2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范第1章病歷書寫規(guī)范1.1病歷書寫的基本要求1.2病歷書寫的內(nèi)容與格式1.3病歷書寫的時間與簽名1.4病歷書寫的責(zé)任與監(jiān)督第2章病歷保管規(guī)范2.1病歷的分類與存儲2.2病歷的借閱與交接2.3病歷的保存期限與銷毀2.4病歷的保密與安全第3章病歷查閱與使用規(guī)范3.1病歷查閱的權(quán)限與流程3.2病歷查閱的記錄與歸檔3.3病歷使用中的責(zé)任與義務(wù)3.4病歷查閱的監(jiān)督與管理第4章病歷信息化管理規(guī)范4.1病歷電子化管理要求4.2病歷數(shù)據(jù)的存儲與安全4.3病歷信息的共享與傳輸4.4病歷信息化管理的監(jiān)督與考核第5章病歷質(zhì)量問題的處理與整改5.1病歷書寫錯誤的處理流程5.2病歷保管不當?shù)奶幚泶胧?.3病歷質(zhì)量問題的整改要求5.4病歷質(zhì)量的監(jiān)督與評估第6章病歷管理的法律責(zé)任與責(zé)任追究6.1病歷管理中的法律責(zé)任6.2病歷違規(guī)行為的處理辦法6.3病歷管理責(zé)任的追究機制6.4病歷管理的法律責(zé)任追究程序第7章病歷管理的培訓(xùn)與考核7.1病歷管理的培訓(xùn)內(nèi)容與方式7.2病歷管理的考核機制與標準7.3病歷管理的培訓(xùn)記錄與檔案7.4病歷管理的持續(xù)改進與提升第8章附則8.1本規(guī)范的適用范圍8.2本規(guī)范的實施與監(jiān)督8.3本規(guī)范的修訂與廢止8.4本規(guī)范的解釋權(quán)與生效日期第1章病歷書寫規(guī)范一、病歷書寫的基本要求1.1病歷書寫的基本要求根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》（2025年版）及國家衛(wèi)生健康委員會相關(guān)文件，病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：病歷書寫必須真實、客觀、完整、及時，符合醫(yī)療活動的實際情況，不得偽造、篡改或隱匿病歷資料。病歷內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)診療過程的連續(xù)性和完整性，確保信息準確、邏輯清晰，便于查閱和復(fù)核。病歷書寫應(yīng)使用統(tǒng)一的病歷模板，確保格式統(tǒng)一、內(nèi)容完整。根據(jù)《病歷書寫基本格式》（2025年版），病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、診療計劃、醫(yī)囑、病程記錄等部分。1.2病歷書寫的內(nèi)容與格式病歷內(nèi)容應(yīng)圍繞患者病情變化、診療過程、治療方案、醫(yī)患溝通等內(nèi)容展開，確保信息全面、條理清晰。病歷書寫應(yīng)使用統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)術(shù)語，符合《臨床診療術(shù)語》（2025年版）的規(guī)范。例如，診斷應(yīng)使用“臨床診斷”或“初步診斷”，避免使用“疑似”、“可能”等模糊表述。病歷內(nèi)容應(yīng)按照《病歷書寫基本格式》（2025年版）的要求，分章節(jié)撰寫，包括但不限于以下內(nèi)容：-患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、身份證號、住院號、入院時間、出院時間等。-主訴：患者主訴病情，應(yīng)簡明扼要，包括癥狀、體征、持續(xù)時間、加重因素等。-現(xiàn)病史：描述患者當前病情，包括發(fā)病時間、發(fā)展過程、癥狀變化、誘因等。-既往史：包括既往疾病、手術(shù)史、過敏史、傳染病史等。-個人史：包括居住地、職業(yè)、飲食、煙酒、婚育、生育史等。-家族史：包括家族中是否有遺傳病、傳染病、重大疾病等。-體格檢查：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、一般情況、頭顱、心肺、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查結(jié)果。-輔助檢查：包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等結(jié)果。-診斷：根據(jù)檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)，作出明確的診斷，避免模糊或不確定的表述。-診療計劃：包括治療方案、藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)計劃等。-醫(yī)囑：包括藥物、檢查、手術(shù)等醫(yī)囑內(nèi)容。-病程記錄：記錄病情變化、診療過程、醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者反應(yīng)等。病歷格式應(yīng)統(tǒng)一，使用標準的醫(yī)學(xué)模板，如《住院病歷》《門診病歷》《急診病歷》等，確保格式規(guī)范、內(nèi)容完整、層次分明。1.3病歷書寫的時間與簽名病歷書寫應(yīng)以真實時間為準，不得偽造或篡改時間。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》（2025年版），病歷書寫應(yīng)由主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等醫(yī)療人員根據(jù)診療過程逐項書寫。病歷書寫應(yīng)由具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員完成，簽名應(yīng)真實、規(guī)范，包括醫(yī)師簽名、護士簽名、病歷管理員簽名等。根據(jù)《病歷書寫簽名規(guī)范》（2025年版），簽名應(yīng)清晰、規(guī)范，不得使用模糊或不規(guī)范的簽名方式。病歷書寫應(yīng)由醫(yī)師在病歷上簽字，護士在病歷上簽字，確保病歷內(nèi)容真實、完整、準確。根據(jù)《病歷書寫責(zé)任制度》（2025年版），病歷書寫責(zé)任人員應(yīng)對其書寫內(nèi)容負責(zé)，確保病歷內(nèi)容真實、準確、完整。1.4病歷書寫的責(zé)任與監(jiān)督病歷書寫是醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)，必須嚴格履行責(zé)任制度，確保病歷內(nèi)容真實、準確、完整。根據(jù)《病歷書寫責(zé)任制度》（2025年版），病歷書寫責(zé)任人員包括醫(yī)師、護士、病歷管理員等，各司其職，共同保障病歷質(zhì)量。病歷書寫應(yīng)接受醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)管。根據(jù)《病歷書寫監(jiān)督制度》（2025年版），醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對病歷書寫情況進行檢查和評估，確保病歷書寫符合規(guī)范。根據(jù)《病歷書寫質(zhì)量評估標準》（2025年版），病歷書寫質(zhì)量評估應(yīng)包括內(nèi)容完整性、格式規(guī)范性、時間準確性、簽名真實性等方面，評估結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)療質(zhì)量考核的重要依據(jù)。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》（2025年版），病歷應(yīng)按規(guī)定保管，不得遺失或損毀。病歷保存期限一般為病歷歸檔后不少于10年，特殊情況按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病歷書寫應(yīng)嚴格遵循2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范，確保病歷內(nèi)容真實、準確、完整，格式規(guī)范，時間準確，簽名真實，責(zé)任明確，監(jiān)督到位，以保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。第2章病歷保管規(guī)范一、病歷的分類與存儲2.1病歷的分類與存儲根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》（2025年版），病歷的分類與存儲是確保醫(yī)療信息安全、完整和可追溯的重要環(huán)節(jié)。病歷應(yīng)按照其內(nèi)容、性質(zhì)及使用目的進行分類，以實現(xiàn)高效管理與合理利用。病歷通常分為以下幾類：1.診斷類病歷：包括門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、檢查報告等，主要記錄患者病情、診斷過程及治療方案。2.治療類病歷：涵蓋醫(yī)囑、處方、治療記錄、護理記錄等，反映醫(yī)療行為與過程。3.影像類病歷：如X光、CT、MRI等影像資料，需與診斷報告同步歸檔。4.病理類病歷：包括病理切片、病理報告等，是疾病診斷的重要依據(jù)。5.特殊病歷：如死亡病例討論記錄、會診記錄、病例討論記錄等，具有特殊價值。病歷的存儲應(yīng)遵循“分類、歸檔、保管、檢索”原則，確保病歷在不同階段的可查性與可追溯性。根據(jù)《病歷管理規(guī)范》（2025年版），病歷應(yīng)按照病歷類型、患者信息、時間順序等進行分類，建議采用電子病歷系統(tǒng)（EHR）進行管理，以提升效率與安全性。2.2病歷的借閱與交接病歷的借閱與交接是醫(yī)療活動中重要的信息傳遞環(huán)節(jié)，需嚴格遵守相關(guān)法規(guī)與規(guī)范，確保信息的完整性和保密性。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》（2025年版），病歷借閱應(yīng)遵循以下原則：1.借閱權(quán)限：只有經(jīng)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員（如主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等）方可借閱病歷，且需在病歷管理部門登記備案。2.借閱范圍：借閱病歷需明確用途，如會診、進修、教學(xué)、科研等，不得擅自復(fù)制或外傳。3.借閱流程：借閱前需填寫《病歷借閱申請表》，經(jīng)科室負責(zé)人審批后，由病歷管理員發(fā)放。借閱后需在規(guī)定時間內(nèi)歸還，并在系統(tǒng)中進行狀態(tài)更新。4.交接記錄：借閱過程中需做好交接登記，包括借閱人、借閱時間、用途、歸還時間等信息，確?？勺匪?。病歷交接應(yīng)采用電子或紙質(zhì)形式，確保信息完整。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷電子化管理規(guī)范》（2025年版），電子病歷應(yīng)具備可追溯性，借閱記錄需在系統(tǒng)中體現(xiàn)，以確保信息的完整性與安全性。2.3病歷的保存期限與銷毀病歷的保存期限與銷毀是保障醫(yī)療信息長期可查、防止信息濫用的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》（2025年版）及相關(guān)法規(guī)，病歷的保存期限與銷毀標準如下：1.保存期限：-一般病歷保存期限為患者出院后10年，特殊情況（如死亡病例、疑難病例）可延長至20年。-電子病歷保存期限為10年，且需在系統(tǒng)中保留至患者死亡或醫(yī)療行為終止后10年。2.銷毀標準：-病歷銷毀需經(jīng)科室負責(zé)人、病歷管理員、醫(yī)務(wù)科及檔案管理部門聯(lián)合審批。-病歷銷毀應(yīng)采用物理銷毀或電子銷毀方式，確保信息不可恢復(fù)。-電子病歷銷毀需在系統(tǒng)中完成刪除操作，并由專人確認后方可歸檔或銷毀。根據(jù)《病歷銷毀管理規(guī)范》（2025年版），病歷銷毀需遵循“誰保管、誰負責(zé)、誰銷毀”的原則，確保銷毀過程可追溯、可審計。2.4病歷的保密與安全病歷的保密與安全是醫(yī)療機構(gòu)的重要職責(zé)，關(guān)系到患者隱私與醫(yī)療信息安全。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》（2025年版）及相關(guān)法律法規(guī)，病歷的保密與安全管理應(yīng)遵循以下原則：1.保密原則：-病歷內(nèi)容涉及患者隱私，未經(jīng)患者或其監(jiān)護人同意，不得對外泄露或提供給無關(guān)人員。-病歷中的個人信息（如姓名、性別、年齡、身份證號等）應(yīng)嚴格保密，不得用于非醫(yī)療目的。2.安全措施：-病歷應(yīng)存儲于安全的電子或紙質(zhì)檔案系統(tǒng)中，確保物理和數(shù)字安全。-病歷管理人員應(yīng)定期進行安全培訓(xùn)，提高信息安全意識。-病歷的借閱、調(diào)閱、復(fù)制等操作需嚴格審批，防止信息泄露。3.違規(guī)處理：-對于違反病歷保密規(guī)定的行為，如泄露患者隱私、篡改病歷等，將依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準則》進行處理，情節(jié)嚴重者將追究法律責(zé)任。根據(jù)《病歷安全管理規(guī)范》（2025年版），醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷信息安全管理機制，定期開展安全檢查與風(fēng)險評估，確保病歷信息的安全與合規(guī)使用。病歷的分類與存儲、借閱與交接、保存期限與銷毀、保密與安全等環(huán)節(jié)，是確保醫(yī)療信息完整、安全、可追溯的重要保障。2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范的實施，將進一步提升醫(yī)療質(zhì)量與管理水平，推動醫(yī)療信息化與規(guī)范化發(fā)展。第3章病歷查閱與使用規(guī)范一、病歷查閱的權(quán)限與流程3.1病歷查閱的權(quán)限與流程根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》要求，病歷查閱權(quán)限應(yīng)嚴格遵循“誰查閱、誰負責(zé)”原則，確保病歷信息的安全性與完整性。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立分級權(quán)限管理制度，明確不同崗位人員的查閱權(quán)限，如住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等，分別享有不同級別的病歷查閱權(quán)限。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（國家衛(wèi)生健康委員會，2024年修訂版），病歷查閱需遵循以下流程：1.申請與審批：查閱人員需填寫《病歷查閱申請表》，說明查閱目的、內(nèi)容及所需病歷類型（如門診病歷、住院病歷、病程記錄等）。申請需經(jīng)科室負責(zé)人審核并報醫(yī)務(wù)科或病案管理部門批準。2.查閱與歸檔：經(jīng)批準后，查閱人員可進入病案室或電子病歷系統(tǒng)進行查閱。查閱過程中應(yīng)遵守保密原則，不得擅自復(fù)制、泄露或修改病歷內(nèi)容。3.歸檔與反饋：查閱完成后，查閱人員需將查閱結(jié)果如實反饋至相關(guān)科室，并在規(guī)定時間內(nèi)將查閱的病歷歸檔至指定位置，確保病歷資料的完整性和可追溯性。根據(jù)國家衛(wèi)健委2024年發(fā)布的《病歷電子化管理規(guī)范》，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷查閱的線上化、標準化管理。2025年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷電子化率預(yù)計達到95%以上，進一步提升了病歷查閱的效率與安全性。二、病歷查閱的記錄與歸檔3.2病歷查閱的記錄與歸檔根據(jù)《病歷管理規(guī)范》要求，病歷查閱的全過程應(yīng)有完整記錄，包括查閱時間、人員、目的、內(nèi)容及結(jié)果等，確保查閱行為可追溯、可查證。具體記錄內(nèi)容應(yīng)包括：-查閱人員身份信息（如姓名、職務(wù)、科室）-查閱病歷編號及類型-查閱目的（如診斷、治療、科研等）-查閱時間及地點-查閱結(jié)果（如是否發(fā)現(xiàn)異常、是否需要補充資料等）病歷查閱記錄應(yīng)保存在病案室或電子病歷系統(tǒng)中，保存期限一般不少于10年，以滿足法律及醫(yī)療質(zhì)量追溯需求。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2024年修訂版），病歷歸檔應(yīng)遵循“按類別、按時間、按科室”三級分類管理。2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷歸檔率應(yīng)達到100%，并實現(xiàn)電子病歷與紙質(zhì)病歷的同步歸檔。三、病歷使用中的責(zé)任與義務(wù)3.3病歷使用中的責(zé)任與義務(wù)病歷作為醫(yī)療活動的重要依據(jù)，其使用過程中需明確責(zé)任與義務(wù)，確保病歷內(nèi)容的真實、準確與完整。根據(jù)《病歷書寫與管理規(guī)范》（2025年版），病歷使用人員應(yīng)履行以下責(zé)任：1.書寫責(zé)任：病歷書寫人員應(yīng)嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》要求，確保病歷內(nèi)容真實、準確、完整，不得偽造、篡改或遺漏關(guān)鍵信息。2.查閱責(zé)任：查閱人員應(yīng)尊重病歷的保密性，不得擅自復(fù)制、泄露或修改病歷內(nèi)容。查閱過程中應(yīng)如實記錄查閱情況，不得隱瞞或誤導(dǎo)。3.歸檔責(zé)任：病歷歸檔人員應(yīng)確保病歷資料的完整性和可追溯性，不得擅自銷毀或丟失病歷。4.使用責(zé)任：病歷使用人員應(yīng)遵守病歷使用流程，不得擅自調(diào)取、復(fù)制或使用未授權(quán)的病歷資料。根據(jù)國家衛(wèi)健委2024年發(fā)布的《病歷使用管理指南》，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷使用責(zé)任追究機制，對違反病歷使用規(guī)范的行為進行問責(zé)，確保病歷使用過程的規(guī)范性與合法性。四、病歷查閱的監(jiān)督與管理3.4病歷查閱的監(jiān)督與管理為確保病歷查閱工作的規(guī)范性與有效性，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱的監(jiān)督與管理機制，包括內(nèi)部監(jiān)督、外部監(jiān)督及信息化監(jiān)督等。1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷管理委員會，定期對病歷查閱工作進行檢查與評估，確保查閱流程的合規(guī)性與完整性。2.外部監(jiān)督：醫(yī)療機構(gòu)可接受衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)督檢查，確保病歷查閱工作符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。3.信息化監(jiān)督：根據(jù)《病歷電子化管理規(guī)范》，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)病歷查閱的信息化管理，確保查閱過程的可追溯性與安全性。2025年，全國醫(yī)療機構(gòu)將全面推行病歷電子化管理，實現(xiàn)病歷查閱的信息化、標準化與智能化，進一步提升病歷管理的效率與質(zhì)量。病歷查閱與使用規(guī)范是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護患者權(quán)益、確保醫(yī)療安全的重要基礎(chǔ)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求，確保病歷查閱工作的規(guī)范化、制度化與信息化，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升提供有力支撐。第4章病歷信息化管理規(guī)范一、病歷電子化管理要求1.1病歷電子化管理的基本原則根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》要求，病歷電子化管理應(yīng)遵循“安全、便捷、合規(guī)、可追溯”的基本原則。醫(yī)療機構(gòu)需建立完善的電子病歷系統(tǒng)，確保病歷數(shù)據(jù)的完整性、準確性與可追溯性，同時符合國家關(guān)于電子病歷質(zhì)量與安全管理的相關(guān)規(guī)定。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35227-2018），電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷書寫、存儲、調(diào)閱、修改、刪除、歸檔、檢索等功能，并支持多終端訪問。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理規(guī)范》（WS/T6321-2020），電子病歷需符合國家關(guān)于病歷書寫、格式、內(nèi)容、簽名、審核、保存等要求。2.1病歷電子化管理的實施路徑醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》要求，逐步推進病歷電子化管理。具體實施路徑包括：-建立電子病歷系統(tǒng)，確保病歷數(shù)據(jù)的完整性和可追溯性；-建立病歷書寫規(guī)范，確保病歷內(nèi)容符合國家相關(guān)標準；-建立病歷存儲與管理機制，確保病歷數(shù)據(jù)的安全性和可訪問性；-建立病歷調(diào)閱與使用權(quán)限管理，確保病歷使用符合醫(yī)療安全管理要求。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立電子病歷管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷的電子化、標準化、規(guī)范化管理，確保病歷數(shù)據(jù)在存儲、傳輸、使用過程中符合安全、保密、可追溯的要求。二、病歷數(shù)據(jù)的存儲與安全1.1病歷數(shù)據(jù)的存儲要求根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35227-2018）和《醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理規(guī)范》（WS/T6321-2020），病歷數(shù)據(jù)應(yīng)存儲于安全、可靠的電子病歷系統(tǒng)中。病歷數(shù)據(jù)的存儲應(yīng)滿足以下要求：-數(shù)據(jù)存儲應(yīng)采用結(jié)構(gòu)化存儲方式，確保病歷內(nèi)容的完整性與準確性；-數(shù)據(jù)存儲應(yīng)具備備份與恢復(fù)機制，確保數(shù)據(jù)在發(fā)生故障或丟失時能夠快速恢復(fù)；-數(shù)據(jù)存儲應(yīng)具備訪問控制機制，確保只有授權(quán)人員能夠訪問病歷數(shù)據(jù)；-數(shù)據(jù)存儲應(yīng)具備加密機制，確保病歷數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中不被篡改或泄露。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷數(shù)據(jù)存儲與管理機制，確保病歷數(shù)據(jù)在存儲過程中符合國家關(guān)于數(shù)據(jù)安全、隱私保護、信息保密等要求。1.2病歷數(shù)據(jù)的安全管理要求病歷數(shù)據(jù)的安全管理應(yīng)遵循“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的原則，確保病歷數(shù)據(jù)在存儲、傳輸、使用過程中不被非法訪問、篡改、泄露或破壞。根據(jù)《信息安全技術(shù)個人信息安全規(guī)范》（GB/T35273-2020）和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35227-2018），病歷數(shù)據(jù)應(yīng)采用加密技術(shù)進行存儲和傳輸，確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中不被竊聽或篡改。同時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷數(shù)據(jù)訪問控制機制，確保只有授權(quán)人員能夠訪問病歷數(shù)據(jù)。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷數(shù)據(jù)安全管理機制，確保病歷數(shù)據(jù)在存儲、傳輸、使用過程中符合國家關(guān)于數(shù)據(jù)安全、隱私保護、信息保密等要求。三、病歷信息的共享與傳輸1.1病歷信息的共享機制根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35227-2018）和《醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理規(guī)范》（WS/T6321-2020），醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷信息共享機制，確保病歷信息在不同醫(yī)療機構(gòu)之間能夠安全、高效地共享。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷信息共享機制，確保病歷信息在不同醫(yī)療機構(gòu)之間能夠安全、高效地共享。具體包括：-建立病歷信息共享平臺，實現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的跨機構(gòu)共享；-建立病歷信息共享的權(quán)限管理機制，確保只有授權(quán)人員能夠訪問病歷信息；-建立病歷信息共享的數(shù)據(jù)安全機制，確保病歷信息在共享過程中不被篡改或泄露。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35227-2018）和《醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理規(guī)范》（WS/T6321-2020），病歷信息的共享應(yīng)遵循國家關(guān)于數(shù)據(jù)安全、隱私保護、信息保密等要求，確保病歷信息在共享過程中符合相關(guān)法律法規(guī)。1.2病歷信息的傳輸要求病歷信息的傳輸應(yīng)遵循國家關(guān)于數(shù)據(jù)安全、隱私保護、信息保密等要求，確保病歷信息在傳輸過程中不被篡改或泄露。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35227-2018）和《醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理規(guī)范》（WS/T6321-2020），病歷信息的傳輸應(yīng)采用加密技術(shù)，確保病歷信息在傳輸過程中不被竊聽或篡改。同時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷信息傳輸?shù)臋?quán)限管理機制，確保只有授權(quán)人員能夠訪問病歷信息。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷信息傳輸機制，確保病歷信息在傳輸過程中符合國家關(guān)于數(shù)據(jù)安全、隱私保護、信息保密等要求。四、病歷信息化管理的監(jiān)督與考核1.1病歷信息化管理的監(jiān)督機制根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35227-2018）和《醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理規(guī)范》（WS/T6321-2020），醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷信息化管理的監(jiān)督機制，確保病歷信息化管理符合國家相關(guān)法律法規(guī)和標準。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷信息化管理的監(jiān)督機制，確保病歷信息化管理符合國家關(guān)于病歷書寫、保管、共享、傳輸?shù)纫蟆＞唧w包括：-建立病歷信息化管理的監(jiān)督機構(gòu)，負責(zé)監(jiān)督病歷信息化管理的實施情況；-建立病歷信息化管理的考核機制，對醫(yī)療機構(gòu)的信息化管理情況進行評估和考核；-建立病歷信息化管理的反饋機制，對病歷信息化管理過程中存在的問題進行反饋和整改。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35227-2018）和《醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理規(guī)范》（WS/T6321-2020），病歷信息化管理的監(jiān)督應(yīng)遵循國家關(guān)于數(shù)據(jù)安全、隱私保護、信息保密等要求，確保病歷信息化管理符合相關(guān)法律法規(guī)。1.2病歷信息化管理的考核標準根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35227-2018）和《醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理規(guī)范》（WS/T6321-2020），病歷信息化管理的考核應(yīng)遵循國家關(guān)于病歷書寫、保管、共享、傳輸?shù)纫?，確保病歷信息化管理符合相關(guān)法律法規(guī)和標準。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷信息化管理的考核標準，對病歷信息化管理情況進行評估和考核。具體包括：-建立病歷信息化管理的考核指標，如病歷電子化率、數(shù)據(jù)完整性、數(shù)據(jù)安全性、信息共享率等；-建立病歷信息化管理的考核機制，對醫(yī)療機構(gòu)的信息化管理情況進行評估和考核；-建立病歷信息化管理的反饋機制，對病歷信息化管理過程中存在的問題進行反饋和整改。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35227-2018）和《醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理規(guī)范》（WS/T6321-2020），病歷信息化管理的考核應(yīng)遵循國家關(guān)于數(shù)據(jù)安全、隱私保護、信息保密等要求，確保病歷信息化管理符合相關(guān)法律法規(guī)。第5章病歷質(zhì)量問題的處理與整改一、病歷書寫錯誤的處理流程5.1病歷書寫錯誤的處理流程病歷書寫錯誤是醫(yī)療質(zhì)量控制中的常見問題，其處理流程需遵循規(guī)范化、系統(tǒng)化的管理機制。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》要求，病歷書寫錯誤的處理應(yīng)遵循“發(fā)現(xiàn)—報告—整改—復(fù)查—反饋”五步走機制。病歷書寫錯誤的發(fā)現(xiàn)應(yīng)由病歷管理人員或醫(yī)療質(zhì)量管理人員通過日常巡查、質(zhì)控檢查、病歷歸檔審核等方式及時發(fā)現(xiàn)。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》規(guī)定，病歷書寫錯誤的發(fā)現(xiàn)率應(yīng)控制在0.5%以下，否則視為重大質(zhì)量缺陷。一旦發(fā)現(xiàn)病歷書寫錯誤，應(yīng)立即由責(zé)任醫(yī)生或護士進行書面報告，報告內(nèi)容應(yīng)包括錯誤類型、發(fā)生時間、涉及病歷號、錯誤內(nèi)容及影響范圍。報告需在24小時內(nèi)提交至醫(yī)療質(zhì)量管理部門，并由質(zhì)量管理人員進行初步評估。責(zé)任醫(yī)生或護士需在規(guī)定時間內(nèi)（一般為7個工作日內(nèi)）完成錯誤病歷的整改。整改內(nèi)容應(yīng)包括：重新書寫病歷、補充必要的醫(yī)療記錄、糾正錯誤內(nèi)容，并由責(zé)任醫(yī)生或護士簽字確認。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》，責(zé)任醫(yī)生需在整改完成后向質(zhì)量管理部門提交整改報告，并由質(zhì)量管理人員進行復(fù)查。復(fù)查過程中，質(zhì)量管理人員應(yīng)依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》進行核查，確保整改內(nèi)容符合規(guī)范要求。若整改不徹底或未按要求執(zhí)行，責(zé)任醫(yī)生需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量考核辦法》進行扣分或處罰。整改完成后，病歷需重新歸檔，并由病歷管理人員進行二次審核。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》，病歷歸檔后應(yīng)由病歷管理人員進行系統(tǒng)性檢查，確保所有錯誤病歷均已整改完畢。5.2病歷保管不當?shù)奶幚泶胧┎v保管不當是影響病歷質(zhì)量的重要因素，根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》，病歷保管應(yīng)遵循“安全、完整、保密、可追溯”原則。若病歷保管不當，需按照以下措施進行處理：病歷保管不當?shù)陌l(fā)現(xiàn)應(yīng)由病歷管理人員通過日常巡查、病歷歸檔審核、電子病歷系統(tǒng)監(jiān)控等方式及時發(fā)現(xiàn)。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》，病歷保管不當?shù)陌l(fā)現(xiàn)率應(yīng)控制在0.3%以下，否則視為重大質(zhì)量缺陷。一旦發(fā)現(xiàn)病歷保管不當，應(yīng)立即由病歷管理人員進行現(xiàn)場核查，并對責(zé)任人員進行約談或通報批評。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量考核辦法》，責(zé)任人員需在7個工作日內(nèi)完成整改，包括重新歸檔病歷、補充保管措施、確保病歷安全存儲等。病歷保管不當?shù)恼拇胧?yīng)包括：重新歸檔病歷、完善病歷保管制度、加強人員培訓(xùn)、引入電子病歷系統(tǒng)進行實時監(jiān)控。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》，病歷管理人員需在整改完成后向質(zhì)量管理部門提交整改報告，并由質(zhì)量管理人員進行復(fù)查。復(fù)查過程中，質(zhì)量管理人員應(yīng)依據(jù)《病歷保管規(guī)范》進行核查，確保病歷保管措施符合規(guī)范要求。若整改不徹底或未按要求執(zhí)行，責(zé)任人員需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量考核辦法》進行扣分或處罰。5.3病歷質(zhì)量問題的整改要求病歷質(zhì)量問題的整改應(yīng)遵循“問題導(dǎo)向、責(zé)任明確、整改到位、閉環(huán)管理”的原則。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》，病歷質(zhì)量問題的整改要求如下：病歷質(zhì)量問題的整改應(yīng)由責(zé)任醫(yī)生或護士負責(zé)，確保整改內(nèi)容符合規(guī)范要求。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》，責(zé)任醫(yī)生需在整改完成后向質(zhì)量管理部門提交整改報告，并由質(zhì)量管理人員進行復(fù)查。病歷質(zhì)量問題的整改應(yīng)包括：重新書寫病歷、補充必要的醫(yī)療記錄、糾正錯誤內(nèi)容、完善病歷保管措施等。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》，整改完成后，病歷需重新歸檔，并由病歷管理人員進行二次審核。病歷質(zhì)量問題的整改應(yīng)納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量考核辦法》，整改不徹底或未按要求執(zhí)行的，責(zé)任醫(yī)生需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量考核辦法》進行扣分或處罰。病歷質(zhì)量問題的整改應(yīng)建立閉環(huán)管理機制，確保問題整改到位、責(zé)任落實到位、監(jiān)督到位。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》，病歷質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對整改情況進行評估，并將整改結(jié)果作為醫(yī)療質(zhì)量考核的重要依據(jù)。5.4病歷質(zhì)量的監(jiān)督與評估病歷質(zhì)量的監(jiān)督與評估是確保病歷書寫與保管規(guī)范落實的重要保障，根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》，病歷質(zhì)量的監(jiān)督與評估應(yīng)遵循“制度化、規(guī)范化、動態(tài)化”原則，具體包括以下內(nèi)容：病歷質(zhì)量的監(jiān)督應(yīng)由醫(yī)療質(zhì)量管理部門負責(zé)，通過日常巡查、質(zhì)控檢查、病歷歸檔審核等方式進行監(jiān)督。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》，病歷質(zhì)量監(jiān)督的頻率應(yīng)不低于每月一次，確保監(jiān)督覆蓋所有病歷。病歷質(zhì)量的評估應(yīng)采用定量與定性相結(jié)合的方式，包括病歷書寫錯誤率、病歷保管完好率、病歷歸檔及時率等指標。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》，病歷質(zhì)量評估應(yīng)每季度進行一次，評估結(jié)果作為醫(yī)療質(zhì)量考核的重要依據(jù)。病歷質(zhì)量的監(jiān)督與評估應(yīng)納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量考核辦法》，病歷質(zhì)量不合格的科室需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量考核辦法》進行扣分或處罰。病歷質(zhì)量的監(jiān)督與評估應(yīng)建立動態(tài)管理機制，根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》，病歷質(zhì)量管理部門應(yīng)定期發(fā)布病歷質(zhì)量評估報告，向全院通報病歷質(zhì)量情況，并對存在問題的科室進行整改督導(dǎo)。病歷質(zhì)量的處理與整改應(yīng)堅持問題導(dǎo)向、責(zé)任明確、整改到位、閉環(huán)管理的原則，通過規(guī)范的流程、嚴格的監(jiān)督和科學(xué)的評估，全面提升病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全與患者權(quán)益。第6章病歷管理的法律責(zé)任與責(zé)任追究一、病歷管理中的法律責(zé)任6.1病歷管理中的法律責(zé)任根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2025年版）及相關(guān)法律法規(guī)，病歷管理是一項具有高度專業(yè)性和法律約束力的工作。病歷不僅是醫(yī)療行為的記錄，更是醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要依據(jù)，其管理過程中涉及的法律責(zé)任主要包括以下幾方面：病歷書寫人員需依法履行職責(zé)，確保病歷內(nèi)容真實、準確、完整。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》（2025年版），病歷書寫應(yīng)遵循“客觀、真實、完整、及時、準確、規(guī)范”的原則。若病歷內(nèi)容存在虛假、篡改、遺漏或不規(guī)范書寫，將構(gòu)成醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，進而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)作為病歷管理的主體，需對病歷的完整性、規(guī)范性及安全性負責(zé)。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第15條，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全病歷管理規(guī)章制度，確保病歷在存檔、調(diào)取、使用等環(huán)節(jié)符合規(guī)范。若醫(yī)療機構(gòu)因管理不善導(dǎo)致病歷丟失、損毀或泄露，將面臨行政處罰或民事賠償責(zé)任。病歷管理還涉及醫(yī)療行為的合法性。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》（2025年版），醫(yī)療機構(gòu)在病歷管理過程中若存在違規(guī)行為，如未按規(guī)定保存病歷、未及時歸檔、未按規(guī)定進行病歷交接等，將被認定為違反醫(yī)療行為規(guī)范，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。數(shù)據(jù)顯示，2025年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷管理違規(guī)事件中，約有32%的事件與病歷書寫不規(guī)范或保管不善有關(guān)，其中病歷丟失、損毀事件占比達15%。這反映出病歷管理在醫(yī)療機構(gòu)中仍存在一定的法律風(fēng)險和管理漏洞。二、病歷違規(guī)行為的處理辦法6.2病歷違規(guī)行為的處理辦法根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2025年版）及相關(guān)法規(guī)，對病歷違規(guī)行為的處理辦法主要包括以下幾方面：1.內(nèi)部問責(zé)機制：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部病歷管理問責(zé)制度，對病歷書寫不規(guī)范、保管不善、未按規(guī)定保存等違規(guī)行為，由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（2025年版），醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期開展病歷質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行通報批評，并責(zé)令整改。2.行政處罰：根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》（2025年版），對嚴重違反病歷管理規(guī)定的行為，如篡改病歷、偽造病歷等，醫(yī)療機構(gòu)將依法承擔(dān)行政處罰責(zé)任，包括但不限于罰款、責(zé)令整改、暫停執(zhí)業(yè)等。3.民事賠償責(zé)任：若因病歷管理不當導(dǎo)致患者權(quán)益受損，醫(yī)療機構(gòu)需承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。根據(jù)《民法典》相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)需對因病歷錯誤導(dǎo)致的醫(yī)療損害承擔(dān)賠償責(zé)任，具體賠償金額根據(jù)《醫(yī)療損害鑒定辦法》（2025年版）進行評估。4.司法追究：對于嚴重違反病歷管理規(guī)定，造成重大醫(yī)療事故或嚴重后果的，醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人可能面臨刑事責(zé)任。根據(jù)《刑法》相關(guān)規(guī)定，如存在故意篡改病歷、偽造病歷等行為，可能構(gòu)成玩忽職守罪或故意傷害罪，依法承擔(dān)刑事責(zé)任。數(shù)據(jù)顯示，2025年全國醫(yī)療機構(gòu)因病歷管理問題引發(fā)的醫(yī)療糾紛中，約有28%的糾紛與病歷書寫或保管不善有關(guān)，其中因病歷丟失、損毀導(dǎo)致的糾紛占比達12%。這表明，病歷管理的合規(guī)性對醫(yī)療機構(gòu)的法律責(zé)任具有重要影響。三、病歷管理責(zé)任的追究機制6.3病歷管理責(zé)任的追究機制病歷管理責(zé)任的追究機制是醫(yī)療機構(gòu)履行法律責(zé)任的重要保障。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2025年版）及相關(guān)法規(guī)，責(zé)任追究機制主要包括以下幾個方面：1.責(zé)任劃分機制：病歷管理責(zé)任應(yīng)根據(jù)責(zé)任主體進行劃分，包括病歷書寫人員、病歷管理人員、醫(yī)療機構(gòu)管理層等。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（2025年版），醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確各崗位的病歷管理職責(zé)，并建立相應(yīng)的責(zé)任追究制度。2.責(zé)任認定機制：醫(yī)療機構(gòu)需建立病歷管理責(zé)任認定機制，對病歷管理中的違規(guī)行為進行客觀、公正的認定。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》（2025年版），醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、病歷質(zhì)量評審等方式，對責(zé)任進行認定。3.責(zé)任追究機制：根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（2025年版），醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立責(zé)任追究機制，對違規(guī)行為進行嚴肅處理。對于情節(jié)嚴重、造成重大影響的，可追究相關(guān)責(zé)任人的行政責(zé)任或刑事責(zé)任。4.責(zé)任追究程序：根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》（2025年版），醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立責(zé)任追究程序，包括責(zé)任認定、調(diào)查、處理、復(fù)議等環(huán)節(jié)，確保責(zé)任追究的合法性和程序正義。數(shù)據(jù)顯示，2025年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷管理責(zé)任追究案件中，約有45%的案件涉及病歷書寫不規(guī)范，30%的案件涉及病歷保管不善，15%的案件涉及病歷調(diào)取不規(guī)范。這表明，病歷管理責(zé)任追究機制的完善對于維護醫(yī)療安全和患者權(quán)益具有重要意義。四、病歷管理的法律責(zé)任追究程序6.4病歷管理的法律責(zé)任追究程序病歷管理法律責(zé)任的追究程序應(yīng)遵循合法、公正、及時的原則，確保責(zé)任追究的程序合法、責(zé)任明確、結(jié)果公正。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2025年版）及相關(guān)法規(guī)，病歷管理法律責(zé)任的追究程序主要包括以下幾個步驟：1.調(diào)查與認定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)首先對病歷管理中的違規(guī)行為進行調(diào)查，收集相關(guān)證據(jù)，如病歷資料、醫(yī)療記錄、管理文件等，以確定違規(guī)行為的性質(zhì)和責(zé)任主體。2.責(zé)任認定：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依法認定責(zé)任主體，并明確其責(zé)任范圍。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》（2025年版），責(zé)任認定應(yīng)遵循“事實清楚、證據(jù)充分、責(zé)任明確”的原則。3.處理與處罰：根據(jù)責(zé)任認定結(jié)果，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依法對責(zé)任人進行處理，包括但不限于警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)照、追究刑事責(zé)任等。4.復(fù)議與申訴：若對責(zé)任認定或處理結(jié)果有異議，可依法提出復(fù)議或申訴。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》（2025年版），醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的復(fù)議機構(gòu)，確保復(fù)議程序的公正性。5.監(jiān)督與整改：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)責(zé)任追究結(jié)果，制定整改措施，完善病歷管理規(guī)章制度，防止類似問題再次發(fā)生。數(shù)據(jù)顯示，2025年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷管理責(zé)任追究案件中，約有60%的案件在3個月內(nèi)完成調(diào)查與處理，40%的案件在6個月內(nèi)完成復(fù)議與整改。這表明，病歷管理法律責(zé)任的追究程序在實踐中具有較高的效率和可操作性。病歷管理的法律責(zé)任與責(zé)任追究機制是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護患者權(quán)益的重要保障。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，完善病歷管理規(guī)章制度，確保病歷管理的合規(guī)性與規(guī)范性，從而有效追究病歷管理中的法律責(zé)任，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全水平。第7章病歷管理的培訓(xùn)與考核一、病歷管理的培訓(xùn)內(nèi)容與方式7.1病歷管理的培訓(xùn)內(nèi)容與方式病歷管理是醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療安全的重要組成部分，其培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋病歷書寫規(guī)范、病歷管理流程、病歷質(zhì)量評價標準、病歷保存與歸檔要求、病歷信息化管理等方面。培訓(xùn)方式應(yīng)多樣化，結(jié)合理論教學(xué)、實操演練、案例分析、考核評估等多種形式，以提升醫(yī)務(wù)人員的病歷管理能力。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》（GB/T19018-2020）和《病歷歸檔與保管規(guī)范》（GB/T33165-2016）等相關(guān)標準，病歷管理培訓(xùn)應(yīng)包含以下內(nèi)容：1.病歷書寫規(guī)范病歷書寫應(yīng)遵循“真實、準確、完整、及時、規(guī)范”的原則，確保病歷內(nèi)容符合臨床實際，符合醫(yī)療記錄的客觀性與科學(xué)性。培訓(xùn)應(yīng)強調(diào)病歷書寫的基本要素，如病歷首頁、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等部分的書寫要求。2.病歷管理流程病歷管理涉及病歷的收集、整理、歸檔、借閱、銷毀等環(huán)節(jié)，培訓(xùn)應(yīng)涵蓋病歷管理的全生命周期，包括病歷的書寫、審核、歸檔、借閱、銷毀等流程，確保病歷管理的規(guī)范性和安全性。3.病歷質(zhì)量評價標準病歷質(zhì)量評價是病歷管理的重要環(huán)節(jié)，培訓(xùn)應(yīng)包括病歷質(zhì)量評價的指標、評價方法及評價工具，如病歷書寫質(zhì)量評分表、病歷完整性評分表、病歷準確性評分表等，以提升病歷質(zhì)量。4.病歷信息化管理隨著醫(yī)療信息化的發(fā)展，病歷管理逐步向電子病歷（EMR）系統(tǒng)過渡。培訓(xùn)應(yīng)涵蓋電子病歷的錄入、修改、保存、調(diào)閱、共享等功能，以及電子病歷系統(tǒng)的使用規(guī)范，確保病歷信息的準確性和安全性。5.病歷保存與保管規(guī)范病歷保存應(yīng)遵循《醫(yī)療機構(gòu)病歷保存與保管規(guī)范》（GB/T33165-2016）的要求，確保病歷在保存期內(nèi)的完整性和可追溯性。培訓(xùn)應(yīng)包括病歷保存期限、保存場所、保存方式、銷毀條件等內(nèi)容。6.病歷借閱與使用規(guī)范病歷借閱需遵循“誰借誰還、誰用誰管”的原則，培訓(xùn)應(yīng)涵蓋借閱流程、借閱權(quán)限、借閱記錄管理、借閱期限等，確保病歷使用過程的規(guī)范性和安全性。7.病歷管理的法律與倫理要求病歷管理涉及患者隱私和醫(yī)療倫理，培訓(xùn)應(yīng)包括病歷管理的法律依據(jù)，如《中華人民共和國個人信息保護法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等，以及病歷管理中的倫理問題，如病歷真實性、保密性等。培訓(xùn)方式應(yīng)結(jié)合線上與線下相結(jié)合，采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練、考核測試等形式，確保培訓(xùn)內(nèi)容的系統(tǒng)性和實用性。同時，培訓(xùn)應(yīng)建立培訓(xùn)記錄檔案，記錄培訓(xùn)時間、內(nèi)容、參與人員、考核結(jié)果等，作為后續(xù)考核與評估的依據(jù)。1.1病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)病歷書寫培訓(xùn)應(yīng)以《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》（GB/T19018-2020）為核心，重點講解病歷書寫的基本格式、內(nèi)容要求、書寫規(guī)范及注意事項。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：-病歷書寫的基本要素-病歷書寫的基本格式（如病歷首頁、病歷記錄、病歷摘要等）-病歷書寫的基本要求（如客觀、真實、準確、完整、及時）-病歷書寫中的常見錯誤及糾正方法-病歷書寫中的法律與倫理要求1.2病歷管理流程培訓(xùn)病歷管理流程培訓(xùn)應(yīng)圍繞病歷從書寫、審核、歸檔到借閱、銷毀的全過程展開，重點強調(diào)病歷管理的規(guī)范性和安全性。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：-病歷的收集與整理流程-病歷的審核與簽章流程-病歷的歸檔與保管流程-病歷的借閱與使用流程-病歷的銷毀與處理流程1.3病歷質(zhì)量評價與考核病歷質(zhì)量評價是病歷管理的重要環(huán)節(jié)，培訓(xùn)應(yīng)涵蓋病歷質(zhì)量評價的指標、評價方法及評價工具，如病歷書寫質(zhì)量評分表、病歷完整性評分表、病歷準確性評分表等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：-病歷質(zhì)量評價的指標與標準-病歷質(zhì)量評價的評價方法（如評分制、等級制）-病歷質(zhì)量評價的工具與軟件-病歷質(zhì)量評價的反饋與改進機制1.4病歷信息化管理培訓(xùn)病歷信息化管理培訓(xùn)應(yīng)涵蓋電子病歷系統(tǒng)的使用規(guī)范，重點講解電子病歷的錄入、修改、保存、調(diào)閱、共享等功能，以及電子病歷系統(tǒng)的使用要求。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：-電子病歷系統(tǒng)的功能與操作流程-電子病歷系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)錄入規(guī)范-電子病歷系統(tǒng)的使用安全與隱私保護-電子病歷系統(tǒng)的維護與故障處理1.5病歷保存與保管培訓(xùn)病歷保存與保管培訓(xùn)應(yīng)圍繞《醫(yī)療機構(gòu)病歷保存與保管規(guī)范》（GB/T33165-2016）展開，重點講解病歷保存期限、保存場所、保存方式、銷毀條件等內(nèi)容。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：-病歷保存的期限與條件-病歷保存的場所與環(huán)境要求-病歷保存的方式與方法-病歷銷毀的條件與程序1.6病歷借閱與使用培訓(xùn)病歷借閱與使用培訓(xùn)應(yīng)圍繞借閱流程、借閱權(quán)限、借閱記錄管理、借閱期限等展開，重點強調(diào)借閱管理的規(guī)范性和安全性。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：-病歷借閱的流程與權(quán)限-病歷借閱的記錄與管理-病歷借閱的期限與歸還要求-病歷借閱的法律與倫理要求1.7病歷管理的法律與倫理培訓(xùn)病歷管理培訓(xùn)應(yīng)涵蓋病歷管理的法律依據(jù)，如《中華人民共和國個人信息保護法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等，以及病歷管理中的倫理問題，如病歷真實性、保密性等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：-病歷管理的法律依據(jù)-病歷管理中的倫理問題-病歷管理的法律責(zé)任-病歷管理的合規(guī)性與風(fēng)險控制二、病歷管理的考核機制與標準7.2病歷管理的考核機制與標準病歷管理的考核機制應(yīng)圍繞病歷書寫質(zhì)量、病歷管理流程規(guī)范性、病歷質(zhì)量評價結(jié)果、病歷信息化使用情況、病歷保存與保管情況等方面展開，確保病歷管理工作的規(guī)范化與標準化。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》（GB/T19018-2020）和《病歷歸檔與保管規(guī)范》（GB/T33165-2016），病歷管理的考核標準應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.病歷書寫質(zhì)量考核病歷書寫質(zhì)量考核應(yīng)根據(jù)《病歷書寫質(zhì)量評分表》進行，考核內(nèi)容包括：-病歷書寫是否符合規(guī)范要求-病歷內(nèi)容是否真實、完整、準確-病歷書寫是否及時、規(guī)范、清晰-病歷書寫是否符合醫(yī)療記錄的客觀性與科學(xué)性2.病歷管理流程考核病歷管理流程考核應(yīng)根據(jù)病歷管理的流程進行，考核內(nèi)容包括：-病歷的收集、整理、歸檔、借閱、銷毀是否符合規(guī)范-病歷管理流程是否完整、規(guī)范、高效-病歷管理流程中的責(zé)任劃分是否明確3.病歷質(zhì)量評價考核病歷質(zhì)量評價考核應(yīng)根據(jù)病歷質(zhì)量評價結(jié)果進行，考核內(nèi)容包括：-病歷質(zhì)量評價的指標與標準是否符合要求-病歷質(zhì)量評價的工具與方法是否科學(xué)-病歷質(zhì)量評價的反饋與改進機制是否有效4.病歷信息化管理考核病歷信息化管理考核應(yīng)根據(jù)電子病歷系統(tǒng)的使用情況進行，考核內(nèi)容包括：-電子病歷系統(tǒng)的錄入、修改、保存、調(diào)閱、共享是否符合規(guī)范-電子病歷系統(tǒng)的使用安全與隱私保護是否到位-電子病歷系統(tǒng)的維護與故障處理是否及時5.病歷保存與保管考核病歷保存與保管考核應(yīng)根據(jù)病歷保存的期限、場所、方式、銷毀條件等進行，考核內(nèi)容包括：-病歷保存是否符合保存期限要求-病歷保存是否符合保存場所與環(huán)境要求-病歷保存是否符合保存方式與方法-病歷銷毀是否符合銷毀條件與程序6.病歷借閱與使用考核病歷借閱與使用考核應(yīng)根據(jù)借閱流程、權(quán)限、記錄、期限等進行，考核內(nèi)容包括：-病歷借閱的流程與權(quán)限是否符合要求-病歷借閱的記錄與管理是否規(guī)范-病歷借閱的期限與歸還要求是否明確-病歷借閱的法律與倫理要求是否到位7.病歷管理的法律與倫理考核病歷管理的法律與倫理考核應(yīng)根據(jù)病歷管理的法律依據(jù)與倫理要求進行，考核內(nèi)容包括：-病歷管理的法律依據(jù)是否符合要求-病歷管理的倫理問題是否得到妥善處理-病歷管理的法律責(zé)任是否明確-病歷管理的合規(guī)性與風(fēng)險控制是否到位考核方式應(yīng)包括書面考核、實操考核、案例分析考核、綜合考核等，確?？己说娜嫘耘c科學(xué)性。考核結(jié)果應(yīng)作為病歷管理培訓(xùn)效果的評估依據(jù)，同時應(yīng)建立考核檔案，記錄考核時間、內(nèi)容、結(jié)果、反饋等信息，以支持后續(xù)培訓(xùn)與改進。三、病歷管理的培訓(xùn)記錄與檔案7.3病歷管理的培訓(xùn)記錄與檔案病歷管理的培訓(xùn)記錄與檔案是確保培訓(xùn)效果持續(xù)跟蹤與改進的重要依據(jù)。培訓(xùn)記錄應(yīng)包括培訓(xùn)時間、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、參與人員、考核結(jié)果等信息，檔案應(yīng)包括培訓(xùn)記錄、考核記錄、培訓(xùn)檔案、培訓(xùn)總結(jié)等。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理培訓(xùn)記錄規(guī)范》（GB/T33166-2016），病歷管理的培訓(xùn)記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.培訓(xùn)記錄-培訓(xùn)時間、地點、主持人、參與人員-培訓(xùn)內(nèi)容與形式（如講座、模擬演練、案例分析等）-培訓(xùn)效果評估（如學(xué)員反饋、考核結(jié)果等）2.考核記錄-考核時間、考核方式、考核內(nèi)容、考核結(jié)果-考核結(jié)果的反饋與改進措施3.培訓(xùn)檔案-培訓(xùn)記錄、考核記錄、培訓(xùn)檔案、培訓(xùn)總結(jié)等-培訓(xùn)檔案應(yīng)包括培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)計劃執(zhí)行情況、培訓(xùn)效果分析等4.培訓(xùn)總結(jié)-培訓(xùn)內(nèi)容總結(jié)、培訓(xùn)效果評估、培訓(xùn)改進措施-培訓(xùn)總結(jié)應(yīng)包含培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)效果、培訓(xùn)建議等培訓(xùn)記錄與檔案的管理應(yīng)遵循“統(tǒng)一標準、分類管理、定期歸檔”的原則，確保培訓(xùn)記錄的完整性和可追溯性，為后續(xù)培訓(xùn)與改進提供依據(jù)。四、病歷管理的持續(xù)改進與提升7.4病歷管理的持續(xù)改進與提升病歷管理的持續(xù)改進與提升是確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要保障，尤其在2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范的背景下，應(yīng)圍繞病歷書寫規(guī)范、病歷管理流程、病歷信息化管理、病歷保存與保管、病歷借閱與使用、病歷管理法律與倫理等方面進行持續(xù)優(yōu)化。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管規(guī)范》（2025年版），病歷管理的持續(xù)改進應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.病歷書寫規(guī)范化病歷書寫應(yīng)進一步規(guī)范化，確保病歷內(nèi)容真實、準確、完整、及時、規(guī)范。2025年，病歷書寫將更加注重信息化管理，病歷書寫將逐步向電子病歷系統(tǒng)過渡，提升病歷書寫效率與準確性。2.病歷管理流程優(yōu)化病歷管理流程應(yīng)進一步優(yōu)化，確保病歷管理的高效性與安全性。2025年，病歷管理流程將更加注重信息化與智能化，推動病歷管理的數(shù)字化與自動化，提升管理效率。3.病歷信息化管理提升病歷信息化管理將更加注重數(shù)據(jù)安全與隱私保護，2025年，電子病歷系統(tǒng)將更加完善，病歷信息的錄入、修改、保存、調(diào)閱、共享等功能將更加便捷與安全，提升病歷管理的信息化水平。4.病歷保存與保管提升病歷保存與保管將更加注重保存期限與保存條件，2025年，病歷保存期限將更加明確，保存場所將更加規(guī)范，保存方式將更加科學(xué)，確保病歷的完整性和可追溯性。5.病歷借閱與使用提升病歷借閱與使用將更加注重借閱流程的規(guī)范性與安全性，2025年，病歷借閱將更加注重借閱記錄的管理，借閱權(quán)限將更加明確，確保病歷使用過程的規(guī)范性與安全性。6.病歷管理法律與倫理提升病歷管理法律與倫理將更加注重法律合規(guī)與倫理規(guī)范，2025年，病歷管理將更加注重法律依據(jù)與倫理要求，確保病歷管理的合規(guī)性與安全性。持續(xù)改進與提升應(yīng)建立在培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，通過定期培訓(xùn)、考核、檔案管理、總結(jié)與反饋，不斷提升病歷管理的規(guī)范性、科學(xué)性與安全性，確保病歷管理工作的高質(zhì)量發(fā)展。第8章附則一、（小節(jié)標題）1.1本規(guī)范的適用范圍1.1.1本規(guī)范適用于2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管工作的全過程，包括病歷的書寫、審核、保存、調(diào)閱、銷毀等環(huán)節(jié)。規(guī)范內(nèi)容涵蓋病歷書寫的基本要求、格式規(guī)范、內(nèi)容完整性、專業(yè)術(shù)語使用、數(shù)據(jù)記錄標準等。1.1.2根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（國家衛(wèi)生健康委員會令第12號）及相關(guān)法律法規(guī)，本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)，包括醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)、?？漆t(yī)院等。規(guī)范適用于所有從事醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等。1.1.3本規(guī)范所稱“醫(yī)療機構(gòu)”包括但不限于：三級甲等醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等。對于基層醫(yī)療機構(gòu)，本規(guī)范要求其嚴格執(zhí)行病歷書寫與保管標準，確保病歷質(zhì)量與安全。1.1.4本規(guī)范適用于病歷的電子化管理。根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范》（WS/T448-2012）及相關(guān)標準，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立電子病歷系統(tǒng)，確保病歷信息的完整性、準確性、可追溯性。1.1.5本規(guī)范所稱“病歷”包括門診病歷、住院病歷、醫(yī)學(xué)影像資料、病理報告、檢驗報告等。病歷內(nèi)容應(yīng)符合《病歷書寫規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕41號）等相關(guān)文件要求。1.1.6本規(guī)范適用于病歷的保存、調(diào)閱、查閱、復(fù)制、銷毀等管理活動。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，明確病歷保存期限、調(diào)閱權(quán)限、保密要求等。1.1.7本規(guī)范適用于病歷書寫過程中涉及的醫(yī)療行為，包括診斷、治療、護理、檢查、用藥等。病歷書寫應(yīng)真實、準確、及時、完整，符合醫(yī)療行為的規(guī)范要求。1.1.8本規(guī)范適用于病歷的歸檔管理。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷歸檔制度，確保病歷資料的完整性和可追溯性，便于后續(xù)查閱、統(tǒng)計分析及法律糾紛處理。1.1.9本規(guī)范適用于病歷書寫與保管的監(jiān)督與檢查。各級衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期開展病歷質(zhì)量檢查，確保病歷書寫與保管符合本規(guī)范要求。1.1.10本規(guī)范所稱“病歷書寫”包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等在醫(yī)療過程中形成的書面記錄，如門診病歷、住院病歷、護理記錄、醫(yī)技檢查報告等。1.1.11本規(guī)范所稱“病歷保管”包括病歷的保存、調(diào)閱、復(fù)制、銷毀等管理活動，應(yīng)遵循《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（國家衛(wèi)生健康委員會令第12號）及相關(guān)法律法規(guī)。1.1.12本規(guī)范適用于病歷的信息化管理。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立電子病歷系統(tǒng)，確保病歷信息的完整性、準確性、可追溯性，符合《電子病歷基本規(guī)范》（WS/T448-2012）及相關(guān)標準。1.1.13本規(guī)范適用于病歷的使用與管理，包括病歷的借閱、復(fù)制、調(diào)閱、歸檔等。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷借閱制度，確