職業(yè)性化學(xué)性眼灼傷重度個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，48歲，某化工廠燒堿車間操作工，工齡15年，既往無眼部疾病史、高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史?；颊哂?02X年X月X日14:30在車間操作30%氫氧化鈉溶液儲(chǔ)罐時(shí)，因儲(chǔ)罐閥門突然爆裂，約5ml溶液直接噴濺入雙眼，接觸時(shí)間約30秒?；颊弋?dāng)即出現(xiàn)雙眼劇烈疼痛、畏光、流淚，自行用車間自來水沖洗雙眼1分鐘后疼痛未緩解，由同事送至我院急診，途中耗時(shí)20分鐘，急診予0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗雙眼30分鐘（每眼沖洗量約800ml）后，以“雙眼重度職業(yè)性化學(xué)性眼灼傷”收入眼科病房，入院時(shí)間為當(dāng)日16:10。（二）入院查體眼部檢查：視力（裸眼）右眼0.02，左眼0.01；眼壓（非接觸式）右眼28mmHg，左眼32mmHg（正常參考值10-21mmHg）。雙眼結(jié)膜充血水腫（+++），球結(jié)膜下可見片狀出血，右眼顳側(cè)球結(jié)膜缺血范圍約3/4，左眼鼻側(cè)球結(jié)膜缺血范圍約2/3；角膜上皮廣泛剝脫，基質(zhì)層彌漫性水腫混濁（+++），右眼角膜中央可見2mm×3mm灰白色浸潤灶，左眼角膜下方可見1mm×2mm上皮缺損區(qū)；角膜熒光素染色示雙眼角膜廣泛陽性（+++），染色范圍右眼覆蓋角膜3/4，左眼覆蓋角膜2/3；前房深度正常，雙眼房水混濁（++），可見浮游物；右眼瞳孔直徑3mm，對光反射遲鈍，左眼瞳孔直徑2.5mm，對光反射減弱；晶狀體透明，雙眼眼底因角膜混濁窺不清。全身檢查：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神緊張，表情痛苦，被動(dòng)體位。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未見異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比85%（正常參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比12%（正常參考值20-40%）；C反應(yīng)蛋白15mg/L（正常參考值0-10mg/L）；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。影像學(xué)與專科檢查：角膜共聚焦顯微鏡檢查示雙眼角膜上皮細(xì)胞大量缺失，基質(zhì)層可見密集炎性細(xì)胞浸潤，角膜緣干細(xì)胞密度明顯降低（右眼120個(gè)/mm2，左眼105個(gè)/mm2，正常參考值200-300個(gè)/mm2）；眼部B超示雙眼玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜未見明顯脫離。（四）病情評估根據(jù)《職業(yè)性化學(xué)性眼灼傷診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ54-2019），結(jié)合患者職業(yè)暴露史、臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，診斷為“雙眼重度職業(yè)性化學(xué)性眼灼傷（氫氧化鈉灼傷）”?；颊唠p眼角膜損傷范圍廣，角膜緣缺血明顯，存在眼壓升高、眼表炎癥反應(yīng)劇烈等情況，若治療不及時(shí)，可能出現(xiàn)角膜穿孔、繼發(fā)性青光眼、角膜緣干細(xì)胞衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致雙眼失明，需立即采取綜合護(hù)理干預(yù)措施。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與化學(xué)物質(zhì)刺激角膜神經(jīng)、結(jié)膜充血水腫及眼壓升高有關(guān)患者入院時(shí)主訴雙眼劇烈疼痛，伴畏光、流淚，視覺模擬疼痛評分（VAS）達(dá)8分，夜間因疼痛難以入睡，被動(dòng)采取側(cè)臥位，拒絕觸碰眼部周圍皮膚，符合急性疼痛的護(hù)理診斷依據(jù)。（二）感知覺紊亂（視力障礙）：與角膜基質(zhì)層混濁、角膜緣缺血及房水混濁有關(guān)入院時(shí)患者雙眼裸眼視力僅為右眼0.02、左眼0.01，無法看清眼前30cm處手指數(shù)量，角膜共聚焦顯微鏡提示角膜緣干細(xì)胞密度顯著降低，眼底窺不清，說明患者存在明顯視力障礙，且可能因角膜修復(fù)不良進(jìn)一步加重。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與角膜上皮缺損、眼表屏障破壞及機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)患者角膜上皮廣泛剝脫，角膜熒光素染色強(qiáng)陽性，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，提示機(jī)體處于炎癥狀態(tài)；眼表直接暴露于外界環(huán)境，且頻繁眼部操作可能增加醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)，符合“有感染的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理診斷。（四）焦慮：與擔(dān)心視力恢復(fù)預(yù)后、住院期間無法工作及治療周期不確定有關(guān)患者入院后情緒緊張，反復(fù)詢問醫(yī)護(hù)人員“眼睛能不能治好”“會(huì)不會(huì)瞎”，夜間入睡時(shí)間不足4小時(shí)，主動(dòng)與家屬溝通頻率減少，焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮），存在明顯焦慮情緒。（五）知識(shí)缺乏：與缺乏職業(yè)性化學(xué)性眼灼傷急救知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)及職業(yè)防護(hù)知識(shí)有關(guān)患者受傷后僅自行用自來水沖洗雙眼1分鐘（未達(dá)規(guī)范沖洗時(shí)間15-20分鐘），且不知曉沖洗時(shí)需翻開上下眼瞼充分暴露穹窿部；入院后對所用藥物的作用、用法及出院后康復(fù)注意事項(xiàng)均不了解，存在明顯知識(shí)缺乏。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）疼痛控制：患者雙眼VAS疼痛評分降至3分以下，畏光、流淚癥狀明顯緩解，夜間連續(xù)睡眠時(shí)間達(dá)6小時(shí)以上。病情穩(wěn)定：眼壓控制在10-21mmHg正常范圍，角膜水腫混濁程度減輕，角膜上皮缺損范圍縮小，無角膜穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生。心理改善：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能主動(dòng)配合治療護(hù)理操作，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。知識(shí)掌握：患者能正確復(fù)述職業(yè)性化學(xué)性眼灼傷的規(guī)范急救流程（受傷后立即用流動(dòng)清水沖洗15分鐘以上），掌握當(dāng)前所用3種藥物的滴藥時(shí)間及方法。（二）長期目標(biāo)（出院時(shí)及出院后1個(gè)月）視力改善：雙眼裸眼視力提升至右眼≥0.1、左眼≥0.1，角膜上皮完全修復(fù)（熒光素染色陰性），基質(zhì)層混濁程度降至（+）以下。并發(fā)癥預(yù)防：無眼部感染、繼發(fā)性青光眼、角膜穿孔等并發(fā)癥，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。自我護(hù)理能力：患者能獨(dú)立完成眼部用藥操作，掌握出院后眼部保護(hù)要點(diǎn)（如避免揉眼、避免強(qiáng)光刺激），知曉復(fù)查時(shí)間及異常癥狀處理方法。職業(yè)防護(hù)：患者及所在車間同事掌握職業(yè)性化學(xué)性眼灼傷的防護(hù)知識(shí)，能正確使用應(yīng)急沖洗設(shè)備，避免再次發(fā)生類似事故。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）眼部急救與基礎(chǔ)護(hù)理持續(xù)眼表沖洗：入院后第1-3天，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗雙眼，采用靜脈輸液器去除針頭，距眼約10cm，以5ml/min的速度沖洗上下穹窿部，每眼每日沖洗2次，每次沖洗量500ml。沖洗時(shí)協(xié)助患者取坐位，頭偏向患側(cè)（先沖洗損傷較重的左眼），用無菌紗布遮擋健眼，避免沖洗液交叉污染；沖洗過程中輕翻上下眼瞼，確保穹窿部充分沖洗，沖洗后用無菌棉簽拭去眼周分泌物，觀察沖洗液顏色（初始為淡乳白色，第3天轉(zhuǎn)為清亮），記錄沖洗量及患者反應(yīng)（如是否出現(xiàn)頭暈、惡心）。精準(zhǔn)用藥護(hù)理：抗生素滴眼液（左氧氟沙星滴眼液）：每小時(shí)1次，每次1滴。滴藥前協(xié)助患者取仰臥位，頭后仰，用無菌棉簽拉開下眼瞼，將藥液滴入下穹窿部（避免直接滴于角膜），滴藥后按壓淚囊區(qū)5分鐘，防止藥液經(jīng)鼻淚管吸收。每日檢查藥液有效期，開封后使用不超過1周，避免污染。糖皮質(zhì)激素滴眼液（妥布霉素地塞米松滴眼液）：入院前3天每2小時(shí)1次，每次1滴，第4天起根據(jù)角膜水腫情況調(diào)整為每日4次。用藥期間每日行角膜熒光素染色檢查，觀察角膜上皮修復(fù)情況（第5天染色范圍縮小至右眼1/2、左眼1/3），避免長期使用導(dǎo)致角膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)監(jiān)測眼壓（每日早晚各1次），防止激素性青光眼。散瞳藥（1%阿托品眼用凝膠）：每日2次，每次1滴。滴藥后觀察瞳孔大?。ňS持在4-5mm）及對光反射，防止瞳孔粘連；告知患者散瞳后會(huì)出現(xiàn)視物模糊、畏光，外出時(shí)佩戴深色墨鏡，避免強(qiáng)光刺激。促角膜修復(fù)藥（重組人表皮生長因子滴眼液）：每日4次，每次1滴，與其他滴眼液間隔10分鐘，滴藥后指導(dǎo)患者閉眼休息5分鐘，促進(jìn)藥物吸收。眼部保護(hù)與清潔：每日用無菌生理鹽水棉簽清潔眼周分泌物（避免擦拭睫毛根部，防止損傷角膜），指導(dǎo)患者佩戴無菌防護(hù)眼罩（每日更換1次），尤其在睡眠時(shí)，防止意外揉眼或異物入眼；更換眼罩時(shí)嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套，避免手指接觸眼部；保持眼部敷料清潔干燥，若出現(xiàn)滲液、污染及時(shí)更換，更換時(shí)觀察角膜情況（如是否出現(xiàn)穿孔跡象：突然眼痛加劇、視力驟降、房水外流）。（二）疼痛與眼壓管理疼痛干預(yù)：藥物止痛：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)1次，飯后服用，減少胃腸道刺激。用藥后每4小時(shí)評估VAS評分（入院第2天降至5分，第4天降至3分），記錄疼痛緩解情況，若評分仍＞4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥（未出現(xiàn)需調(diào)整情況）。非藥物干預(yù)：保持病室光線柔和（采用遮光窗簾，避免直射光），溫度控制在22-24℃，濕度50-60%；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每日3次（吸氣4秒、屏息2秒、呼氣6秒）；播放舒緩音樂（如古典音樂），每次20分鐘，每日2次，轉(zhuǎn)移注意力；協(xié)助患者取半坐臥位（頭部抬高30°），減少眼部充血，緩解疼痛，避免低頭、彎腰等增加眼壓的動(dòng)作。眼壓控制：每日早晚測量眼壓，入院第1天右眼28mmHg、左眼32mmHg，遵醫(yī)囑予布林佐胺滴眼液（每日3次）降眼壓，用藥后第2天眼壓降至右眼22mmHg、左眼25mmHg，第4天降至正常范圍（右眼18mmHg、左眼19mmHg）。監(jiān)測期間若患者出現(xiàn)眼脹、頭痛、惡心等眼壓升高癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；指導(dǎo)患者避免用力咳嗽、打噴嚏，保持大便通暢（每日予乳果糖口服液10ml口服，預(yù)防便秘），防止眼壓波動(dòng)。（三）感染預(yù)防護(hù)理病情監(jiān)測：每日觀察眼部癥狀（結(jié)膜充血程度、分泌物性質(zhì)、角膜混濁變化），若出現(xiàn)分泌物增多且呈膿性、角膜混濁加重、體溫升高（＞38.5℃），提示可能感染。每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，入院第1天白細(xì)胞12.5×10?/L、C反應(yīng)蛋白15mg/L，第5天恢復(fù)正常（白細(xì)胞7.2×10?/L、C反應(yīng)蛋白6mg/L）；每日行角膜熒光素染色，記錄染色范圍變化（第7天右眼染色范圍縮小至1/4，左眼縮小至1/5）。無菌操作管理：所有眼部操作（滴藥、沖洗、換藥）前嚴(yán)格洗手，戴無菌手套；使用一次性無菌滴眼液，避免多人共用；病室每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，用500mg/L含氯消毒劑擦拭床旁桌椅、床頭柜，每周進(jìn)行1次空氣消毒（紫外線照射30分鐘，照射時(shí)患者遮擋雙眼）；限制探視人員，探視者需戴口罩、洗手，避免接觸患者眼部。營養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，如每日早餐雞蛋2個(gè)、牛奶250ml，午餐瘦肉100g、青菜200g，晚餐魚100g、豆腐100g，每日加餐水果（蘋果、橙子各1個(gè)），補(bǔ)充蛋白質(zhì)（促進(jìn)角膜修復(fù)）及維生素A、維生素C（增強(qiáng)眼表抵抗力）；避免辛辣刺激性食物（如辣椒、生姜）及煙酒，防止加重眼部炎癥。（四）心理護(hù)理溝通與共情：每日與患者溝通2次，每次15-20分鐘，耐心傾聽其擔(dān)憂（如“擔(dān)心眼睛治不好，無法工作養(yǎng)家”），用通俗語言解釋病情：“您的角膜損傷雖然嚴(yán)重，但目前沒有穿孔風(fēng)險(xiǎn)，只要堅(jiān)持用藥，角膜上皮會(huì)逐漸修復(fù)，視力會(huì)慢慢改善”；展示類似病例的康復(fù)案例（如“去年有位類似患者，出院3個(gè)月后視力恢復(fù)到0.3”），增強(qiáng)治療信心。家庭支持：聯(lián)系患者家屬（妻子及兒子），告知病情及治療進(jìn)展，鼓勵(lì)家屬每日陪伴（家屬每日下午探視2小時(shí)），給予情感支持；指導(dǎo)家屬與患者溝通時(shí)避免提及“失明”“殘疾”等負(fù)面詞匯，多給予鼓勵(lì)（如“醫(yī)生說恢復(fù)得不錯(cuò)，再堅(jiān)持一段時(shí)間就好了”）。焦慮干預(yù)：入院時(shí)SAS評分65分，采用放松訓(xùn)練（如漸進(jìn)式肌肉放松：從腳部開始，逐部位緊張-放松，每次10分鐘）及認(rèn)知行為干預(yù)（糾正“肯定會(huì)瞎”的負(fù)面認(rèn)知，引導(dǎo)建立“積極治療可改善”的正面認(rèn)知），每周復(fù)查SAS評分，第1周降至48分，第2周降至35分（無焦慮）；夜間若患者入睡困難，遵醫(yī)囑予佐匹克隆片3mg口服（僅使用3天，之后睡眠改善，停用）。（五）健康指導(dǎo)急救知識(shí)指導(dǎo)：采用“講解+演示+回示教”模式，向患者及車間同事講解規(guī)范急救流程：“受傷后立即跑到應(yīng)急沖洗設(shè)備旁，翻開上下眼瞼，用流動(dòng)清水持續(xù)沖洗15-20分鐘，同時(shí)呼叫同事幫忙，沖洗后立即就醫(yī)”；現(xiàn)場用生理鹽水模擬沖洗操作，讓患者及同事回示教，確保掌握；建議工廠將應(yīng)急沖洗設(shè)備安裝在操作崗位3米范圍內(nèi)，定期（每月）檢查設(shè)備水壓及水質(zhì)，確保應(yīng)急使用。用藥與康復(fù)指導(dǎo)：制作彩色用藥指導(dǎo)卡，標(biāo)明藥物名稱（如“左氧氟沙星滴眼液”）、用法（“每小時(shí)1次”）、注意事項(xiàng)（“滴后按壓淚囊區(qū)5分鐘”），貼在患者床旁；指導(dǎo)患者及家屬正確滴藥方法（如“拉開下眼瞼，藥液滴入下穹窿”），讓家屬回示教，確保出院后能獨(dú)立操作；告知患者出院后1個(gè)月內(nèi)避免揉眼、避免眼部外傷，避免長時(shí)間看手機(jī)、電腦（每次不超過30分鐘，休息5分鐘），防止眼疲勞；外出時(shí)佩戴防風(fēng)墨鏡，避免沙塵、強(qiáng)光刺激。復(fù)查與隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月到院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括視力、眼壓、角膜熒光素染色、角膜共聚焦顯微鏡；若出現(xiàn)眼部疼痛加劇、視力突然下降、分泌物增多等異常情況，立即就診；建立隨訪檔案，記錄患者聯(lián)系方式，出院后每周電話隨訪1次，了解康復(fù)情況，解答疑問（如“出院第10天患者咨詢‘眼睛偶爾干澀是否正?！嬷獮榻悄ば迯?fù)過程中的正?，F(xiàn)象，可繼續(xù)使用人工淚液”）。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效癥狀與病情改善：經(jīng)過2周的治療護(hù)理，患者雙眼VAS疼痛評分降至1分，畏光、流淚癥狀完全消失；眼壓穩(wěn)定在正常范圍（右眼17mmHg、左眼18mmHg）；角膜上皮完全修復(fù)，熒光素染色陰性，基質(zhì)層混濁程度降至（+），角膜緣缺血范圍縮小至右眼1/5、左眼1/6；雙眼裸眼視力提升至右眼0.15、左眼0.12；血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，未發(fā)生眼部感染、角膜穿孔等并發(fā)癥。心理與認(rèn)知改善：患者焦慮情緒顯著緩解，SAS評分降至35分，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員、家屬溝通，夜間睡眠良好（每日7-8小時(shí)）；能熟練復(fù)述規(guī)范急救流程，獨(dú)立完成眼部用藥操作，掌握出院后康復(fù)及職業(yè)防護(hù)知識(shí)，對治療預(yù)后充滿信心。職業(yè)防護(hù)延伸：通過對患者及車間同事的急救與防護(hù)培訓(xùn)，工廠已將應(yīng)急沖洗設(shè)備安裝在操作崗位附近，并計(jì)劃每季度開展1次職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，有效降低類似事故發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（二）存在不足急救干預(yù)及時(shí)性不足：患者受傷后僅自行沖洗1分鐘，主要因缺乏規(guī)范急救知識(shí)，且工廠應(yīng)急沖洗設(shè)備位置較遠(yuǎn)（原距操作崗位10米），導(dǎo)致延誤最佳急救時(shí)機(jī)（化學(xué)性眼灼傷最佳沖洗時(shí)間為受傷后10分鐘內(nèi)），增加了角膜損傷程度。多學(xué)科協(xié)作不夠完善：患者入院后主要由眼科護(hù)士進(jìn)行護(hù)理，未及時(shí)邀請營養(yǎng)師、心理咨詢師參與護(hù)理計(jì)劃制定，營養(yǎng)支持方案僅基于常規(guī)飲食指導(dǎo)，缺乏個(gè)性化（如未根據(jù)患者體重、營養(yǎng)狀況計(jì)算精確蛋白質(zhì)攝入量）；心理護(hù)理措施以基礎(chǔ)溝通為主，未結(jié)合患者性格特點(diǎn)（患者性格內(nèi)向，不善表達(dá)）制定個(gè)性化干預(yù)方案。出院隨訪深度不足：出院隨訪目前僅通過電話進(jìn)行，無法直觀觀察患者眼部情況（如角膜混濁變化），且隨訪內(nèi)容以“是否有不適”為主，缺乏對患者生活習(xí)慣、用藥依從性的深入評估（如“出院第2周隨訪發(fā)現(xiàn)患者偶爾忘記滴藥