屬于慢性病危險因素的有A.吸煙（≥1支/日持續(xù)1年）B.BMI23.5kg/m2C.每日食鹽攝入8gD.每周中等強(qiáng)度運(yùn)動<150分鐘答案：ACD（注：BMI≥24為超重，23.5屬正常高值；每日鹽攝入>5g為危險因素）3.糖尿病患者自我血糖監(jiān)測的適用場景包括A.調(diào)整胰島素劑量期間B.出現(xiàn)低血糖癥狀時C.感冒發(fā)熱等應(yīng)激狀態(tài)D.血糖控制穩(wěn)定期答案：ABCD4.慢性心力衰竭患者的飲食干預(yù)原則包括A.限制鈉鹽（<3g/日）B.嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入（<500ml/日）C.適量補(bǔ)充鉀鎂D.避免飽餐答案：ACD（注：水分限制需根據(jù)尿量調(diào)整，一般每日入量<15002000ml）5.對慢性病患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)時，需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容有A.藥物名稱及劑量B.漏服藥物的補(bǔ)救方法C.常見不良反應(yīng)識別D.保健品替代藥物的可行性答案：ABC6.符合老年人合理用藥原則的是A.盡量選擇長效制劑B.遵循“最小有效劑量”C.同類藥物聯(lián)合使用增強(qiáng)療效D.定期評估藥物必要性答案：ABD7.社區(qū)慢性病管理效果評價的指標(biāo)包括A.規(guī)范管理率B.血壓/血糖控制率C.并發(fā)癥發(fā)生率D.患者滿意度答案：ABCD8.屬于COPD穩(wěn)定期干預(yù)措施的有A.接種流感疫苗B.長期家庭氧療（氧流量12L/min）C.急性發(fā)作時使用抗生素D.呼吸功能鍛煉（如縮唇呼吸）答案：ABD（注：抗生素用于急性發(fā)作期細(xì)菌感染時）9.糖尿病視網(wǎng)膜病變的高危因素包括A.病程>10年B.長期血糖控制不佳（HbA1c>8%）C.高血壓未控制D.定期眼底檢查答案：ABC10.對失能慢性病患者進(jìn)行居家護(hù)理時，需重點(diǎn)預(yù)防的并發(fā)癥有A.壓瘡B.墜積性肺炎C.深靜脈血栓D.營養(yǎng)不良答案：ABCD三、填空題（共10題，每空2分，共20分）1.高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為未使用降壓藥物情況下，非同日（）次測量血壓，收縮壓≥（）mmHg和/或舒張壓≥（）mmHg。答案：3；140；902.2型糖尿病患者的空腹血糖控制目標(biāo)一般為（）mmol/L，餐后2小時血糖控制目標(biāo)一般為（）mmol/L。答案：4.47.0；<10.03.老年人體重指數(shù)（BMI）的適宜范圍是（）kg/m2，過低（<18.5）或過高（≥24）均增加健康風(fēng)險。答案：18.523.94.慢性阻塞性肺疾病（COPD）的核心癥狀是（），其嚴(yán)重程度評估需結(jié)合（）分級和（）評分。答案：持續(xù)氣流受限；肺功能（GOLD）；CAT（COPD評估測試）5.對服用華法林的慢性病患者，需定期監(jiān)測（）指標(biāo)，目標(biāo)值一般為（）。答案：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）；2.03.0四、簡答題（共5題，第12題為封閉型，35題為開放型，共40分）1.簡述慢性病患者健康狀況評估的主要內(nèi)容（8分）答案：①癥狀評估：當(dāng)前主要癥狀（如頭暈、多飲多尿等）及嚴(yán)重程度；②體征檢查：血壓、血糖、心率、體重、腰圍等；③實(shí)驗室指標(biāo)：血常規(guī)、肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白等；④生活方式：飲食（鹽/糖/油攝入）、運(yùn)動、吸煙飲酒情況；⑤心理狀態(tài)：是否存在焦慮/抑郁情緒；⑥并發(fā)癥：是否合并心腦血管、腎臟、視網(wǎng)膜等靶器官損害；⑦用藥依從性：是否規(guī)律服藥、有無藥物不良反應(yīng)。2.列舉高血壓患者隨訪服務(wù)的主要內(nèi)容（8分）答案：①測量血壓并評估是否達(dá)標(biāo)；②詢問癥狀及生活方式（飲食、運(yùn)動、吸煙飲酒）；③檢查服藥情況（種類、劑量、依從性、不良反應(yīng)）；④進(jìn)行健康指導(dǎo)（限鹽、運(yùn)動、戒煙等）；⑤評估靶器官損害（如眼底、尿蛋白）；⑥根據(jù)控制情況調(diào)整管理方案（如轉(zhuǎn)診或增加隨訪頻率）；⑦更新健康檔案；⑧預(yù)約下次隨訪時間。3.針對一位65歲、BMI28.5kg/m2、每日吸煙10支、飲食偏咸（約10g鹽/日）、血壓155/95mmHg（規(guī)律服用氨氯地平5mg/日）的高血壓患者，設(shè)計個性化生活方式干預(yù)方案（8分）答案要點(diǎn)（需具體可行）：①減重目標(biāo)：6個月內(nèi)BMI降至24以下（當(dāng)前需減重約57kg），每周減重0.51kg；②限鹽措施：每日鹽攝入≤5g（使用定量鹽勺，避免腌制食品，逐步減少醬油/味精使用）；③戒煙計劃：設(shè)定戒煙日期，提供尼古丁替代療法（如貼片）或轉(zhuǎn)診至戒煙門診，家屬監(jiān)督；④運(yùn)動干預(yù)：每周至少150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動（如快走、太極拳），每次30分鐘，餐后1小時進(jìn)行；⑤飲食調(diào)整：增加蔬菜（每日500g）、水果（200350g），減少紅肉，增加魚類/豆制品；⑥自我監(jiān)測：每日早晚測量血壓并記錄，每周稱重1次。4.某社區(qū)糖尿病規(guī)范管理率為75%，但血糖控制率僅50%，分析可能原因并提出改進(jìn)措施（8分）答案要點(diǎn)：可能原因：①患者依從性差（未規(guī)律服藥、飲食控制不佳）；②隨訪質(zhì)量不高（未針對個體調(diào)整方案）；③健康教育形式單一（缺乏個性化指導(dǎo)）；④藥物選擇不當(dāng)（如單純飲食控制無法達(dá)標(biāo)者未及時加藥）；⑤并發(fā)癥影響（如腎功能不全導(dǎo)致胰島素代謝異常）；⑥心理因素（抑郁情緒影響治療）。改進(jìn)措施：①加強(qiáng)患者教育（小組講座+一對一指導(dǎo)，使用食物模型/運(yùn)動視頻）；②優(yōu)化隨訪流程（增加空腹血糖檢測頻率，結(jié)合HbA1c調(diào)整方案）；③建立患者自我管理小組（同伴支持）；④加強(qiáng)與上級醫(yī)院聯(lián)動（疑難病例轉(zhuǎn)診調(diào)整用藥）；⑤動態(tài)評估心理狀態(tài)（使用PHQ9篩查并干預(yù)）；⑥完善考核機(jī)制（將控制率納入醫(yī)生績效）。5.結(jié)合《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，闡述社區(qū)慢性病管理在“防治康”一體化中的作用（8分）答案要點(diǎn)：①預(yù)防環(huán)節(jié)：通過健康檔案建立、危險因素篩查（如35歲以上首診測血壓）實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)；開展健康教育（低鹽飲食、戒煙限酒）降低發(fā)病風(fēng)險；②治療環(huán)節(jié)：規(guī)范隨訪管理（定期監(jiān)測指標(biāo)、調(diào)整用藥），提高治療依從性；與上級醫(yī)院協(xié)作實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診（急重癥轉(zhuǎn)院，穩(wěn)定期轉(zhuǎn)回社區(qū)）；③康復(fù)環(huán)節(jié)：提供運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo)（如糖尿病患者抗阻運(yùn)動、COPD患者呼吸訓(xùn)練）；指導(dǎo)并發(fā)癥管理（如糖尿病足護(hù)理、高血壓腎病飲食）；④一體化作用：社區(qū)作為基層平臺，銜接三級醫(yī)院與家庭，通過連續(xù)性服務(wù)降低醫(yī)療成本，提高患者生活質(zhì)量，最終實(shí)現(xiàn)“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變。五、應(yīng)用題（共3題，第1題為分析類，第23題為綜合類，共30分）案例1（10分）患者男性，72歲，確診高血壓10年，2型糖尿病8年。規(guī)律服用厄貝沙坦150mg/日、二甲雙胍0.5gtid、格列齊特80mgbid。近3個月隨訪記錄如下：|時間|血壓（mmHg）|空腹血糖（mmol/L）|主訴|生活方式||||||||2024.1|145/85|7.8|無明顯不適|每日散步30分鐘，低鹽飲食||2024.2|150/90|8.2|偶有頭暈|因天氣冷減少運(yùn)動||2024.3|158/92|8.5|晨起頭暈加重|未恢復(fù)運(yùn)動，飲食偏咸|問題：1.評估患者當(dāng)前疾病控制情況；2.分析血壓/血糖未達(dá)標(biāo)的可能原因；3.提出下階段干預(yù)措施。答案：1.控制情況：血壓未達(dá)標(biāo)（目標(biāo)<130/80mmHg），空腹血糖未達(dá)標(biāo)（目標(biāo)4.47.0mmol/L）。2.可能原因：①運(yùn)動減少（天氣冷導(dǎo)致活動量下降）；②飲食控制放松（鹽攝入增加）；③藥物劑量可能不足（二甲雙胍可加至0.85gtid，格列齊特可加至160mgbid）；④老年患者代謝減慢，藥物效果可能減弱；⑤未監(jiān)測餐后血糖（可能存在餐后高血糖影響空腹值）。3.干預(yù)措施：①調(diào)整用藥：二甲雙胍增至0.85gtid（監(jiān)測胃腸道反應(yīng)），格列齊特增至160mgbid（注意低血糖風(fēng)險）；②生活方式強(qiáng)化：制定室內(nèi)運(yùn)動計劃（如八段錦、室內(nèi)步行），每日30分鐘；使用鹽勺控制每日鹽<5g，記錄飲食日記；③增加監(jiān)測：每周測2次餐后2小時血糖，早晚各測1次血壓并記錄；④健康教育：解釋運(yùn)動與飲食對血壓血糖的影響，強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥的重要性；⑤預(yù)約2周后隨訪，復(fù)查空腹及餐后血糖、血壓，評估調(diào)整效果。案例2（10分）某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心計劃開展“慢性病自我管理小組”活動，目標(biāo)人群為高血壓、糖尿病患者（共50人）。請設(shè)計活動方案，包括：活動目標(biāo)、內(nèi)容模塊、實(shí)施步驟、效果評估方法。答案要點(diǎn)：活動目標(biāo)：提高患者疾病認(rèn)知水平，增強(qiáng)自我管理能力（血壓/血糖控制率提升10%），降低急性事件發(fā)生率。內(nèi)容模塊：①基礎(chǔ)知識：高血壓/糖尿病的危害、監(jiān)測方法；②技能培訓(xùn)：正確測量血壓/血糖、藥物儲存與服用；③生活方式：低鹽/低糖飲食制作（現(xiàn)場烹飪示范）、運(yùn)動處方制定；④心理支持：應(yīng)對焦慮情緒的方法（正念冥想）、同伴經(jīng)驗分享；⑤應(yīng)急處理：低血糖/高血壓危象的識別與處理。實(shí)施步驟：①前期準(zhǔn)備：通過健康