PAGE獸醫(yī)規(guī)范病例管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)獸醫(yī)病例管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障動(dòng)物健康，維護(hù)動(dòng)物福利，特制定本規(guī)范病例管理制度。本制度旨在規(guī)范獸醫(yī)病例的書寫、保存、使用及管理流程，確保病例信息的完整性、準(zhǔn)確性和可追溯性，為臨床診斷、治療、科研及教學(xué)提供可靠依據(jù)。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有獸醫(yī)工作人員在動(dòng)物診療活動(dòng)中涉及的病例管理工作。包括但不限于寵物醫(yī)院、養(yǎng)殖場(chǎng)獸醫(yī)室、動(dòng)物疫病防控中心等相關(guān)崗位。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方有關(guān)動(dòng)物診療、病歷管理的法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病例管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則病例記錄應(yīng)如實(shí)反映動(dòng)物的診療過程和病情變化，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤，嚴(yán)禁虛假記錄和篡改。3.及時(shí)完整原則診療過程中的各項(xiàng)信息應(yīng)及時(shí)、完整地記錄于病例中，不得遺漏重要內(nèi)容，保證病例的連續(xù)性和完整性。4.保密安全原則尊重動(dòng)物主人的隱私，對(duì)病例信息嚴(yán)格保密。同時(shí)，采取有效措施確保病例的存儲(chǔ)安全，防止信息泄露、丟失或損壞。二、病例書寫規(guī)范（一）基本信息病例首頁(yè)應(yīng)清晰填寫動(dòng)物的基本信息，包括動(dòng)物種類、品種、性別、年齡、毛色、體重、出生日期、免疫情況、聯(lián)系方式（動(dòng)物主人）等。如有必要，還應(yīng)記錄動(dòng)物的來(lái)源、用途等相關(guān)信息。（二）就診信息詳細(xì)記錄動(dòng)物的就診日期、就診科室、接診獸醫(yī)姓名等信息。（三）現(xiàn)病史1.癥狀描述準(zhǔn)確、客觀地描述動(dòng)物當(dāng)前所表現(xiàn)出的癥狀，包括癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解因素及加重因素等。例如，對(duì)于發(fā)熱癥狀，應(yīng)記錄體溫?cái)?shù)值、發(fā)熱規(guī)律（持續(xù)性發(fā)熱、間歇性發(fā)熱等）；對(duì)于呼吸道癥狀，應(yīng)描述咳嗽的頻率、性質(zhì)（干咳、濕咳）、有無(wú)呼吸困難及呼吸困難的程度等。2.發(fā)病經(jīng)過按照時(shí)間順序詳細(xì)敘述動(dòng)物發(fā)病以來(lái)的病情發(fā)展過程，包括癥狀的變化情況、是否接受過其他治療及治療效果等。例如，發(fā)病初期動(dòng)物精神尚可，食欲正常，但2天后出現(xiàn)精神沉郁、食欲減退，曾自行給予某種藥物治療，用藥后癥狀未見明顯改善等。（四）既往史詢問并記錄動(dòng)物過去曾患疾病、手術(shù)史、過敏史、用藥史等信息。對(duì)于有慢性疾病史的動(dòng)物，應(yīng)詳細(xì)了解疾病的診斷、治療過程及目前的病情控制情況。例如，動(dòng)物曾患過犬瘟熱，經(jīng)過治療后康復(fù)，近期是否有復(fù)發(fā)跡象等。（五）體格檢查按照系統(tǒng)順序依次記錄動(dòng)物的體格檢查結(jié)果，包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等，對(duì)于小動(dòng)物可根據(jù)實(shí)際情況記錄）、各系統(tǒng)的檢查情況（如頭部、頸部、胸部、腹部、四肢等）。檢查結(jié)果應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，可采用文字描述、圖表或照片等方式輔助記錄。例如，聽診肺部可記錄呼吸音是否清晰及其特點(diǎn)（有無(wú)啰音、哮鳴音等）；觸診腹部可記錄有無(wú)壓痛、包塊等情況。（六）實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查記錄所進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目（如血常規(guī)、生化指標(biāo)、病原學(xué)檢測(cè)等）及其結(jié)果，包括檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)、檢測(cè)方法及具體數(shù)值等。對(duì)于特殊檢查（如X光、B超、CT等），應(yīng)詳細(xì)描述檢查所見，如病變的部位、大小、形態(tài)、密度等特征。同時(shí)，注明各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義及與診斷的相關(guān)性。（七）診斷根據(jù)病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合分析得出初步診斷和最終診斷。診斷應(yīng)明確具體疾病名稱，如有多種疾病并存，應(yīng)分別列出，并注明主次關(guān)系。對(duì)于疑難病例，可列出鑒別診斷思路及依據(jù)。（八）治療計(jì)劃針對(duì)診斷結(jié)果制定詳細(xì)的治療計(jì)劃，包括治療方法（藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等）、藥物名稱、劑量、用法、療程及注意事項(xiàng)等。對(duì)于手術(shù)治療，應(yīng)描述手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理等內(nèi)容。治療計(jì)劃應(yīng)具有針對(duì)性和可操作性，充分考慮動(dòng)物的個(gè)體情況和病情特點(diǎn)。（九）病程記錄在治療過程中，應(yīng)及時(shí)記錄動(dòng)物的病情變化、治療反應(yīng)、調(diào)整治療方案的原因及效果等信息。病程記錄應(yīng)保持連續(xù)性，至少每天記錄一次，對(duì)于病情變化較快或有特殊情況的動(dòng)物，應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄可采用文字描述、表格形式或流程圖等方式，以便清晰展示病情發(fā)展和治療過程。（十）出院記錄（或轉(zhuǎn)歸情況）對(duì)于住院治療的動(dòng)物，在出院時(shí)應(yīng)填寫出院記錄。內(nèi)容包括出院日期、治療效果、出院醫(yī)囑（如繼續(xù)用藥、飲食管理、康復(fù)建議等）。對(duì)于死亡動(dòng)物，應(yīng)詳細(xì)記錄死亡時(shí)間、死亡原因及尸體處理情況等。（十一）簽名病例書寫完成后，接診獸醫(yī)應(yīng)在每頁(yè)病例上簽名，并注明書寫日期。審核獸醫(yī)（如有）應(yīng)在病例首頁(yè)或指定位置簽名，確認(rèn)病例內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。三、病例保存與歸檔（一）保存方式1.紙質(zhì)病例應(yīng)使用專用的病例夾或檔案袋進(jìn)行裝訂保存，確保病例紙張完整、無(wú)破損、無(wú)污漬。病例夾或檔案袋應(yīng)標(biāo)明動(dòng)物信息、就診日期等關(guān)鍵信息，便于查找和管理。2.電子病例建立電子病例數(shù)據(jù)庫(kù)，將紙質(zhì)病例內(nèi)容進(jìn)行數(shù)字化錄入。電子病例應(yīng)采用加密存儲(chǔ)方式，確保數(shù)據(jù)安全。同時(shí)，定期對(duì)電子病例進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)于不同的物理介質(zhì)上，并分別保存于不同的地點(diǎn)。（二）保存期限1.普通病例一般動(dòng)物病例應(yīng)保存[X]年，以便在需要時(shí)進(jìn)行回顧性分析和查詢。2.特殊病例對(duì)于具有重要科研價(jià)值、涉及法律糾紛或罕見疾病的病例，應(yīng)長(zhǎng)期保存或按照相關(guān)規(guī)定延長(zhǎng)保存期限。（三）歸檔管理1.分類歸檔按照動(dòng)物種類、就診時(shí)間、病例性質(zhì)等進(jìn)行分類歸檔。例如，可分為犬病例、貓病例、其他動(dòng)物病例等類別，每個(gè)類別再按照就診年份、月份進(jìn)行細(xì)分。對(duì)于疑難病例、典型病例等可單獨(dú)設(shè)立檔案進(jìn)行管理。2.索引編制建立病例索引，方便快速查找所需病例。索引內(nèi)容應(yīng)包括動(dòng)物基本信息、就診日期、病例編號(hào)、診斷結(jié)果等關(guān)鍵信息。索引可采用紙質(zhì)索引卡或電子索引數(shù)據(jù)庫(kù)的形式，定期進(jìn)行更新維護(hù)。四、病例查閱與借閱（一）查閱權(quán)限1.內(nèi)部獸醫(yī)人員本公司/組織內(nèi)的獸醫(yī)工作人員因臨床診療、科研、教學(xué)等工作需要，可查閱相關(guān)病例。查閱時(shí)應(yīng)填寫病例查閱申請(qǐng)表，注明查閱目的、查閱范圍等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可到病例管理部門進(jìn)行查閱。2.外部人員因司法調(diào)查、合作研究等特殊原因，外部人員需要查閱病例時(shí)，應(yīng)提交正式的查閱申請(qǐng)函，并提供相關(guān)證明文件。經(jīng)公司/組織主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，并在專人陪同下，按照規(guī)定程序進(jìn)行查閱。查閱過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得擅自復(fù)制、傳播病例信息。（二）借閱規(guī)定1.借閱申請(qǐng)內(nèi)部獸醫(yī)人員因工作需要借閱病例時(shí)，應(yīng)填寫病例借閱申請(qǐng)表，詳細(xì)說(shuō)明借閱目的、借閱期限、預(yù)計(jì)歸還日期等信息。申請(qǐng)表經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人審核、病例管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可借閱。2.借閱期限一般借閱期限不得超過[X]個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.歸還要求借閱人員應(yīng)按時(shí)歸還病例，歸還時(shí)應(yīng)確保病例完整無(wú)缺、無(wú)損壞、無(wú)丟失。如發(fā)現(xiàn)病例有損壞或丟失情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告病例管理部門，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。五、病例質(zhì)量控制（一）定期檢查病例管理部門應(yīng)定期對(duì)病例進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病例書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。每月至少進(jìn)行一次抽查，每季度進(jìn)行一次全面檢查，并將檢查結(jié)果進(jìn)行記錄和通報(bào)。（二）問題反饋與整改對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)向相關(guān)獸醫(yī)人員反饋，并提出整改意見。獸醫(yī)人員應(yīng)針對(duì)問題進(jìn)行整改，確保病例質(zhì)量符合要求。病例管理部門應(yīng)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，直至問題得到徹底解決。（三）培訓(xùn)與指導(dǎo)定期組織獸醫(yī)人員參加病例書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和病例書寫能力。同時(shí)，病例管理部門應(yīng)安排專人對(duì)年輕獸醫(yī)或新入職獸醫(yī)進(jìn)行病例書寫指導(dǎo)和答疑，幫助其掌握正確的書寫方法和技巧。六、病例信息安全與保密（一）安全措施1.物理安全病例存儲(chǔ)場(chǎng)所應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，確保病例紙質(zhì)資料和電子數(shù)據(jù)的安全。安裝監(jiān)控設(shè)備，對(duì)病例存儲(chǔ)區(qū)域進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，防止未經(jīng)授權(quán)的人員進(jìn)入。2.網(wǎng)絡(luò)安全加強(qiáng)電子病例數(shù)據(jù)庫(kù)的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，設(shè)置防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)等安全軟件，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。定期對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞掃描，及時(shí)修復(fù)發(fā)現(xiàn)的安全隱患。（二）保密制度1.人員管理與接觸病例信息的工作人員簽訂保密協(xié)議，明確其保密義務(wù)和責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)工作人員的保密教育，提高其保密意識(shí)，防止因人為疏忽導(dǎo)致病例信息泄露。2.信息使用限制嚴(yán)格限制病例信息的使用范圍，僅限于本公司/組織內(nèi)與動(dòng)物診療、科研、教學(xué)等相關(guān)工作需要。未經(jīng)動(dòng)物主人同意或法律授權(quán)，不得向任何第三方披露病例信息。3.違規(guī)處理對(duì)于違反病例信息安全與保密制度的行為，應(yīng)視情節(jié)輕重給予相應(yīng)