202X一、前言演講人2025-12-16XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：普外科止血課件XXXX有限公司202001PART.前言前言作為在普外科工作近十年的護(hù)理人員，我始終記得第一次參與脾破裂急診手術(shù)時(shí)的緊張——監(jiān)護(hù)儀上的心率跳到130次/分，患者面色蒼白如紙，術(shù)野里的滲血像細(xì)沙般不斷涌出。主刀醫(yī)生一邊快速鉗夾出血點(diǎn)，一邊說：“止血是外科的基本功，更是救命的關(guān)鍵?！蹦菚r(shí)我才真正明白，普外科的止血技能從不是“縫幾針、扎幾道”這么簡(jiǎn)單，它是貫穿術(shù)前評(píng)估、術(shù)中配合、術(shù)后監(jiān)測(cè)的系統(tǒng)工程，是醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)與時(shí)間、與死神的賽跑。這些年，我參與過肝外傷的精準(zhǔn)止血、胃癌根治術(shù)的淋巴清掃止血、腸梗阻腸壞死的創(chuàng)面止血，也見證過因止血不徹底導(dǎo)致二次手術(shù)的教訓(xùn)。今天，我想以一個(gè)典型的“閉合性腹部損傷致脾破裂”病例為線索，和大家分享普外科止血相關(guān)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)——從患者被推進(jìn)搶救室的那一刻起，我們?nèi)绾瓮ㄟ^細(xì)致評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)、全程監(jiān)測(cè)，讓止血不僅“止住血”，更“護(hù)好命”。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹2023年7月，我們科收治了一位32歲男性患者，主訴“車禍后左上腹疼痛2小時(shí)，伴頭暈、乏力”?；颊?小時(shí)前騎電動(dòng)車與轎車相撞，左側(cè)腹部撞擊路沿石，當(dāng)時(shí)意識(shí)清楚，但疼痛逐漸加重，1小時(shí)前出現(xiàn)頭暈、視物模糊，由120送診。急診查體：T36.5℃，P125次/分，R22次/分，BP88/50mmHg；神志清楚，面色蒼白，皮膚濕冷，左上腹壓痛（+），反跳痛（±），移動(dòng)性濁音（+）；血常規(guī)示Hb82g/L（正常130-175g/L），HCT28%（正常40%-50%）；腹部B超提示脾周液性暗區(qū)，腹腔積液約1500ml；增強(qiáng)CT確診“脾破裂（Ⅱ級(jí)，實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫伴被膜下破裂）”。病例介紹患者既往體健，無凝血功能障礙史，無藥物過敏史。入院后立即開通兩條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），快速輸注乳酸林格液1000ml，急查血型及交叉配血，術(shù)前備紅細(xì)胞4U、血漿400ml。30分鐘后急診行“脾切除術(shù)”，術(shù)中見脾上極破裂口約3cm，活動(dòng)性出血，予超聲刀凝閉小血管，3-0可吸收線縫合脾被膜（嘗試保脾失敗后轉(zhuǎn)為脾切除），術(shù)野徹底止血后放置腹腔引流管1根。術(shù)后返回病房時(shí)，BP105/65mmHg，P98次/分，引流管引出血性液體約150ml（2小時(shí)內(nèi)），Hb95g/L。XXXX有限公司202003PART.護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位急性出血患者，護(hù)理評(píng)估必須分秒必爭(zhēng)，同時(shí)兼顧“當(dāng)前狀態(tài)”與“潛在風(fēng)險(xiǎn)”。術(shù)前評(píng)估（急診室階段）：循環(huán)狀態(tài)：血壓88/50mmHg（休克代償期），心率125次/分（代償性增快），皮膚濕冷（外周灌注不足），尿量30ml/h（腎灌注臨界值）——提示已存在失血性休克早期表現(xiàn)。出血程度：腹腔積液1500ml（結(jié)合Hb下降幅度，估計(jì)失血量約1200-1500ml，占血容量25%-30%），需緊急干預(yù)。凝血功能：術(shù)前凝血四項(xiàng)（PT13.2s，APTT35s，F(xiàn)IB2.8g/L）基本正常，無基礎(chǔ)凝血障礙，出血主因是機(jī)械性損傷。護(hù)理評(píng)估心理狀態(tài)：患者因疼痛和恐懼反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死”，家屬抓著護(hù)士的手說“求求你們一定要救他”——焦慮、恐懼情緒顯著。術(shù)后評(píng)估（病房階段）：術(shù)野止血效果：腹腔引流液為淡紅色，2小時(shí)引流量150ml（≤200ml/2h為正常范圍），無快速增多或顏色變鮮紅（提示活動(dòng)性出血）；觸診腹部軟，無張力增高（排除腹腔內(nèi)血腫）。循環(huán)支持效果：血壓105/65mmHg（達(dá)標(biāo)），心率98次/分（仍偏快，需繼續(xù)觀察），CVP（中心靜脈壓）8cmH?O（正常5-12cmH?O），尿量45ml/h（腎灌注良好）。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：患者術(shù)后6小時(shí)訴切口疼痛（VAS評(píng)分5分），不敢深呼吸（可能影響排痰，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)）；臥床狀態(tài)下雙下肢皮溫正常，無腫脹（需警惕深靜脈血栓）。XXXX有限公司202004PART.護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下護(hù)理診斷：1體液不足與腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血、手術(shù)創(chuàng)傷致體液丟失有關(guān)（依據(jù)：血壓降低、心率增快、Hb下降、尿量減少）。2潛在并發(fā)癥：失血性休克（進(jìn)展期）與持續(xù)出血或止血不徹底有關(guān)（依據(jù)：術(shù)前已存在休克早期表現(xiàn)，術(shù)后需警惕再出血）。3急性疼痛與手術(shù)切口創(chuàng)傷、腹腔引流管刺激有關(guān)（依據(jù)：患者主訴切口疼痛，VAS評(píng)分5分）。4焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、對(duì)手術(shù)預(yù)后的不確定感有關(guān)（依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問病情，情緒緊張）。5有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)切口、腹腔引流管留置、免疫力暫時(shí)下降有關(guān)（依據(jù)：手術(shù)為二類切口，引流管為外源性感染途徑）。6XXXX有限公司202005PART.護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)糾正體液不足，維持生命體征平穩(wěn)（收縮壓≥90mmHg，心率≤110次/分，尿量≥0.5ml/kg/h）措施：快速補(bǔ)液：遵醫(yī)囑先晶后膠，前30分鐘輸注乳酸林格液500ml（監(jiān)測(cè)CVP，避免過量），隨后補(bǔ)充血漿400ml（糾正膠體滲透壓），根據(jù)血壓調(diào)整滴速（初始150ml/h，血壓穩(wěn)定后降至80ml/h）。輸血管理：紅細(xì)胞4U在交叉配血完成后2小時(shí)內(nèi)輸注完畢，輸注過程中每15分鐘觀察有無輸血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹），記錄尿量變化（輸血后尿量應(yīng)≥0.5ml/kg/h）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每15分鐘記錄BP、P、R、SpO?，每小時(shí)測(cè)量CVP（目標(biāo)8-10cmH?O），每2小時(shí)復(fù)查Hb（目標(biāo)≥90g/L）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生失血性休克進(jìn)展或再出血措施：術(shù)野觀察：每小時(shí)記錄腹腔引流液的量、色、質(zhì)（正常為淡紅→暗紅→淡黃，若突然增多＞100ml/h或顏色鮮紅，立即通知醫(yī)生）；觸診腹部有無壓痛、反跳痛（警惕腹腔內(nèi)積血刺激腹膜）。凝血監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)復(fù)查凝血四項(xiàng)（重點(diǎn)關(guān)注FIB，若＜1.5g/L需補(bǔ)充冷沉淀），觀察皮膚黏膜有無瘀斑（警惕DIC早期）。體位管理：術(shù)后6小時(shí)取半臥位（降低腹腔壓力，減少切口張力，利于引流），避免劇烈翻身（防止術(shù)野血管撕裂）。目標(biāo)3：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（VAS評(píng)分≤3分）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時(shí)予地佐辛5mg靜脈注射（按需每6小時(shí)重復(fù)），觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)（如惡心、呼吸抑制）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者用枕頭輕壓切口咳嗽（減少震動(dòng)痛），播放輕音樂轉(zhuǎn)移注意力，協(xié)助取舒適體位（側(cè)臥位時(shí)在兩腿間墊軟枕）。目標(biāo)4：患者及家屬焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分下降20%）措施：信息透明：每2小時(shí)向家屬反饋患者生命體征（如“現(xiàn)在血壓100/65mmHg，比剛回來時(shí)穩(wěn)定”），用通俗語言解釋引流管的作用（“這根管子是幫肚子里的積液排出來，防止感染的”）。護(hù)理目標(biāo)與措施情感支持：握住患者的手說：“您現(xiàn)在很安全，我們一直在旁邊守著”；對(duì)家屬說：“你們先吃點(diǎn)東西，保持體力才能更好照顧他”。目標(biāo)5：術(shù)后7天內(nèi)無感染跡象（體溫≤38℃，白細(xì)胞≤12×10?/L，切口無紅腫滲液）措施：無菌操作：更換引流袋時(shí)嚴(yán)格消毒接口，每日2次用安爾碘消毒切口（范圍≥5cm），覆蓋無菌敷料（滲血滲液時(shí)及時(shí)更換）。感染監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫（若＞38.5℃，立即查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白），觀察引流液有無渾濁、異味（提示腹腔感染）。營養(yǎng)支持：術(shù)后6小時(shí)腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，先予溫水50ml試飲，無不適后逐步過渡到米湯、魚湯（高蛋白飲食促進(jìn)切口愈合）。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理普外科止血相關(guān)的并發(fā)癥往往“來勢(shì)洶洶”，需要我們像“守夜人”一樣敏銳。結(jié)合本例，重點(diǎn)關(guān)注以下3類：失血性休克（再出血）觀察要點(diǎn)：引流液突然增多（＞100ml/h）、顏色鮮紅；血壓下降（＜90/60mmHg）、心率＞120次/分；患者煩躁不安或意識(shí)淡漠；尿量＜0.5ml/kg/h。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，快速建立第三條靜脈通路（必要時(shí)加壓輸血），準(zhǔn)備急診手術(shù)包（備皮、導(dǎo)尿），保暖（加蓋毛毯，避免低溫加重凝血障礙）。腹腔感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后72小時(shí)后體溫持續(xù)＞38.5℃；引流液渾濁、有膿性分泌物；患者主訴腹脹、腹痛加重；白細(xì)胞＞15×10?/L，中性粒細(xì)胞比例＞85%。護(hù)理：取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素（如從頭孢呋辛改為亞胺培南），協(xié)助醫(yī)生行腹腔沖洗（用0.9%氯化鈉500ml+甲硝唑100ml緩慢沖洗）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑差＞2cm（髕骨上15cm、下10cm測(cè)量）；單側(cè)下肢皮溫升高、壓痛；Homan征（+）（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)開始被動(dòng)按摩雙下肢（從足背向大腿方向），每2小時(shí)翻身時(shí)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)（背屈、跖屈各10次）；高風(fēng)險(xiǎn)患者（肥胖、術(shù)后臥床＞3天）予低分子肝素4000U皮下注射（監(jiān)測(cè)APTT）。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育患者出院前，我們需要把“止血后續(xù)管理”的鑰匙交到他手里?；顒?dòng)指導(dǎo)“術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、劇烈咳嗽、便秘（這些動(dòng)作會(huì)增加腹壓，可能導(dǎo)致術(shù)區(qū)血管再次破裂）；2周后可散步（每次15分鐘，每日2次），1個(gè)月后逐步恢復(fù)輕體力工作?！眰谧o(hù)理“切口結(jié)痂前不要沾水，每天用碘伏消毒1次（從中心向外畫圈）；如果發(fā)現(xiàn)切口紅腫、滲液、發(fā)熱（＞37.5℃），立刻來醫(yī)院?！憋嬍痴{(diào)理“多吃瘦肉、雞蛋、魚肉（每天至少200g），搭配蔬菜（菠菜、西蘭花）和水果（獼猴桃、橙子）——這些能幫您補(bǔ)氣血、促進(jìn)愈合；暫時(shí)別吃辣椒、酒精、油炸食品（刺激胃腸道，影響恢復(fù)）?！睆?fù)診計(jì)劃“術(shù)后2周復(fù)查血常規(guī)（看Hb是否恢復(fù)正常）、腹部B超（看腹腔有無積液）；1個(gè)月后來門診，醫(yī)生會(huì)評(píng)估您的整體恢復(fù)情況。如果突然出現(xiàn)腹痛、頭暈、嘔血，馬上打120！”XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)回顧這個(gè)病例，我最深的感受是：普外科的止血從來不是“醫(yī)生一個(gè)人的戰(zhàn)場(chǎng)”。從急診室里快速補(bǔ)液的“生命通道”，到手術(shù)室里精準(zhǔn)傳遞止血鉗的“默契配合”，再到病房中監(jiān)測(cè)引流的“分秒必