職業(yè)性布魯氏菌病抗生素治療個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，35歲，已婚，育有一子，為某鄉(xiāng)鎮(zhèn)獸醫(yī)站執(zhí)業(yè)獸醫(yī)，從事動(dòng)物診療及疫病防控工作10年，主要負(fù)責(zé)牛羊疾病診治、檢疫及免疫接種。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史。家族中無(wú)類似疾病患者。（二）主訴與現(xiàn)病史患者因“反復(fù)發(fā)熱伴乏力、多汗、右膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊?個(gè)月前在為一頭流產(chǎn)母牛進(jìn)行剖檢后3天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，呈間歇性發(fā)熱，午后及夜間明顯，發(fā)熱時(shí)伴畏寒、乏力、多汗，退熱后大汗淋漓，衣物濕透。同時(shí)出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，呈鈍痛，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，無(wú)紅腫、畸形。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時(shí)下降，但癥狀反復(fù)。1周前至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，淋巴細(xì)胞比例32%；血沉35mm/h；C反應(yīng)蛋白18mg/L。給予“頭孢曲松鈉”靜脈滴注3天，癥狀無(wú)明顯改善，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。（三）既往史與個(gè)人史既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期旅居史，吸煙10年，每日約10支，偶爾飲酒，量少。工作中經(jīng)常接觸牛羊及其分泌物、排泄物，防護(hù)措施主要為戴一次性手套，但剖檢時(shí)偶爾手套破損未及時(shí)更換。配偶及兒子體健。（四）體格檢查體溫38.5℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，活動(dòng)自如。右膝關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，皮溫稍高，壓痛（+），活動(dòng)輕度受限，浮髕試驗(yàn)（-）；其余關(guān)節(jié)無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例56%，淋巴細(xì)胞比例34%，單核細(xì)胞比例8%，嗜酸性粒細(xì)胞比例1.5%，嗜堿性粒細(xì)胞比例0.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素15μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素5μmol/L（參考值0-6μmol/L），間接膽紅素10μmol/L（參考值0-12μmol/L），白蛋白42g/L（參考值35-50g/L），球蛋白28g/L（參考值20-35g/L），尿素5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿酸320μmol/L（參考值150-440μmol/L），血糖5.3mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），電解質(zhì)正常。血沉42mm/h（參考值0-20mm/h）。C反應(yīng)蛋白25mg/L（參考值0-10mg/L）。布魯氏菌虎紅平板凝集試驗(yàn)（+），布魯氏菌試管凝集試驗(yàn)（SAT）滴度1:160（參考值<1:40），布魯氏菌IgM抗體（+），IgG抗體（+）。血培養(yǎng)：第3天培養(yǎng)出布魯氏菌（需氧培養(yǎng)）。2.影像學(xué)檢查：胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常。右膝關(guān)節(jié)X線片：關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)面光滑，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞及增生。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體溫過(guò)高與布魯氏菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)患者入院時(shí)體溫38.5℃，既往1個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)熱，最高達(dá)39.2℃，呈間歇性發(fā)熱，午后及夜間明顯，伴有畏寒、多汗等癥狀，血沉及C反應(yīng)蛋白升高，血培養(yǎng)出布魯氏菌，提示感染導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂，出現(xiàn)體溫過(guò)高。（二）慢性疼痛與布魯氏菌感染累及右膝關(guān)節(jié)有關(guān)患者右膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月，呈鈍痛，活動(dòng)后加重，休息后稍緩解，查體右膝關(guān)節(jié)壓痛（+），皮溫稍高，活動(dòng)輕度受限，結(jié)合布魯氏菌病常見(jiàn)關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)，可診斷為慢性疼痛。（三）乏力與長(zhǎng)期發(fā)熱、感染消耗及機(jī)體代謝增加有關(guān)患者發(fā)病1個(gè)月來(lái)持續(xù)存在乏力癥狀，精神萎靡，活動(dòng)耐力下降，與發(fā)熱導(dǎo)致機(jī)體能量消耗增加、感染對(duì)身體的慢性消耗以及睡眠質(zhì)量受影響等因素相關(guān)。（四）知識(shí)缺乏與對(duì)職業(yè)性布魯氏菌病的病因、治療、預(yù)后及防護(hù)知識(shí)不了解有關(guān)患者為獸醫(yī)，雖長(zhǎng)期接觸易感動(dòng)物，但對(duì)布魯氏菌病的傳播途徑、治療療程、藥物不良反應(yīng)及職業(yè)防護(hù)的重要性認(rèn)識(shí)不足，如剖檢時(shí)手套破損未及時(shí)更換，自行用藥延誤病情，提示存在知識(shí)缺乏。（五）潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)、肝功能損害）、關(guān)節(jié)畸形、慢性化傾向患者將接受多西環(huán)素聯(lián)合利福平的抗生素治療方案，多西環(huán)素常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)，利福平可能引起肝功能損害；布魯氏菌病若治療不及時(shí)或不徹底，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及疾病慢性化，故存在上述潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫并記錄；給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫；保持室內(nèi)通風(fēng)，調(diào)節(jié)適宜溫濕度；鼓勵(lì)患者多飲水，補(bǔ)充水分；觀察降溫效果及伴隨癥狀。2.目標(biāo)：患者入院3天內(nèi)體溫控制在37.5℃以下，1周內(nèi)體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃），發(fā)熱伴隨的畏寒、多汗癥狀明顯緩解。（二）慢性疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度，使用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）每日評(píng)估2次；協(xié)助患者采取舒適體位，減少右膝關(guān)節(jié)負(fù)重；給予局部熱敷或理療；遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物；觀察疼痛緩解情況及關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化。2.目標(biāo)：患者1周內(nèi)右膝關(guān)節(jié)疼痛NRS評(píng)分從入院時(shí)的5分降至3分以下，2周內(nèi)疼痛評(píng)分降至2分以下，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯疼痛。（三）乏力護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：評(píng)估患者乏力程度，指導(dǎo)患者合理休息，保證充足睡眠；制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃，避免過(guò)度勞累；給予高熱量、高蛋白、易消化飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；觀察患者精神狀態(tài)及活動(dòng)耐力變化。2.目標(biāo)：患者2周內(nèi)乏力癥狀明顯改善，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，能夠獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，活動(dòng)后無(wú)明顯疲勞感。（四）知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：向患者及家屬講解職業(yè)性布魯氏菌病的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后；告知抗生素治療的療程、用法、注意事項(xiàng)及藥物不良反應(yīng)；指導(dǎo)職業(yè)防護(hù)措施，如操作時(shí)穿戴合適的防護(hù)用品、及時(shí)處理皮膚破損等；發(fā)放健康宣教資料，定期進(jìn)行知識(shí)提問(wèn)與反饋。2.目標(biāo)：患者出院前能夠準(zhǔn)確說(shuō)出布魯氏菌病的傳播途徑、治療療程及職業(yè)防護(hù)要點(diǎn)，了解所用藥物的名稱、用法及常見(jiàn)不良反應(yīng)。（五）潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：密切觀察患者用藥后的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；每周監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等）；觀察右膝關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫、畸形加重，定期復(fù)查關(guān)節(jié)X線片；嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量給藥，確保療程充足，避免自行停藥或調(diào)整劑量。2.目標(biāo)：患者在治療期間無(wú)明顯胃腸道反應(yīng)，肝功能指標(biāo)維持在正常范圍，右膝關(guān)節(jié)無(wú)畸形發(fā)生，疾病無(wú)慢性化傾向。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）一般護(hù)理1.休息與環(huán)境：為患者安排安靜、舒適的單人病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%。指導(dǎo)患者臥床休息，減少體力消耗，發(fā)熱期間避免下床活動(dòng)，待體溫恢復(fù)正常后逐漸增加活動(dòng)量，從床上活動(dòng)開始，過(guò)渡到床邊站立、行走，避免過(guò)度勞累。2.飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。每日熱量攝入約2500-3000kcal，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg體重。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml，以補(bǔ)充發(fā)熱丟失的水分，促進(jìn)毒素排出。避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。每日評(píng)估患者進(jìn)食情況，根據(jù)患者口味調(diào)整飲食種類，保證營(yíng)養(yǎng)攝入充足。（二）發(fā)熱護(hù)理患者入院時(shí)體溫38.5℃，遵醫(yī)囑每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，記錄體溫變化趨勢(shì)。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，首先采用物理降溫，如溫水擦浴（水溫32-34℃），擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時(shí)間15-20分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部、足底等部位。擦浴過(guò)程中密切觀察患者面色、脈搏、呼吸等情況，如有不適立即停止。若物理降溫效果不佳，體溫升至39℃以上，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者服藥后可能出現(xiàn)出汗較多的情況，及時(shí)更換潮濕衣物，保持皮膚清潔干燥，防止受涼。3月11日患者體溫波動(dòng)在37.8-38.2℃，繼續(xù)物理降溫，增加飲水次數(shù)。3月12日體溫降至37.3℃，發(fā)熱伴隨的畏寒、多汗癥狀減輕。3月13日體溫恢復(fù)至36.8℃，改為每日測(cè)量體溫2次，觀察體溫是否反彈。至3月17日，患者體溫持續(xù)正常，未再出現(xiàn)發(fā)熱。（三）疼痛護(hù)理使用NRS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，入院時(shí)評(píng)分為5分。協(xié)助患者采取舒適的臥位，如抬高右下肢，在膝關(guān)節(jié)下方墊一軟枕，減少關(guān)節(jié)負(fù)重。每日給予右膝關(guān)節(jié)局部熱敷，溫度40-45℃，每次20-30分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。熱敷時(shí)注意觀察皮膚情況，避免燙傷。遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉緩釋片75mg口服，每日1次，于飯后服用，以減輕胃腸道刺激。3月15日患者疼痛NRS評(píng)分降至3分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前改善。3月20日疼痛評(píng)分降至2分，可自行下床緩慢行走，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行右膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，如直腿抬高、屈伸膝關(guān)節(jié)等，每次10-15分鐘，每日2次，防止關(guān)節(jié)僵硬，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（四）藥物護(hù)理患者確診后，遵醫(yī)囑給予多西環(huán)素聯(lián)合利福平抗感染治療，具體方案為：多西環(huán)素片0.1g口服，每日2次，療程6周；利福平膠囊0.6g口服，每日1次，空腹頓服，療程6周。1.用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解兩種藥物的作用、用法、療程及注意事項(xiàng)。多西環(huán)素應(yīng)在飯后服用，以減少胃腸道刺激；利福平空腹頓服吸收效果更佳，服藥后尿液、汗液等分泌物可能呈橘紅色，屬正?，F(xiàn)象，告知患者不必驚慌。強(qiáng)調(diào)必須按時(shí)按量服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量，以免影響治療效果或?qū)е录膊?fù)發(fā)、耐藥。2.不良反應(yīng)觀察：密切觀察患者用藥后的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉等?；颊叻幍?天出現(xiàn)輕微惡心，無(wú)嘔吐，指導(dǎo)患者少食多餐，飯后立即服藥，癥狀逐漸緩解。每周監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)，3月17日復(fù)查血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶42U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶36U/L，均在正常范圍；3月24日復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶39U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶35U/L，肝功能持續(xù)正常。告知患者如出現(xiàn)皮膚黃染、尿色加深、乏力加重等肝功能損害表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（五）病情觀察1.生命體征監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，直至病情穩(wěn)定后改為每日2次。密切觀察體溫變化，警惕發(fā)熱反彈。觀察脈搏、呼吸是否平穩(wěn)，血壓有無(wú)異常波動(dòng)。2.癥狀觀察：觀察患者乏力、多汗癥狀的改善情況，記錄精神狀態(tài)及活動(dòng)耐力變化。觀察右膝關(guān)節(jié)疼痛、皮溫、活動(dòng)度的變化，有無(wú)紅腫、畸形加重。觀察有無(wú)其他關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)，如疼痛、腫脹等。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白，每2周復(fù)查肝功能、布魯氏菌相關(guān)抗體。3月17日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，淋巴細(xì)胞比例35%，血沉28mm/h，C反應(yīng)蛋白12mg/L；3月24日復(fù)查血沉20mm/h，C反應(yīng)蛋白8mg/L，指標(biāo)均逐漸下降至正常范圍。3月31日復(fù)查布魯氏菌試管凝集試驗(yàn)滴度1:80，較入院時(shí)明顯降低。（六）心理護(hù)理患者因病情反復(fù)、擔(dān)心治療效果及影響工作和家庭，出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴求，向患者介紹布魯氏菌病的治療進(jìn)展及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。每日與患者交流病情變化，讓患者了解治療效果，緩解焦慮情緒。經(jīng)過(guò)護(hù)理，患者焦慮情緒逐漸減輕，能夠積極配合治療。（七）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解職業(yè)性布魯氏菌病是由布魯氏菌引起的人畜共患傳染病，主要通過(guò)接觸患病動(dòng)物的分泌物、排泄物、胎盤、羊水等傳播。臨床表現(xiàn)以長(zhǎng)期發(fā)熱、乏力、多汗、關(guān)節(jié)疼痛為主要特征，及時(shí)規(guī)范治療預(yù)后良好，若治療不徹底可能轉(zhuǎn)為慢性。2.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)服用多西環(huán)素和利福平完成6周療程，不可自行停藥。指導(dǎo)患者正確服藥方法，多西環(huán)素飯后服用，利福平空腹頓服。告知藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，如惡心、嘔吐時(shí)少食多餐，出現(xiàn)皮膚黃染、尿色加深及時(shí)就醫(yī)。3.職業(yè)防護(hù)指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)職業(yè)防護(hù)的重要性，指導(dǎo)患者在工作中穿戴齊全防護(hù)用品，如防護(hù)服、口罩、手套、護(hù)目鏡等，尤其在進(jìn)行動(dòng)物剖檢、接生、檢疫等操作時(shí)，務(wù)必做好個(gè)人防護(hù)。如手套破損應(yīng)立即更換，操作完畢后用肥皂和流動(dòng)水徹底清洗雙手，必要時(shí)用75%酒精消毒。避免在工作場(chǎng)所進(jìn)食、飲水、吸煙，防止經(jīng)口傳播。定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查，早發(fā)現(xiàn)、早處理。4.休息與飲食指導(dǎo)：出院后仍需注意休息，避免過(guò)度勞累，保證充足睡眠。飲食清淡、營(yíng)養(yǎng)均衡，繼續(xù)攝入高熱量、高蛋白、高維生素食物，戒煙戒酒。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝功能及布魯氏菌相關(guān)抗體，以便醫(yī)生評(píng)估病情，調(diào)整治療方案。如出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛加重等不適，應(yīng)及時(shí)就診。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患者體溫、疼痛、乏力等癥狀變化及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)跡象，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。如患者服藥后出現(xiàn)輕微惡心，及時(shí)給予飲食指導(dǎo)，癥狀得到緩解。2.疼痛護(hù)理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛程度，采用熱敷、體位護(hù)理、藥物治療相結(jié)合的方法，并指導(dǎo)功能鍛煉，促進(jìn)了關(guān)節(jié)疼痛的緩解和活動(dòng)度的恢復(fù)，患者疼痛評(píng)分逐漸降低，效果良好。3.健康指導(dǎo)全面：針對(duì)患者的職業(yè)特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)了職業(yè)防護(hù)知識(shí)的指導(dǎo)，包括防護(hù)用品的使用、操作規(guī)范、消毒方法等，提高了患者的自我防護(hù)意識(shí)，有助于預(yù)防疾病再次發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)估不夠深入：雖然患者出現(xiàn)焦慮情緒后給予了心理護(hù)理，但