PAGE電子病歷醫(yī)囑制度與規(guī)范一、總則（一）目的為規(guī)范電子病歷醫(yī)囑的開具、審核、執(zhí)行、修改及管理等流程，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，依據相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本制度與規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構內所有涉及電子病歷醫(yī)囑操作的醫(yī)護人員及相關管理人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關標準，確保電子病歷醫(yī)囑的各項操作合法合規(guī)。2.準確性原則：醫(yī)囑內容應準確、完整、清晰，避免模糊或歧義性表述，確保醫(yī)療信息的準確傳遞與執(zhí)行。3.及時性原則：醫(yī)護人員應及時開具、審核、執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩玫郊皶r有效的治療。4.安全性原則：采取有效措施保障電子病歷醫(yī)囑系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，防止信息泄露、篡改等安全事件發(fā)生。5.完整性原則：電子病歷醫(yī)囑應涵蓋患者診療過程中的各項醫(yī)療措施，保證醫(yī)療記錄的完整性。二、電子病歷醫(yī)囑系統(tǒng)管理（一）系統(tǒng)建設與維護1.醫(yī)院應選用符合國家相關標準和要求的電子病歷醫(yī)囑系統(tǒng)，確保系統(tǒng)功能滿足醫(yī)療業(yè)務需求。2.設立專門的信息管理部門，負責電子病歷醫(yī)囑系統(tǒng)的日常維護、升級及故障處理，保障系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。3.定期對系統(tǒng)進行安全評估和漏洞掃描，及時修復發(fā)現(xiàn)的問題，防止因系統(tǒng)故障影響醫(yī)囑的正常操作。（二）用戶權限管理1.根據醫(yī)護人員的崗位職責和工作需求，設置不同的電子病歷醫(yī)囑系統(tǒng)操作權限。權限設置應遵循最小化原則，確保用戶僅具有完成其工作職責所需的權限。2.建立嚴格的權限申請、審批和變更流程。醫(yī)護人員因工作變動等原因需要調整權限時，應填寫權限變更申請表，經所在科室負責人審核，報醫(yī)院相關管理部門批準后進行權限調整。3.定期對用戶權限進行核查，確保權限設置與實際工作崗位相符，防止越權操作。（三）數據備份與恢復1.制定完善的數據備份策略，定期對電子病歷醫(yī)囑數據進行備份。備份數據應存儲在安全可靠的介質上，并異地存放，以防止因自然災害、系統(tǒng)故障等原因導致數據丟失。2.建立數據恢復演練機制，定期進行數據恢復演練，確保在數據丟失或損壞時能夠及時恢復，保證醫(yī)療工作的連續(xù)性。3.記錄數據備份和恢復的操作過程及結果，以備查閱。三、電子病歷醫(yī)囑開具（一）開具人員資質1.具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，并經注冊在本醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，方可開具電子病歷醫(yī)囑。2.進修醫(yī)師、試用期醫(yī)師開具醫(yī)囑時，應經本醫(yī)療機構具有執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)師審核、簽名后方可生效。（二）開具要求1.醫(yī)師應根據患者病情、診斷及治療需要，按照診療規(guī)范和藥品說明書等開具醫(yī)囑。醫(yī)囑內容應包括患者基本信息、醫(yī)囑項目、劑量、用法、頻次、起始時間等。2.醫(yī)囑項目應明確、具體，避免使用模糊或籠統(tǒng)的表述。如使用商品名開具藥品醫(yī)囑時，應同時注明通用名。3.醫(yī)囑開具應使用中文，如需使用外文，應準確無誤，并注明中文含義。4.醫(yī)師應及時開具醫(yī)囑，原則上不允許開具口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應復述一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應及時據實補記醫(yī)囑。（三）開具流程1.醫(yī)師登錄電子病歷醫(yī)囑系統(tǒng)，進入患者病歷頁面。2.在醫(yī)囑開具界面，選擇相應的醫(yī)囑項目，填寫劑量、用法、頻次等信息，確認無誤后提交。3.如需開具長期醫(yī)囑，應明確起始時間；如需開具臨時醫(yī)囑，應注明執(zhí)行時間。4.開具醫(yī)囑后，醫(yī)師應認真核對，確保醫(yī)囑內容準確無誤，并及時保存。四、電子病歷醫(yī)囑審核（一）審核人員資質1.具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師或護師，經過醫(yī)院組織的電子病歷醫(yī)囑審核培訓并考核合格后，方可承擔醫(yī)囑審核工作。2.進修醫(yī)師、試用期醫(yī)師不得單獨從事醫(yī)囑審核工作。（二）審核要求1.審核人員應認真核對醫(yī)囑內容，包括醫(yī)囑項目的合理性、劑量的準確性、用法及頻次的正確性、與患者病情的相符性等。2.對于存在疑問的醫(yī)囑，審核人員應及時與開具醫(yī)師溝通，核實情況，確保醫(yī)囑準確無誤。3.審核人員應在規(guī)定時間內完成醫(yī)囑審核工作，不得拖延。對于緊急醫(yī)囑，應優(yōu)先審核并及時反饋審核結果。（三）審核流程1.醫(yī)囑開具后，系統(tǒng)自動將醫(yī)囑發(fā)送至審核隊列。2.審核人員登錄電子病歷醫(yī)囑系統(tǒng)，進入審核界面，對待審核醫(yī)囑進行逐一查看。3.審核人員根據審核要求，對醫(yī)囑進行全面審核，如發(fā)現(xiàn)問題，應在系統(tǒng)中標記并注明原因，同時與開具醫(yī)師進行溝通。4.審核通過的醫(yī)囑，審核人員在系統(tǒng)中簽字確認；審核不通過的醫(yī)囑，應及時通知開具醫(yī)師修改，待修改后重新審核。五、電子病歷醫(yī)囑執(zhí)行（一）執(zhí)行人員資質1.注冊護士及其他經授權的護理人員負責電子病歷醫(yī)囑的執(zhí)行工作。2.護理人員應嚴格遵守護理操作規(guī)程和醫(yī)囑執(zhí)行制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行的準確性和安全性。（二）執(zhí)行要求1.護理人員在執(zhí)行醫(yī)囑前，應認真核對醫(yī)囑內容，包括患者姓名、床號、醫(yī)囑項目、劑量、用法、頻次等，確保與電子病歷醫(yī)囑系統(tǒng)中的信息一致。2.對于需雙人核對的醫(yī)囑，應嚴格按照雙人核對制度執(zhí)行，確保核對無誤后再執(zhí)行。3.執(zhí)行醫(yī)囑時，應準確記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等信息，并及時在電子病歷醫(yī)囑系統(tǒng)中進行確認。4.對于有特殊要求的醫(yī)囑，如特殊用藥、特殊檢查等，護理人員應嚴格按照要求執(zhí)行，并做好相關記錄。（三）執(zhí)行流程1.護理人員登錄電子病歷醫(yī)囑系統(tǒng)，進入待執(zhí)行醫(yī)囑列表。2.選擇需要執(zhí)行的醫(yī)囑，系統(tǒng)自動彈出執(zhí)行確認界面，護理人員核對醫(yī)囑信息無誤后，點擊“執(zhí)行”按鈕，并在系統(tǒng)中記錄執(zhí)行時間和執(zhí)行者簽名。3.對于需要使用藥品的醫(yī)囑，護理人員應按照藥品管理規(guī)定進行領取、調配和給藥操作，并在藥品使用記錄中詳細記錄藥品名稱、劑量、用法、使用時間等信息。4.對于需要進行檢查、檢驗等醫(yī)囑，護理人員應及時通知患者做好準備，并協(xié)助相關科室完成檢查、檢驗工作。六、電子病歷醫(yī)囑修改（一）修改原則1.醫(yī)囑修改應遵循客觀、真實、準確的原則，確保修改后的醫(yī)囑符合患者病情變化及治療需要。2.醫(yī)囑修改應在規(guī)定的時間范圍內進行，對于已執(zhí)行的醫(yī)囑，原則上不得修改。如確需修改，應按照相關規(guī)定進行處理。（二）修改流程1.醫(yī)師如需修改醫(yī)囑，應登錄電子病歷醫(yī)囑系統(tǒng)，進入患者病歷頁面。2.在醫(yī)囑修改界面，選擇需要修改的醫(yī)囑，對相應內容進行修改，確認無誤后提交。3.修改后的醫(yī)囑應按照醫(yī)囑開具流程進行審核和執(zhí)行。4.對于已執(zhí)行的醫(yī)囑，如因病情變化等原因需要修改，醫(yī)師應在病程記錄中詳細說明修改的理由和依據，并經上級醫(yī)師審核簽字確認。七、電子病歷醫(yī)囑封存與啟封（一）封存條件1.患者死亡后，應及時對其電子病歷醫(yī)囑進行封存。2.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的患者電子病歷醫(yī)囑，在接到相關通知后，應按照規(guī)定進行封存。（二）封存流程1.由醫(yī)療機構指定專人負責電子病歷醫(yī)囑的封存工作。2.封存時，應在電子病歷醫(yī)囑系統(tǒng)中進行操作，生成封存記錄，并打印封存清單。3.封存清單應包括患者基本信息、醫(yī)囑內容、封存時間、封存人簽名等信息，并加蓋醫(yī)療機構公章。4.將封存清單一式兩份，一份交患者或其代理人保存，一份由醫(yī)療機構妥善保管。（三）啟封條件1.患者病情需要繼續(xù)查閱或使用封存的電子病歷醫(yī)囑時，可申請啟封。2.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的患者電子病歷醫(yī)囑，在糾紛解決或訴訟結束后，按照相關規(guī)定啟封。（四）啟封流程1.啟封申請應由患者或其代理人提出，或根據相關法律程序由有權機關提出。2.醫(yī)療機構接到啟封申請后，應進行審核，符合啟封條件的，由專人負責在電子病歷醫(yī)囑系統(tǒng)中進行啟封操作，并記錄啟封時間和啟封人簽名。3.啟封后的電子病歷醫(yī)囑應按照規(guī)定進行查閱和使用。八、電子病歷醫(yī)囑歸檔與保存（一）歸檔要求1.電子病歷醫(yī)囑應按照規(guī)定及時進行歸檔，確保醫(yī)療記錄的完整性和連續(xù)性。2.歸檔后的電子病歷醫(yī)囑應進行分類存儲，便于查詢和管理。（二）保存期限1.電子病歷醫(yī)囑的保存期限應符合國家相關法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準的要求。一般情況下，住院病歷保存期限不少于30年，門診病歷保存期限不少于15年。2.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的電子病歷醫(yī)囑，應按照相關法律規(guī)定的期限進行保存，直至糾紛解決或訴訟結束。（三）保存方式1.醫(yī)院應采用安全可靠的存儲設備和存儲方式，對電子病歷醫(yī)囑進行長期保存。存儲設備應定期進行維護和檢查，確保數據的安全性和完整性。2.鼓勵醫(yī)院采用電子存儲和紙質存儲相結合的方式，對電子病歷醫(yī)囑進行備份保存，以防止因電子數據丟失或損壞而導致醫(yī)療記錄缺失。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督管理1.醫(yī)院成立專門的醫(yī)療質量管理部門，負責對電子病歷醫(yī)囑制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。2.定期對電子病歷醫(yī)囑的開具、審核、執(zhí)行、修改等環(huán)節(jié)進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，并跟蹤整改效果。3.建立投訴舉報機制，接受患者及家屬對電子病歷醫(yī)囑相關問題的投訴舉報，及時調查處理，并反饋處理結果。（二）考核評價1.制定電子病歷醫(yī)囑考核評價標準，對醫(yī)護人員的電子病