202X一、前言演講人2025-12-16XXXX有限公司202X01前言02病例介紹03護理評估：從“黃金4分鐘”到“全程追蹤”04護理診斷：從“表象”到“潛在風(fēng)險”的推導(dǎo)05護理目標(biāo)與措施：分階段“精準(zhǔn)打擊”06并發(fā)癥的觀察及護理：“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”是關(guān)鍵07健康教育：“預(yù)防＞搶救”的永恒主題08總結(jié)目錄急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：小兒溺水護理課件XXXX有限公司202001PART.前言前言站在急診監(jiān)護室的玻璃窗前，看著病床上那個面色逐漸紅潤的4歲男孩，我總想起去年夏天的那個下午——當(dāng)時他被急救車推進來的時候，全身青紫，沒有自主呼吸。那是我從業(yè)12年來參與搶救的第27例小兒溺水患兒。數(shù)據(jù)不會說謊：國家疾控中心2022年統(tǒng)計顯示，我國0-14歲兒童意外傷害死亡中，溺水占比高達32.7%，是該年齡段的“頭號殺手”；更殘酷的是，即便幸存，約15%的患兒會遺留永久性神經(jīng)損傷。作為急診護理組的帶教老師，我常和新護士說：“小兒溺水不是‘救過來就結(jié)束’，從現(xiàn)場到ICU，從呼吸支持到神經(jīng)保護，每個環(huán)節(jié)都像在和死神‘搶時間’?！苯裉?，我想以去年那例典型病例為線索，和大家聊聊“小兒溺水護理”——這不僅是技術(shù)活，更是一場需要全局觀、細(xì)致度和溫度的生命保衛(wèi)戰(zhàn)。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹去年7月15日15:30，急診室的紅燈突然狂閃?！?歲男童，池塘溺水20分鐘，剛被村民撈起！”急救醫(yī)生的聲音帶著急促。我跑向搶救室時，已經(jīng)能看到推床：孩子渾身濕透，頭發(fā)滴著水，面色青灰，四肢軟癱，沒有自主呼吸；摸頸動脈，搏動微弱到幾乎摸不到；瞳孔散大至5mm，對光反射消失。“現(xiàn)場做了什么？”我邊戴手套邊問。急救員說：“村民發(fā)現(xiàn)時孩子漂在水面，立即控水（倒背跑），但沒做胸外按壓?！睖y體溫33℃（低體溫），血氧飽和度（指脈氧）45%（正常95%以上）。15:35，我們開始?xì)夤懿骞?，接呼吸機輔助通氣；15:40，心電監(jiān)護顯示心率38次/分（正常幼兒80-120次/分），立即啟動胸外按壓（頻率100-120次/分，深度約4cm）；15:45，靜推腎上腺素0.4mg（0.01mg/kg），心率逐漸升至65次/分；15:50，動脈血氣提示pH7.12（正常7.35-7.45），PaCO?68mmHg（正常35-45），PaO?42mmHg（正常80-100），提示嚴(yán)重代謝性合并呼吸性酸中毒、低氧血癥。病例介紹16:30，患兒恢復(fù)自主心率（85次/分），但仍無自主呼吸，轉(zhuǎn)入PICU（兒科重癥監(jiān)護室）。后續(xù)檢查顯示：雙肺CT可見斑片狀滲出（吸入性肺炎），頭顱MRI提示雙側(cè)海馬區(qū)輕度水腫（缺氧性腦損傷）。經(jīng)過72小時機械通氣、亞低溫治療（體溫維持33-34℃）、脫水降顱壓等綜合干預(yù)，72小時后患兒自主呼吸恢復(fù)，1周后轉(zhuǎn)出PICU，1個月后神經(jīng)功能評估無明顯后遺癥——這是我近年來少見的“完美結(jié)局”，但過程中的每一步都驚心動魄。XXXX有限公司202003PART.護理評估：從“黃金4分鐘”到“全程追蹤”護理評估：從“黃金4分鐘”到“全程追蹤”面對溺水患兒，護理評估必須分秒必爭，但絕不能“只看表面”。我常和護士們強調(diào)：“評估不是填表格，是用眼睛‘掃描’，用手‘感知’，用腦‘串聯(lián)’——每個異常體征都可能是后續(xù)并發(fā)癥的伏筆?！痹呵半A段評估（關(guān)鍵：溺水“三要素”）21溺水時間：這是判斷預(yù)后的核心指標(biāo)。本例患兒溺水20分鐘（超過“黃金4-6分鐘”），但因水溫25℃（低溫可降低代謝，延長耐受時間），為搶救爭取了余地。合并損傷：患兒是否有頭頸部撞擊（如跳水）？本例家長確認(rèn)是“自己滑入池塘”，無外傷，但仍需警惕隱性損傷（如頸椎脫位）。溺水環(huán)境：池塘水含大量泥沙、微生物（本例痰培養(yǎng)后檢出大腸桿菌），提示后續(xù)感染風(fēng)險；若為海水溺水，需警惕高滲性肺水腫。3院內(nèi)階段評估（系統(tǒng)排查“五大系統(tǒng)”）0504020301呼吸系統(tǒng)：重點觀察呼吸頻率、節(jié)律（本例無自主呼吸）、雙肺聽診（濕啰音提示肺水腫）、血氧飽和度（持續(xù)低于90%需調(diào)整呼吸機參數(shù)）。循環(huán)系統(tǒng)：監(jiān)測心率（＜60次/分需胸外按壓）、血壓（低體溫易致低血壓）、毛細(xì)血管再充盈時間（＞2秒提示微循環(huán)障礙）。神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評分（本例E1V1M1，總分3分，提示重度昏迷）、瞳孔（散大固定提示腦疝風(fēng)險）、肌張力（軟癱提示嚴(yán)重缺氧）。體溫管理：低體溫（＜35℃）可保護腦細(xì)胞，但＜32℃會抑制心臟功能（本例入院時33℃，需復(fù)溫至33-34℃維持）。實驗室指標(biāo)：血氣分析（判斷酸堿失衡）、電解質(zhì)（溺淡水易致低鈉，本例血鈉128mmol/L）、心肌酶（CK-MB升高提示心肌損傷）。XXXX有限公司202004PART.護理診斷：從“表象”到“潛在風(fēng)險”的推導(dǎo)護理診斷：從“表象”到“潛在風(fēng)險”的推導(dǎo)基于評估結(jié)果，我們?yōu)樵摶純毫谐隽艘韵伦o理診斷（按優(yōu)先級排序）：無效呼吸型態(tài)與肺泡萎陷、氣道分泌物阻塞有關(guān)依據(jù)：無自主呼吸，PaO?42mmHg（嚴(yán)重低氧），雙肺濕啰音。心輸出量減少與低體溫、缺氧性心肌損傷有關(guān)依據(jù)：心率38次/分（瀕死心率），血壓70/40mmHg（低于正常幼兒90/60）。有感染的危險與誤吸污染水、氣管插管有關(guān)依據(jù)：池塘水含病原體，痰培養(yǎng)提示大腸桿菌（+）。潛在并發(fā)癥：腦水腫與缺氧性腦損傷有關(guān)依據(jù)：頭顱MRI提示海馬區(qū)水腫，GCS評分3分。家長焦慮與患兒病情危重、缺乏急救知識有關(guān)依據(jù)：患兒母親在搶救室門口反復(fù)哭泣，詢問“是不是救不回來了”。XXXX有限公司202005PART.護理目標(biāo)與措施：分階段“精準(zhǔn)打擊”護理目標(biāo)與措施：分階段“精準(zhǔn)打擊”護理目標(biāo)必須“可量化、可追蹤”。針對本例，我們制定了72小時內(nèi)目標(biāo)（穩(wěn)定生命體征）、1周目標(biāo)（預(yù)防并發(fā)癥）、1月目標(biāo)（神經(jīng)功能恢復(fù)），并匹配具體措施。急救期（0-24小時）：“保呼吸、穩(wěn)循環(huán)”目標(biāo)：2小時內(nèi)PaO?＞60mmHg，6小時內(nèi)心率＞100次/分，體溫維持33-34℃。呼吸管理：氣管插管后，設(shè)置呼吸機參數(shù)（本例：潮氣量6ml/kg，PEEP5cmH?O，F(xiàn)iO?60%），每小時聽診雙肺，及時吸痰（嚴(yán)格無菌操作，每次吸痰＜15秒）。動態(tài)監(jiān)測血氣：2小時后復(fù)查，PaO?升至65mmHg，調(diào)整FiO?至50%；6小時后PaO?80mmHg，PEEP增至8cmH?O（預(yù)防肺泡塌陷）。循環(huán)支持：建立中心靜脈通路（避免外周靜脈因低體溫塌陷），泵入多巴胺5μg/kg/min（提升心率），每15分鐘監(jiān)測血壓。急救期（0-24小時）：“保呼吸、穩(wěn)循環(huán)”復(fù)溫：使用暖風(fēng)機（避免快速復(fù)溫誘發(fā)室顫），每2小時測肛溫，6小時后體溫升至33.5℃。穩(wěn)定期（24-72小時）：“防感染、護腦”目標(biāo)：48小時內(nèi)痰培養(yǎng)陰性，72小時內(nèi)GCS評分＞8分。感染防控：氣管插管每日評估拔管指征（本例72小時后自主呼吸恢復(fù)，成功拔管）；口腔護理每4小時1次（用氯己定溶液）；接觸患兒前后嚴(yán)格手消（本例護士均佩戴無菌手套）。遵醫(yī)囑使用頭孢曲松（覆蓋革蘭氏陰性菌），監(jiān)測體溫（本例最高37.8℃，未達感染閾值）。腦保護：亞低溫治療：持續(xù)肛溫監(jiān)測（目標(biāo)33-34℃），使用降溫毯+冰帽（避免局部凍傷），每2小時翻身防壓瘡。脫水降顱壓：靜推甘露醇0.5g/kg（每6小時1次），監(jiān)測尿量（＞1ml/kg/h），警惕腎功能損傷?；謴?fù)期（72小時后）：“促功能、心理支持”目標(biāo)：1周內(nèi)GCS評分＞12分，家長掌握家庭護理要點。神經(jīng)功能康復(fù)：被動肢體活動（每2小時1次，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬）；聲音刺激（播放患兒熟悉的兒歌）；痛覺刺激（輕捏耳垂，觀察反應(yīng)）。本例5天后能遵指令握手，7天能說簡單詞語（“媽媽”“疼”）。家長心理護理：每日固定時間與家長溝通（本例由責(zé)任護士每日16:00匯報病情），用通俗語言解釋“亞低溫治療會讓孩子‘睡覺’，但不是昏迷”。指導(dǎo)家長參與護理（如輕拍患兒手背、輕聲說話），增強其參與感。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護理：“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”是關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察及護理：“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”是關(guān)鍵小兒溺水后，并發(fā)癥可能在72小時內(nèi)“集中爆發(fā)”，護士必須“眼觀六路”。結(jié)合本例，我們重點關(guān)注以下3類：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：突然呼吸增快（＞40次/分）、血氧驟降（＜90%）、胸片示“白肺”（本例72小時后出現(xiàn)輕度ARDS）。護理措施：調(diào)整呼吸機模式為PCV（壓力控制通氣），PEEP增至10cmH?O（減少肺泡反復(fù)開閉損傷）；俯臥位通氣（每日12小時），每2小時檢查受壓部位皮膚；限制液體入量（1000ml/m2d），監(jiān)測中心靜脈壓（維持6-8cmH?O）。腦水腫與顱內(nèi)高壓觀察要點：前囟未閉患兒可見前囟隆起；瞳孔不等大（本例第3天出現(xiàn)右側(cè)瞳孔4mm，左側(cè)3mm）；肌張力增高（本例雙上肢強直）。護理措施：抬高床頭30（促進靜脈回流）；避免吸痰時間過長（防止咳嗽誘發(fā)顱內(nèi)壓升高）；遵醫(yī)囑使用呋塞米（與甘露醇交替），監(jiān)測血鈉（本例血鈉維持135mmol/L）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點：穿刺點滲血不止、皮膚瘀斑（本例第5天發(fā)現(xiàn)留置針周圍瘀青）、血小板＜100×10?/L（本例血小板85×10?/L）。護理措施：減少有創(chuàng)操作（如盡量避免反復(fù)靜脈穿刺）；遵醫(yī)囑輸注血小板（本例輸注后血小板升至120×10?/L）；監(jiān)測凝血功能（每12小時查PT、APTT）。XXXX有限公司202007PART.健康教育：“預(yù)防＞搶救”的永恒主題健康教育：“預(yù)防＞搶救”的永恒主題患兒出院前，我和他媽媽聊了1個多小時。她攥著孩子的小手說：“以前總覺得‘就離開5分鐘’，現(xiàn)在才知道，5分鐘足夠要了孩子的命?！边@句話讓我更堅定：健康教育不是“發(fā)傳單”，是要讓家長“刻進DNA”的警惕。針對家長：“監(jiān)護是第一防線”環(huán)境改造：家中水桶、浴缸用后立即清空；農(nóng)村池塘、水井周圍設(shè)1.5米以上圍欄；泳池需配備專人看護。監(jiān)護原則：“兒童視線內(nèi)無盲區(qū)”——1-4歲幼兒需“伸手可及”監(jiān)護（不能僅“用眼看著”）；5歲以上兒童游泳需穿救生衣，禁止單獨下水。針對托幼機構(gòu)：“急救技能全員培訓(xùn)”每學(xué)期開展“溺水急救演練”（重點：判斷意識、開放氣道、人工呼吸與胸外按壓配合）；明確“控水誤區(qū)”：倒背跑、拍背控水會延誤黃金搶救時間，正確做法是“先判斷呼吸，無呼吸立即開始CPR”。針對社區(qū)：“構(gòu)建急救網(wǎng)絡(luò)”湖邊、河邊設(shè)置“急救箱”（含面罩、體溫表、急救手冊）；培訓(xùn)社區(qū)志愿者掌握“兒童CPR”（按壓深度為胸廓1/3，約4-5cm；按壓-呼吸比30:2）。XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)看著那個4歲男孩出院時蹦蹦跳跳的樣子，我常想：小兒溺水護理的意義，不僅是“把孩子從死神手里拉回來”，更是“讓他們能像正常孩子一樣跑、跳、笑”。從院前評估到并發(fā)癥預(yù)防，從呼吸支持到神經(jīng)康復(fù)，每個