PAGE醫(yī)院病歷管理制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元以及與病歷管理相關(guān)的工作人員。（三）基本原則1.合法性原則：病歷管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，確保病歷的真實(shí)性、完整性和合法性。2.準(zhǔn)確性原則：病歷記錄應(yīng)準(zhǔn)確、客觀、及時(shí)，如實(shí)反映患者的病情及診療過程。3.保密性原則：保護(hù)患者隱私，嚴(yán)格控制病歷的查閱、復(fù)印和使用范圍。4.完整性原則：病歷應(yīng)涵蓋患者從就診到出院全過程的醫(yī)療信息，不得缺失重要內(nèi)容。二、病歷的分類與組成（一）分類1.門診病歷：包括初診病歷、復(fù)診病歷等，記錄患者門診就診情況。2.住院病歷：涵蓋住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑單等。（二）組成1.首頁信息：包含患者基本信息、住院信息、診斷信息等，是病歷的重要索引。2.病程記錄：由經(jīng)治醫(yī)師書寫，反映患者病情變化、診療措施及效果評估等。3.手術(shù)記錄：詳細(xì)記錄手術(shù)過程、術(shù)中情況及術(shù)后處理等。4.護(hù)理記錄：護(hù)士對患者護(hù)理過程的記錄，包括生命體征、護(hù)理措施等。5.檢驗(yàn)檢查報(bào)告：各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果的匯總。6.醫(yī)囑單：醫(yī)生下達(dá)的治療、檢查、用藥等醫(yī)囑。三、病歷的書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。3.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，并保留原記錄清楚、可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。4.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）門診病歷書寫規(guī)范1.初診病歷：應(yīng)記錄就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見等。診斷應(yīng)明確，處理意見應(yīng)具體。2.復(fù)診病歷：重點(diǎn)記錄前次診療后的病情變化、治療效果、藥物不良反應(yīng)等，補(bǔ)充必要的檢查，調(diào)整診斷和治療方案。（三）住院病歷書寫規(guī)范1.住院病案首頁：應(yīng)按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的格式填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確、完整。2.入院記錄：由住院醫(yī)師書寫，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷等。3.病程記錄：首次病程記錄：應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：對患者病情變化及診療過程的記錄，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確。主治醫(yī)師應(yīng)至少3天對病程記錄進(jìn)行一次檢查、分析、簽名。上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于查房后24小時(shí)內(nèi)完成，上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)及時(shí)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時(shí)間、對病情的分析和診療意見等。疑難病例討論記錄：對于疑難、危重病例，應(yīng)及時(shí)組織討論。討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、病情簡介、討論意見等。會(huì)診記錄：包括會(huì)診申請單、會(huì)診意見等。會(huì)診申請單應(yīng)詳細(xì)填寫患者病情及會(huì)診目的，會(huì)診意見應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師書寫，明確診斷及治療建議。4.手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等。5.護(hù)理記錄：護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的護(hù)理情況，包括生命體征、出入量、病情變化、護(hù)理措施及效果等。護(hù)理記錄應(yīng)使用專用護(hù)理記錄單，采用PIO格式書寫。6.檢驗(yàn)檢查報(bào)告：檢驗(yàn)檢查科室應(yīng)及時(shí)出具報(bào)告，并保證報(bào)告內(nèi)容準(zhǔn)確、完整。報(bào)告結(jié)果應(yīng)及時(shí)歸入病歷。四、病歷的審核與修改（一）審核1.科室內(nèi)部審核：各科室應(yīng)建立病歷審核制度，由上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性等。2.醫(yī)務(wù)科審核：醫(yī)務(wù)科定期對全院病歷進(jìn)行抽查審核，并對存在問題的病歷提出整改意見。（二）修改1.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，病歷書寫人員應(yīng)及時(shí)修改。修改應(yīng)遵循上述書寫規(guī)范中的要求，確保病歷質(zhì)量。2.修改后的病歷應(yīng)再次進(jìn)行審核，確認(rèn)無誤后方可歸檔。五、病歷的歸檔與保管（一）歸檔1.病歷完成后，應(yīng)按照規(guī)定的順序整理、裝訂，及時(shí)歸檔。2.門診病歷由掛號(hào)室負(fù)責(zé)收集、整理、歸檔，住院病歷由病房護(hù)士站負(fù)責(zé)收集、整理、歸檔。（二）保管1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專門的病歷檔案室，配備必要的設(shè)施設(shè)備，確保病歷的安全保管。2.病歷應(yīng)按照年份、科室分類存放，便于查閱。3.住院病歷的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。門診病歷的保管期限由醫(yī)院自行確定，但應(yīng)滿足醫(yī)療糾紛處理等需要。六、病歷的查閱與復(fù)?。ㄒ唬┎殚?.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，應(yīng)填寫查閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，到病歷檔案室查閱。2.查閱病歷應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出檔案室。查閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。（二）復(fù)印1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因需要復(fù)印病歷的，應(yīng)填寫復(fù)印申請表，并提供有效身份證明。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到申請后及時(shí)提供復(fù)印服務(wù)，并在復(fù)印病歷的每一頁上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。3.復(fù)印的病歷內(nèi)容應(yīng)包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑單等客觀病歷資料。主觀病歷資料如病程記錄等，患者及其家屬不得復(fù)印，但可以在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行封存。七、病歷的封存與啟封（一）封存1.醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生爭議時(shí)，對于涉及醫(yī)療糾紛的病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行封存。2.封存的病歷可以是原件，也可以是復(fù)印件，但應(yīng)保證內(nèi)容完整、真實(shí)。封存的病歷應(yīng)妥善保管，不得擅自啟封。（二）啟封1.病歷封存后需要啟封的，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場啟封。啟封后的病歷應(yīng)繼續(xù)按照規(guī)定保管。2.涉及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的病歷，在鑒定結(jié)束后，按照相關(guān)規(guī)定處理。八、病歷的質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制1.醫(yī)院建立病歷質(zhì)量控制體系，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估。2.質(zhì)量控制部門應(yīng)制定病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合的方式，對病歷質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)控。（二）考核1.將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，對病歷書寫質(zhì)量高、符合規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)。2.對病歷質(zhì)量不符合要求的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評教育、培訓(xùn)指導(dǎo)，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。九、病歷的安全與保密（一）安全1.加強(qiáng)病歷檔案室的安全管理，配備防盜、防火、防潮、防蟲等設(shè)施設(shè)備。2.定