工傷鑒定單位申請書模板申請書一：

尊敬的勞動和社會保障局工傷鑒定委員會領導：

在標題下面空一行，頂格寫出接受申請的單位、組織或相關領導名稱，并在后面加冒號。

正文：

一、申請內(nèi)容

本人XXX，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX，現(xiàn)鄭重向貴單位申請工傷鑒定。

二、申請原因

本人于XXXX年XX月XX日在XX公司XX崗位工作期間，遭遇XX事故（或因XX原因?qū)е耎X疾?。?jīng)醫(yī)院診斷為XX（具體病癥），該傷情與工作存在直接因果關系。根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》相關規(guī)定，本人認為符合申請工傷鑒定的條件，特向貴單位提出申請，請求依法對本人傷情進行鑒定，以確定是否符合工傷認定標準，并據(jù)此享受相應的工傷保險待遇。

在申請原因部分，本人詳細陳述了事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過以及造成的傷害情況。具體而言，事故發(fā)生在XXXX年XX月XX日XX時XX分，當時本人正在執(zhí)行XX工作任務，因XX原因（如設備故障、意外碰撞、工作壓力等）導致XX傷害，并立即被送往XX醫(yī)院接受治療。經(jīng)醫(yī)院診斷，本人被確診為XX（具體病癥），并伴有XX（其他并發(fā)癥或后遺癥）。醫(yī)院出具的《診斷證明書》和《醫(yī)療記錄》等材料均顯示，該傷情與本人工作存在直接因果關系。

本人深刻認識到，工傷鑒定不僅是對本人傷情的科學評估，更是對勞動者合法權益的保障。根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》第十四條之規(guī)定，職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。

結合本人的實際情況，本人認為所受傷害完全符合上述情形之一（具體說明符合哪一條款），因此特向貴單位申請工傷鑒定。

三、決心和要求

本人自事故發(fā)生后，積極配合醫(yī)院治療，并主動向公司報告?zhèn)?，請求公司按照相關規(guī)定進行處理。然而，公司方面在處理過程中存在XX問題（如拖延處理、推諉責任等），導致本人權益受損。因此，本人決心通過合法途徑維護自身權益，請求貴單位依法對本人傷情進行鑒定，并確保鑒定結果的公正、客觀。

在決心和要求部分，本人表明了積極維護自身權益的態(tài)度，并提出了具體要求。具體而言，本人要求貴單位在收到本申請后，依法對本人傷情進行鑒定，并在XX日內(nèi)出具鑒定結論。同時，本人要求貴單位在鑒定過程中充分尊重本人的意見，并確保鑒定程序的公開、透明。此外，本人還要求貴單位在鑒定結束后，依法將鑒定結論送達本人及所在公司，并協(xié)助本人辦理相關工傷保險待遇手續(xù)。

本人深知，工傷鑒定不僅關系到本人的切身利益，也關系到社會公平正義的實現(xiàn)。因此，本人將以積極、理性的態(tài)度配合貴單位的各項工作，并請求貴單位依法、及時、公正地處理本人的申請。

請貴單位予以審查，并望領導批準。

此致

敬禮

四、落款

申請人：XXX

單位名稱（需蓋章）：XX公司

年月日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人姓名：張偉

性別：男

出生日期：1985年6月15日

身份證號碼/p>

戶籍地址：北京市朝陽區(qū)建國路88號

現(xiàn)住址：北京市海淀區(qū)中關村南大街1號

聯(lián)系電話/p>

所在單位：北京華宇科技有限公司

職務：軟件工程師

工作部門：研發(fā)部

入職時間：2010年3月1日

勞動合同期限：自2010年3月1日起至2020年2月29日止（已續(xù)簽至2023年2月28日）

二、申請事項

本人張偉，現(xiàn)鄭重向貴單位申請工傷醫(yī)療期認定及后續(xù)相關工傷待遇的辦理。根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及北京市相關實施辦法的規(guī)定，本人于2023年1月10日在工作期間突發(fā)疾病，經(jīng)醫(yī)院診斷為“腦出血”，符合申請工傷醫(yī)療期及工傷保險待遇的條件。懇請貴單位對本人之傷情進行審核，并依法認定為工傷，核定相應的醫(yī)療期，并協(xié)助辦理相關工傷保險待遇手續(xù)。

三、事實與理由

事實部分：

2023年1月10日上午9時30分左右，本人正在公司研發(fā)部從事軟件編碼工作，突然感到頭部劇烈疼痛，隨即失去意識，被同事緊急送往北京市海淀區(qū)醫(yī)院搶救。經(jīng)醫(yī)院初步診斷，本人患有“腦出血”，屬于急性期，需立即進行手術治療。手術后，本人轉(zhuǎn)入ICU病房進行觀察治療，期間通過腦部CT、MRI等影像學檢查，以及血液生化、腦電圖等多項檢查，最終確診為“腦出血”，并伴有腦水腫、顱內(nèi)壓增高等癥狀。醫(yī)院出具了《診斷證明書》，明確記載本人因工作原因?qū)е碌哪X出血，建議住院治療至少30天，并需定期復查及康復治療。

在住院治療期間，本人積極配合醫(yī)院治療，遵守醫(yī)院規(guī)章制度，按時服藥，定期進行復查。截至2023年2月10日，本人在醫(yī)院完成了手術治療及初步康復治療，病情趨于穩(wěn)定，但仍有部分后遺癥，如輕微偏癱、記憶力下降、注意力不集中等，影響日常生活和工作能力。根據(jù)醫(yī)院出具的醫(yī)療建議，本人還需繼續(xù)進行康復治療，以逐步恢復身體機能。

理由部分：

1.工作時間及工作場所的關聯(lián)性：本人受傷時，正處于工作時間（上午9時30分）和工作場所（公司研發(fā)部），從事與工作相關的軟件編碼工作。根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》第十四條第一項之規(guī)定，“在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，應當認定為工傷?！北救舜舜问軅c工作具有直接的因果關系，符合工傷認定的條件。

2.醫(yī)療診斷的關聯(lián)性：醫(yī)院出具的《診斷證明書》明確記載，本人患有“腦出血”，屬于因工作原因?qū)е碌募膊　ＤX出血是一種突發(fā)性疾病，雖然其發(fā)病機制較為復雜，但醫(yī)學研究表明，長期精神壓力、過度勞累等因素可能導致腦血管脆性增加，從而誘發(fā)腦出血。本人作為軟件工程師，長期從事高強度的腦力勞動，工作壓力較大，經(jīng)常加班加點，處于亞健康狀態(tài)，這些因素與本人此次腦出血的發(fā)生具有密切關聯(lián)。

3.工傷醫(yī)療期的必要性：根據(jù)《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫(yī)療期規(guī)定》及北京市相關實施辦法的規(guī)定，本人所患疾病屬于嚴重疾病，符合申請最長醫(yī)療期的條件。本人需要較長時間的治療和康復，才能逐步恢復身體健康和工作能力。因此，懇請貴單位核定本人相應的醫(yī)療期，并協(xié)助辦理相關工傷保險待遇手續(xù)，以保障本人的基本生活和康復需求。

4.維護合法權益的訴求：作為勞動者，本人享有獲得工傷保障的權利。此次受傷不僅給本人身體健康造成了嚴重損害，也給本人家庭帶來了經(jīng)濟負擔和精神壓力。因此，本人懇請貴單位依法對本人之傷情進行審核，并依法認定為工傷，核定相應的醫(yī)療期，并協(xié)助辦理相關工傷保險待遇手續(xù)，以維護本人的合法權益，保障本人及其家庭的正常生活。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：張偉

2023年3月15日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的XX市勞動能力鑒定委員會：

二、申請事項與理由

申請事項：

本人，李明，身份證號碼現(xiàn)居住于XX市XX區(qū)XX路XX號，聯(lián)系電話系XX市XX區(qū)XX建筑公司的一名塔吊司機。于XXXX年XX月XX日在工作期間不幸受傷，經(jīng)醫(yī)院初步診斷及治療，目前傷情尚未完全恢復。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國勞動合同法》及《工傷保險條例》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，現(xiàn)鄭重向貴委員會提出勞動能力鑒定申請，請求對本人當前的身體狀況和勞動功能障礙程度進行科學、公正的鑒定，以便明確本人后續(xù)的工傷待遇及相關康復、就業(yè)指導等事宜。

申請理由：

（一）申請人基本情況及受傷經(jīng)過

本人自XXXX年XX月加入XX市XX區(qū)XX建筑公司，擔任塔吊司機一職。該崗位工作要求司機具備熟練的操作技能、高度的責任心以及良好的身體素質(zhì)，主要負責塔吊的日常操作、維護保養(yǎng)以及吊裝作業(yè)的指揮協(xié)調(diào)。工作期間，本人始終嚴格遵守公司的各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，認真履行崗位職責，確保了塔吊作業(yè)的安全順利進行。

XXXX年XX月XX日，本人駕駛公司所屬的一臺型號為XXX的塔式起重機，在XX市XX區(qū)XX路一處商業(yè)綜合體建設項目進行外墻裝飾材料吊裝作業(yè)時，由于一陣突如其來的強風導致塔吊劇烈晃動，盡管本人第一時間采取了緊急制動和穩(wěn)桿措施，但仍然因塔吊幅度過大、吊物墜落，導致本人被墜落的一塊預制混凝土板砸中，后背及腿部受到嚴重沖擊和擠壓。

事故發(fā)生后，本人立即被送往XX市XX區(qū)中心醫(yī)院進行搶救和治療。醫(yī)院診斷為：1.胸部擠壓傷；2.腰椎骨折；3.左大腿骨骨折；4.內(nèi)臟損傷。經(jīng)過醫(yī)院緊急搶救和手術治療，本人生命體征暫時穩(wěn)定，但傷情較為嚴重，需要長期住院治療和康復。

（二）受傷與工作的直接因果關系

根據(jù)事故調(diào)查報告及現(xiàn)場目擊證人證言，本次事故的發(fā)生雖然存在一定的不可抗力因素，即突發(fā)的強風天氣，但根本原因在于塔吊自身的結構穩(wěn)定性、抗風能力以及操作過程中的風險控制未能完全達到安全標準。公司方面在設備維護保養(yǎng)、安全操作規(guī)程執(zhí)行、風險預警機制建立等方面存在明顯不足，未能提供安全、健康的工作環(huán)境，是導致事故發(fā)生的直接原因。

同時，本人作為塔吊司機，在長時間、高強度的工作壓力下，身心俱疲，身體狀況下降，也間接增加了事故發(fā)生的風險。因此，本人認為，本次事故的發(fā)生與本人履行工作職責的行為存在直接因果關系，完全符合《工傷保險條例》第十四條關于“在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，應當認定為工傷”的規(guī)定，應當認定為工傷。

（三）傷情現(xiàn)狀及對勞動能力的影響

經(jīng)過一段時間的治療后，本人雖然積極配合醫(yī)院進行康復訓練，但目前的傷情仍未完全恢復。胸部擠壓傷雖已基本愈合，但留下了一定的后遺癥，如呼吸不暢、易疲勞等；腰椎骨折處雖有骨痂生長，但尚未完全愈合，仍需定期復查和進行腰背肌功能鍛煉；左大腿骨骨折處已基本愈合，但行走時仍伴有明顯的疼痛和跛行，大腿肌肉力量也較受傷前有所減弱；內(nèi)臟損傷經(jīng)治療后已基本恢復，但仍有輕微的消化不良癥狀。

目前，本人雖然能夠進行一些簡單的日?；顒樱褵o法正常從事塔吊司機的工作，也無法從事其他較為重體力或需要長時間站立、行走的工作。經(jīng)醫(yī)生評估，本人當前的身體狀況已無法達到原崗位的勞動要求，需要調(diào)崗或進行職業(yè)技能培訓后才能從事部分輕體力或非體力勞動。

（四）申請鑒定的目的及依據(jù)

根據(jù)本人目前的傷情現(xiàn)狀，為了明確本人后續(xù)的工傷待遇，保障本人的基本生活和康復需求，本人特向貴委員會提出勞動能力鑒定申請。根據(jù)《工傷保險條例》第二十二條之規(guī)定：“勞動能力鑒定是指勞動能力鑒定委員會依據(jù)國家標準，對因工傷事故或者職業(yè)病導致身體殘疾或者影響勞動能力的程度進行等級鑒定?！?/p>

本人在此申請對本人當前的身體狀況和勞動功能障礙程度進行鑒定，具體包括：1.是否存在勞動功能障礙；2.勞動功能障礙的程度等級；3.是否存在生活自理障礙；4.生活自理障礙的程度等級。希望貴委員會能夠依法、依規(guī)、公正地對本人進行鑒定，并出具具有法律效力的勞動能力鑒定結論。

本次鑒定結論將直接關系到本人后續(xù)的工傷保險待遇，包括一次性傷殘補助金、傷殘津貼、醫(yī)療補助金、就業(yè)補助金等。同時，鑒定結論也是本人申請解除或變更勞動合同、進行傷殘康復訓練、尋求新的就業(yè)機會的重要依據(jù)。因此，本人懇請貴委員會能夠高度重視本人的申請，盡快安排鑒定工作，并確保鑒定過程的公開、公平、公正。

（五）對未來的期望與承諾

本人深知，作為一名勞動者，我的健康和生命安全是企業(yè)和社會共同的責任。此次事故不僅給我個人帶來了身體上的痛苦和經(jīng)濟上的損失，也給我的家庭帶來了沉重的負擔。我希望通過此次勞動能力鑒定，能夠得到應有的工傷保障，減輕我的經(jīng)濟壓力，讓我能夠有更多的時間和精力去進行康復治療，盡快恢復身體健康。

同時，我也承諾，在康