PAGE門診病歷書寫規(guī)范及制度一、總則（一）目的為規(guī)范門診病歷書寫行為，提高門診醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范及制度。（二）適用范圍本規(guī)范及制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有從事門診醫(yī)療工作的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。門診病歷應(yīng)如實(shí)反映患者病情、診療過程及結(jié)果，嚴(yán)禁隱匿、偽造、篡改或者銷毀病歷資料。2.尊重患者權(quán)益。保護(hù)患者隱私，避免對(duì)患者造成不必要的傷害和不良影響。3.便于醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)分析。病歷書寫應(yīng)符合醫(yī)療質(zhì)量管理要求，便于醫(yī)療管理部門進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析。二、門診病歷書寫基本要求（一）書寫人員資質(zhì)1.門診病歷由經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.醫(yī)師應(yīng)具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和臨床技能，嚴(yán)格按照本規(guī)范及制度進(jìn)行病歷書寫。（二）書寫內(nèi)容要求1.門診病歷應(yīng)包括首頁(yè)、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單等內(nèi)容。首頁(yè)應(yīng)填寫患者基本信息、就診日期、科室、診斷等；病歷記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征、診斷、治療經(jīng)過等；檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)粘貼或附在病歷相應(yīng)位置；醫(yī)囑單應(yīng)準(zhǔn)確記錄醫(yī)師下達(dá)的各項(xiàng)醫(yī)囑。2.病歷記錄應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀體征、診斷、治療等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（三）書寫時(shí)間要求1.門診病歷應(yīng)在患者就診時(shí)及時(shí)書寫。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。2.對(duì)需復(fù)診的患者，應(yīng)在復(fù)診時(shí)及時(shí)更新病歷記錄。（四）書寫格式要求1.病歷首頁(yè)應(yīng)按照規(guī)定格式填寫，不得漏項(xiàng)。2.病歷記錄應(yīng)按照病情發(fā)展順序書寫，重點(diǎn)突出，層次分明。一般應(yīng)包括主訴、現(xiàn)病史（起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況）、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃等內(nèi)容。3.診斷應(yīng)明確、規(guī)范，按照疾病的主次順序列出。在診斷后應(yīng)注明診斷依據(jù)。4.治療計(jì)劃應(yīng)包括藥物治療、手術(shù)治療、其他治療等內(nèi)容，并注明治療的具體方法、劑量、療程等。三、門診病歷書寫具體規(guī)范（一）首頁(yè)書寫規(guī)范1.患者基本信息應(yīng)填寫準(zhǔn)確、完整，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、身份證號(hào)碼等。2.就診日期應(yīng)填寫年、月、日、時(shí)、分。3.科室應(yīng)填寫患者就診的具體科室。4.診斷應(yīng)按照疾病診斷的書寫規(guī)范填寫，主要診斷在前，次要診斷在后。診斷應(yīng)盡可能明確，避免使用模糊診斷。（二）病歷記錄書寫規(guī)范1.主訴主訴是患者就診的主要原因和最明顯癥狀（或體征），應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過20個(gè)字。主訴應(yīng)能導(dǎo)出第一診斷，應(yīng)避免使用診斷術(shù)語(yǔ)。2.現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。應(yīng)詳細(xì)記錄患者癥狀的特點(diǎn)，如部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解因素等。記錄病因與誘因時(shí)，應(yīng)盡可能明確。病情的發(fā)展與演變應(yīng)記錄病情的變化情況，如癥狀加重或緩解的因素、有無(wú)新的癥狀出現(xiàn)等。伴隨癥狀應(yīng)詳細(xì)記錄與主要癥狀同時(shí)或先后出現(xiàn)的其他癥狀，這對(duì)明確診斷和鑒別診斷有重要意義。診治經(jīng)過應(yīng)記錄患者本次就診前的診療情況，包括就診時(shí)間、地點(diǎn)、診斷、治療方法及療效等。3.既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。應(yīng)詳細(xì)詢問患者既往的疾病史，包括傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史等。記錄既往疾病的診斷時(shí)間、治療情況及目前是否有后遺癥等。4.個(gè)人史個(gè)人史包括社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行詢問和記錄，對(duì)某些疾病的診斷有重要參考價(jià)值。5.家族史家族史是指患者家族中有關(guān)成員的健康狀況。應(yīng)詢問患者家族中是否有遺傳性疾病、傳染病等患者，記錄家族成員的患病情況及與患者的關(guān)系。6.體格檢查體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行，全面、細(xì)致、準(zhǔn)確地記錄檢查結(jié)果。檢查結(jié)果應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，避免使用模糊或不確定的語(yǔ)言。對(duì)重要的陽(yáng)性體征和陰性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，并注明部位、性質(zhì)、程度等。7.輔助檢查輔助檢查應(yīng)記錄患者本次就診時(shí)進(jìn)行的各項(xiàng)檢查結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查等。檢查報(bào)告應(yīng)粘貼或附在病歷相應(yīng)位置，并注明檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)等。對(duì)檢查結(jié)果的分析和評(píng)價(jià)應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，有助于診斷和治療。8.診斷診斷應(yīng)明確、規(guī)范，按照疾病診斷的書寫規(guī)范填寫。主要診斷應(yīng)根據(jù)患者的主要癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果確定，次要診斷應(yīng)列出與主要診斷相關(guān)的其他疾病。在診斷后應(yīng)注明診斷依據(jù)，包括病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等。9.治療計(jì)劃治療計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患者的診斷和病情制定，包括藥物治療、手術(shù)治療、其他治療等內(nèi)容。藥物治療應(yīng)注明藥物名稱、劑量、用法、療程等；手術(shù)治療應(yīng)注明手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師等；其他治療應(yīng)注明治療方法、治療時(shí)間等。治療計(jì)劃應(yīng)具有針對(duì)性和合理性，充分考慮患者的病情、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等因素。（三）檢查檢驗(yàn)報(bào)告書寫規(guī)范1.檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)按照規(guī)定格式填寫，包括檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告機(jī)構(gòu)等內(nèi)容。2.報(bào)告結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，使用規(guī)范的計(jì)量單位和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的檢驗(yàn)人員或檢查人員出具，并簽名確認(rèn)。4.報(bào)告應(yīng)及時(shí)發(fā)放給患者或醫(yī)師，確保醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。（四）醫(yī)囑單書寫規(guī)范1.醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或門診病歷號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。3.臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。4.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，包括藥物名稱、劑量、用法、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、治療措施等。5.醫(yī)囑應(yīng)注明開具時(shí)間，具體到分鐘。6.醫(yī)師開具醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)執(zhí)行，并在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽名。7.對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行。8.醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)在相應(yīng)的醫(yī)囑單上注明執(zhí)行情況，如已執(zhí)行、未執(zhí)行等。四、門診病歷質(zhì)量控制與管理（一）質(zhì)量控制組織1.成立門診病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人、門診科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及資深醫(yī)師組成。2.質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定門診病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對(duì)門診病歷進(jìn)行檢查和評(píng)估。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫應(yīng)符合本規(guī)范及制度的要求，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。2.病歷記錄應(yīng)字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。3.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范，診斷明確，治療計(jì)劃合理。4.檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼或附在病歷相應(yīng)位置，報(bào)告結(jié)果準(zhǔn)確、清晰。5.醫(yī)囑單書寫規(guī)范，醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，執(zhí)行及時(shí)。（三）質(zhì)量檢查與評(píng)估1.質(zhì)量控制小組定期對(duì)門診病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，每月至少抽查一定數(shù)量的病歷。2.按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄，并進(jìn)行評(píng)分。3.對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)。優(yōu)秀病歷應(yīng)符合質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，書寫規(guī)范、完整、準(zhǔn)確；合格病歷基本符合要求，但存在一些minor問題；不合格病歷存在較多不符合標(biāo)準(zhǔn)的問題。4.對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，找出存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施。（四）反饋與改進(jìn)1.質(zhì)量控制小組將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)師和科室，對(duì)存在問題的病歷進(jìn)行詳細(xì)說明。2.醫(yī)師應(yīng)針對(duì)反饋的問題及時(shí)進(jìn)行整改，提高病歷書寫質(zhì)量。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量改進(jìn)情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保改進(jìn)措施得到有效落實(shí)。4.根據(jù)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)師和科室進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量不合格的醫(yī)師進(jìn)行批評(píng)教育，并采取相應(yīng)的處罰措施，如暫停處方權(quán)、扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金等。五、門診病歷的保管與查閱（一）保管要求1.門診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的部門或科室負(fù)責(zé)集中保管。2.病歷應(yīng)按照時(shí)間順序、科室分類存放，便于查閱和管理。3.病歷保管期限應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一般不少于規(guī)定年限。4.對(duì)電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全。（二）查閱規(guī)定1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱門診病歷時(shí)，應(yīng)填寫查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，到病歷保管部門查閱。2.查閱病歷應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出保管部門。3.查閱人員應(yīng)愛護(hù)