職業(yè)性中暑合并熱射病個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，42歲，漢族，已婚，初中文化，系某建筑公司鋼筋工，工齡15年。患者日常居住于工地臨時宿舍，無長期外出旅居史，否認疫區(qū)接觸史。入院時間為202X年7月12日14:30，入院科室為急診重癥監(jiān)護室（EICU），住院號：EICU202X0712008。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前4小時（當日10:30左右）在室外溫度38℃、濕度65%的環(huán)境下從事鋼筋綁扎作業(yè)，作業(yè)過程中未采取有效遮陽措施，僅間斷飲用白開水（約500ml）。12:10左右出現(xiàn)頭暈、頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、未嘔吐，自行到陰涼處休息15分鐘后癥狀無緩解；13:00出現(xiàn)意識模糊，呼之能應但回答不切題，伴全身皮膚灼熱，同事發(fā)現(xiàn)后測量體溫約40.5℃，立即撥打120急救電話。急救途中給予吸氧（氧流量5L/min）、靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液500ml，到達醫(yī)院時患者意識呈昏睡狀態(tài)，體溫升至41.3℃，遂以“職業(yè)性中暑合并熱射病”收入EICU。（三）既往史與個人史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。日常飲酒（每周2-3次，每次約200ml啤酒），不吸煙。近期無感冒、發(fā)熱等不適，近1周每日均在戶外作業(yè)6-8小時，作業(yè)期間飲水約1000-1500ml/日，未服用任何藥物。（四）體格檢查生命體征：體溫41.3℃（腋溫，校正后），脈搏132次/分，呼吸28次/分，血壓88/56mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（吸氧5L/min狀態(tài)下）。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，昏睡狀態(tài)，被動體位，全身皮膚潮紅、干燥，無汗，彈性尚可，未見皮疹、出血點。神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡，呼之能睜眼，對疼痛刺激有躲避反應，格拉斯哥昏迷評分（GCS）10分（睜眼3分，語言反應3分，運動反應4分）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；頸軟，無抵抗；四肢肌張力正常，肌力檢查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。呼吸系統(tǒng)：胸廓對稱，呼吸急促，節(jié)律規(guī)整；雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干、濕啰音；無胸膜摩擦音。循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫；心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；腸鳴音減弱，約2次/分。泌尿系統(tǒng)：外生殖器未查（患者不配合），膀胱區(qū)無膨隆，未叩及濁音。（五）輔助檢查血常規(guī)（入院即刻）：白細胞計數(shù)16.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比90.2%（參考值50-70%），淋巴細胞百分比7.5%（參考值20-40%），紅細胞計數(shù)4.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（參考值130-175g/L），血小板計數(shù)210×10?/L（參考值100-300×10?/L）。生化檢查（入院1小時內(nèi)）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）195U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）220U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素（TBIL）25.6μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素（DBIL）10.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L）；肌酸激酶（CK）2850U/L（參考值50-310U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（參考值0-25U/L），乳酸脫氫酶（LDH）380U/L（參考值120-250U/L）；血肌酐（Scr）135μmol/L（參考值57-111μmol/L），尿素氮（BUN）8.9mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L）；血鈉128mmol/L（參考值137-147mmol/L），血鉀3.1mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血氯95mmol/L（參考值99-110mmol/L），血鈣2.0mmol/L（參考值2.11-2.52mmol/L）；血糖8.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），乳酸4.5mmol/L（參考值0.5-2.2mmol/L）。凝血功能（入院2小時內(nèi)）：凝血酶原時間（PT）14.5秒（參考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）42.3秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原（FIB）2.1g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體1.8mg/L（參考值0-0.5mg/L）。動脈血氣分析（入院即刻，吸氧5L/min）：pH7.28（參考值7.35-7.45），PaO?85mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?32mmHg（參考值35-45mmHg），BE-8.5mmol/L（參考值-3-3mmol/L），HCO??15.2mmol/L（參考值22-27mmol/L），乳酸5.1mmol/L（參考值0.5-2.2mmol/L）。影像學檢查：胸部CT（入院4小時）示雙肺紋理增多、增粗，未見明顯滲出性病變；頭顱CT未見明顯出血、梗死灶，腦實質(zhì)密度均勻。心電圖（入院即刻）：竇性心動過速（心率135次/分），ST-T段無明顯異常改變。（六）病情評估總結(jié)患者為戶外高溫作業(yè)人員，符合職業(yè)性中暑暴露史，臨床表現(xiàn)為高熱（體溫＞41℃）、無汗、意識障礙（昏睡），伴休克（血壓88/56mmHg）、代謝性酸中毒（pH7.28）、電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀）、肝腎功能損傷（ALT、AST、Scr升高）及橫紋肌溶解傾向（CK顯著升高），結(jié)合輔助檢查，明確診斷為“職業(yè)性中暑（熱射病型）、感染性休克前期、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、低鉀血癥）、急性肝損傷、急性腎損傷（AKI1期）、橫紋肌溶解綜合征（早期）”。病情嚴重程度評估為重癥，存在多器官功能障礙風險，需立即給予降體溫、抗休克、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及器官保護治療。二、護理問題與診斷（一）體溫過高與高溫環(huán)境作業(yè)導致體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂有關(guān)依據(jù)：患者入院時體溫41.3℃，全身皮膚潮紅、干燥無汗，動脈血氣分析示乳酸升高，符合熱射病高熱特征。相關(guān)因素：高溫高濕環(huán)境暴露時間長（4小時）、作業(yè)時飲水不足、無有效降溫措施。（二）體液不足與高熱導致不顯性失水增加、休克狀態(tài)下有效循環(huán)血量減少有關(guān)依據(jù)：患者血壓88/56mmHg，心率132次/分，血鈉128mmol/L，血氯95mmol/L，動脈血氣分析示BE-8.5mmol/L，尿量減少（入院后1小時尿量約20ml）。相關(guān)因素：高熱致水分蒸發(fā)增加、休克時毛細血管灌注不足、早期補液量不足。（三）意識障礙（昏睡）與高熱致腦組織缺氧、代謝紊亂有關(guān)依據(jù)：患者GCS評分10分，昏睡狀態(tài)，對語言指令反應遲鈍，疼痛刺激有躲避反應，頭顱CT未見器質(zhì)性病變。相關(guān)因素：高熱（體溫＞41℃）導致腦血流灌注不足、腦組織代謝酶活性降低。（四）有皮膚完整性受損的風險與意識障礙導致自主活動減少、長期臥床局部受壓有關(guān)依據(jù)：患者呈被動體位，昏睡狀態(tài)下無法自主翻身，皮膚潮紅但彈性尚可，目前無壓瘡，但存在長期臥床受壓風險。相關(guān)因素：意識障礙、活動能力喪失、局部皮膚長期受壓。（五）潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征（MODS）與高熱、休克導致器官缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：患者已出現(xiàn)肝損傷（ALT、AST升高）、腎損傷（Scr升高）、橫紋肌溶解傾向（CK升高），D-二聚體升高提示凝血功能異常，存在MODS進展風險。相關(guān)因素：持續(xù)高熱未控制、休克未糾正、內(nèi)環(huán)境紊亂（酸中毒、電解質(zhì)失衡）。（六）焦慮（患者家屬）與患者病情危重、對疾病預后不確定有關(guān)依據(jù)：家屬在病房外頻繁詢問病情，表現(xiàn)為煩躁、語速加快，反復要求“能否轉(zhuǎn)上級醫(yī)院”，情緒緊張。相關(guān)因素：患者病情重（入住EICU）、家屬對熱射病疾病認知不足、擔心預后。三、護理計劃與目標（一）體溫管理計劃與目標目標：入院6小時內(nèi)將體溫降至38.5℃以下，24小時內(nèi)維持體溫在37.0-38.0℃正常范圍，避免體溫波動＞1℃/小時。計劃：采用“體外+體內(nèi)”聯(lián)合降溫方案，體外降溫包括冰袋物理降溫、低溫生理鹽水擦浴、環(huán)境溫度控制；體內(nèi)降溫包括低溫生理鹽水胃管灌注、直腸灌洗；每15-30分鐘監(jiān)測體溫1次，根據(jù)體溫調(diào)整降溫強度，避免體溫過低（＜36℃）。（二）體液復蘇計劃與目標目標：入院2小時內(nèi)糾正休克（血壓升至90/60mmHg以上），4小時內(nèi)尿量恢復至0.5ml/（kg?h）以上（約30ml/h），24小時內(nèi)糾正電解質(zhì)紊亂（血鈉135-145mmol/L，血鉀3.5-4.5mmol/L），酸中毒緩解（pH＞7.35）。計劃：建立雙靜脈通路（1條外周靜脈+1條中心靜脈），遵循“先快后慢、先晶后膠”原則，首1小時輸注0.9%氯化鈉注射液1000-1500ml，后續(xù)根據(jù)中心靜脈壓（CVP）、血壓、尿量調(diào)整補液速度；每小時監(jiān)測血壓、心率、尿量，每4小時復查電解質(zhì)、血氣分析，根據(jù)結(jié)果補充氯化鉀、氯化鈉；必要時輸注白蛋白提升膠體滲透壓。（三）意識障礙護理計劃與目標目標：入院12小時內(nèi)意識狀態(tài)改善（GCS評分提升至12分以上），24小時內(nèi)意識清醒（GCS評分15分），無墜床、誤吸等意外事件發(fā)生。計劃：取平臥頭偏一側(cè)體位（床頭抬高30°），防止舌后墜及誤吸；每1小時評估意識狀態(tài)（GCS評分）1次，記錄意識變化；保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，必要時吸痰；床旁設(shè)置防護欄，防止墜床。（四）皮膚護理計劃與目標目標：住院期間皮膚完整，無壓瘡、擦傷等皮膚損傷，皮膚彈性恢復正常。計劃：每2小時協(xié)助翻身1次，翻身時避免拖、拉、推動作；使用氣墊床減輕局部受壓，骨隆突處（肩胛部、骶尾部、足跟）貼水膠體敷料保護；每日溫水擦浴2次（水溫38-40℃），保持皮膚清潔干燥；觀察皮膚顏色、溫度、完整性，每4小時記錄1次。（五）并發(fā)癥預防計劃與目標目標：住院期間無MODS進展（肝腎功能指標逐漸下降至正常，CK＜500U/L），無肺部感染、凝血功能障礙加重等并發(fā)癥，D-二聚體降至正常范圍（＜0.5mg/L）。計劃：每6小時監(jiān)測肝腎功能、CK、凝血功能1次，記錄指標變化；每日復查胸部CT、血常規(guī)，觀察肺部及感染情況；遵醫(yī)囑使用保肝藥物（多烯磷脂酰膽堿）、腎保護藥物（前列地爾），必要時使用碳酸氫鈉堿化尿液（維持尿pH7.5-8.0）；嚴格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。（六）心理護理計劃與目標目標：入院24小時內(nèi)家屬焦慮情緒緩解，能配合醫(yī)護人員治療，掌握熱射病基本護理知識及預后信息。計劃：每日定時（15:00-16:00）與家屬溝通病情（避免使用專業(yè)術(shù)語，用“體溫下降”“尿量增加”等通俗表述）；發(fā)放熱射病健康手冊，講解疾病誘因、治療過程及預后；傾聽家屬訴求，解答疑問，建立信任關(guān)系。四、護理過程與干預措施（一）體溫管理干預體外降溫實施：入院后立即啟動體外降溫，將患者轉(zhuǎn)移至恒溫病房（溫度24-26℃，濕度50-60%），開啟空氣凈化器及風扇（風速2-3m/s）。用無菌紗布包裹冰袋（規(guī)格10cm×15cm），分別放置于頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，每15分鐘更換冰袋位置，防止局部凍傷；同時用4℃無菌生理鹽水浸濕毛巾，擦拭全身皮膚（重點為軀干、四肢），擦拭頻率為每30分鐘1次，擦拭后用干毛巾吸干皮膚表面水分，避免汗液蒸發(fā)帶走過多熱量。每15分鐘監(jiān)測腋溫1次，入院1小時后體溫降至40.2℃，2小時降至39.5℃，4小時降至38.3℃，6小時穩(wěn)定在37.8℃，達到“6小時內(nèi)降至38.5℃以下”目標；后續(xù)改為每30分鐘監(jiān)測體溫1次，24小時內(nèi)體溫維持在37.2-37.8℃，無體溫波動過大情況。體內(nèi)降溫實施：因患者入院時體溫＞41℃，且體外降溫1小時后體溫仍＞40℃，遵醫(yī)囑實施體內(nèi)降溫。①胃管降溫：插入14號硅膠胃管，確認在位后，緩慢注入4℃無菌生理鹽水200ml，保留30分鐘后抽出，每2小時重復1次，共實施4次；②直腸灌洗：插入22號肛管（深度15-20cm），用4℃無菌生理鹽水500ml緩慢灌洗，灌洗后保留20分鐘，每3小時1次，共實施3次。體內(nèi)降溫過程中密切觀察患者有無腹痛、腹瀉、嘔血等不良反應，患者僅出現(xiàn)輕微腹脹，無其他不適，腹脹癥狀在停止體內(nèi)降溫后1小時緩解。（二）體液復蘇干預靜脈通路建立：入院后5分鐘內(nèi)建立右側(cè)前臂外周靜脈通路（18G留置針），30分鐘內(nèi)完成右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管（雙腔導管），用于監(jiān)測CVP及快速補液。首1小時通過外周靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液1200ml，輸注過程中監(jiān)測血壓由88/56mmHg升至95/60mmHg，心率由132次/分降至120次/分；第2小時輸注0.9%氯化鈉注射液800ml+氯化鉀注射液10ml（濃度0.3%），CVP監(jiān)測值由4cmH?O升至8cmH?O，尿量由20ml/h增至40ml/h；第3-6小時每小時輸注平衡鹽溶液500ml，期間復查血氣分析示pH7.32，BE-5.2mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈輸注5%碳酸氫鈉注射液125ml，輸注后2小時復查血氣分析pH7.36，BE-3.0mmol/L，酸中毒糾正。出入量管理：嚴格記錄24小時出入量，每小時記錄尿量、補液量、嘔吐量（若有）。入院后24小時總?cè)肓繛?800ml（其中晶體液4200ml，膠體液500ml，碳酸氫鈉100ml），總出量為3200ml（尿量2800ml，汗液及不顯性失水約400ml），出入量基本平衡。期間每4小時復查電解質(zhì)，入院12小時血鈉升至133mmol/L，血鉀升至3.4mmol/L；24小時血鈉138mmol/L，血鉀3.8mmol/L，電解質(zhì)紊亂糾正。（三）意識障礙護理干預體位與呼吸道管理：患者取平臥頭偏右側(cè)位，床頭抬高30°，定時（每2小時）協(xié)助翻身、拍背（由下向上、由外向內(nèi)），拍背時力度適中（以患者皮膚輕微發(fā)紅為宜）。入院后6小時患者出現(xiàn)痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水5ml+布地奈德混懸液2mg），每日2次，霧化后30分鐘用一次性吸痰管（12號）吸痰，吸痰時嚴格無菌操作，動作輕柔，每次吸痰時間＜15秒，吸痰后觀察痰液顏色（白色黏痰）、量（約5ml/次），未出現(xiàn)氣道黏膜損傷、缺氧（SpO?維持在95%以上）等情況。意識監(jiān)測與安全防護：每1小時采用GCS評分評估意識狀態(tài)，入院8小時患者GCS評分升至12分（睜眼4分，語言反應4分，運動反應4分），能簡單回答“姓名”“年齡”等問題；12小時GCS評分14分，意識清晰，能準確描述頭暈、乏力癥狀；24小時GCS評分15分，意識完全清醒。床旁兩側(cè)安裝防護欄，床頭放置“防墜床”警示標識，意識模糊期間未安排家屬陪護（避免干擾治療），意識清醒后允許1名家屬陪護，告知家屬避免患者自行下床活動。（四）皮膚護理干預受壓部位護理：使用防壓瘡氣墊床（壓力調(diào)節(jié)至50mmHg），每2小時協(xié)助患者翻身（翻身順序：仰臥→左側(cè)臥→俯臥→右側(cè)臥），翻身時由2名護士協(xié)作，避免拖、拉、推動作導致皮膚擦傷。在肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突處貼水膠體敷料（規(guī)格10cm×10cm），每日更換1次，更換時觀察局部皮膚情況，未出現(xiàn)發(fā)紅、破損。皮膚清潔與保濕：每日用38-40℃溫水為患者擦浴2次（上午9:00、下午16:00），擦浴時避開冰袋放置部位及靜脈穿刺部位，擦浴后用柔軟毛巾吸干皮膚水分，涂抹溫和潤膚露（無香料、無刺激型），保持皮膚滋潤。入院期間患者皮膚始終保持完整，無壓瘡、濕疹等皮膚損傷，皮膚彈性逐漸恢復正常。（五）并發(fā)癥預防干預器官功能監(jiān)測與保護：每6小時采集靜脈血復查肝腎功能、CK、凝血功能，入院12小時ALT降至150U/L，AST降至180U/L，Scr降至110μmol/L，CK降至2200U/L；24小時ALT90U/L，AST110U/L，Scr95μmol/L，CK1500U/L；48小時各項指標基本恢復正常（ALT45U/L，AST32U/L，Scr85μmol/L，CK480U/L）。遵醫(yī)囑靜脈滴注多烯磷脂酰膽堿注射液465mg（每日1次）保肝，前列地爾注射液10μg（每日1次）改善腎循環(huán)，治療期間監(jiān)測患者有無惡心、嘔吐、皮疹等藥物不良反應，未出現(xiàn)異常。凝血功能與感染預防：入院后每日復查凝血功能，D-二聚體由1.8mg/L降至1.0mg/L（24小時）、0.4mg/L（48小時），PT、APTT逐漸恢復正常。嚴格執(zhí)行無菌操作，靜脈穿刺部位每日消毒（安爾碘）2次，更換透明敷料1次；口腔護理每日2次（用0.9%生理鹽水擦拭口腔黏膜）；導尿管（入院后留置）每日消毒尿道口2次，更換尿袋1次，48小時后患者意識清醒、能自主排尿，遵醫(yī)囑拔除導尿管，拔管后無尿路感染（尿常規(guī)示白細胞陰性）。（六）心理護理與健康指導家屬心理干預：每日15:00-16:00與家屬溝通病情，用通俗語言告知“患者體溫已正常”“尿量充足，腎功能在恢復”等積極信息，避免使用“器官損傷”“風險高”等易引起焦慮的表述。發(fā)放《熱射病防治手冊》，講解“高溫作業(yè)時每1小時需休息10分鐘”“每日飲水2000-3000ml”等預防知識，解答家屬“會不會留后遺癥”的疑問，告知“目前恢復良好，無神經(jīng)、器官后遺癥跡象”。家屬焦慮情緒逐漸緩解，48小時后能主動詢問“患者何時可轉(zhuǎn)出EICU”，配合度明顯提高?；颊呓】抵笇В夯颊咭庾R清醒后，向其講解職業(yè)性中暑的誘因（高溫、高濕、飲水不足）、癥狀（頭暈、高熱、意識模糊）及急救措施（立即轉(zhuǎn)移至陰涼處、物理降溫、撥打120）；告知出院后1周內(nèi)避免高溫作業(yè)，每日飲水2000ml以上，飲食清淡（避免辛辣、油膩食物），若出現(xiàn)頭暈、乏力需及時休息；指導患者出院后1個月復查肝腎功能、CK，確保器官功能完全恢復。五、護理反思與改進（一）護理成功之處降溫措施及時有效：采用“體外+體內(nèi)”聯(lián)合降溫方案，嚴格遵循“15分鐘監(jiān)測體溫”的頻率，6小時內(nèi)將體溫降至目標范圍，避免了高熱對腦組織及器官的持續(xù)損傷，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。體液復蘇精準：通過建立中心靜脈通路監(jiān)測CVP，結(jié)合血壓、尿量調(diào)整補液速度及種類，24小時內(nèi)糾正休克、電解質(zhì)紊亂及酸中毒，未出現(xiàn)補液過多導致的肺水腫（胸部CT復查無異常）或補液不足導致的器官缺血加重。并發(fā)癥預防到位：通過密切監(jiān)測肝腎功能、CK、凝血功能，