2026年醫(yī)療辦公室醫(yī)保報(bào)銷材料審核規(guī)范考點(diǎn)練習(xí)題及答案一、單選題（每題2分，共20題）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的哪些行為屬于欺詐騙保行為？A.未按規(guī)定實(shí)名登記參保人員B.將醫(yī)保基金用于非醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目C.串換藥品名稱套取醫(yī)?；餌.以上全部2.某參保人員在門(mén)診就醫(yī)時(shí)，使用醫(yī)?？ㄖЦ读?00元自費(fèi)藥品費(fèi)用，剩余費(fèi)用由個(gè)人墊付。該醫(yī)療辦公室應(yīng)如何審核該報(bào)銷材料？A.僅審核發(fā)票和病歷，無(wú)需關(guān)注自費(fèi)部分B.重點(diǎn)審核自費(fèi)藥品是否屬于醫(yī)保目錄外藥品C.要求患者提供額外費(fèi)用明細(xì)表D.拒絕報(bào)銷全部費(fèi)用3.2026年某省醫(yī)保政策規(guī)定，門(mén)診慢性病患者每月可報(bào)銷特定病種藥品費(fèi)用上限為1000元，超出部分需個(gè)人自付。以下哪種情況需重點(diǎn)關(guān)注？A.病歷中無(wú)明確診斷記錄B.處方單與病歷診斷不符C.報(bào)銷金額剛好等于上限D(zhuǎn).患者多次就診但費(fèi)用未累計(jì)4.醫(yī)療辦公室在審核住院報(bào)銷材料時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者使用了醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，但劑量明顯超出常規(guī)用量。應(yīng)如何處理？A.直接拒絕報(bào)銷，無(wú)需進(jìn)一步核實(shí)B.要求患者提供?？漆t(yī)生簽字的合理性說(shuō)明C.自動(dòng)按常規(guī)劑量比例折算報(bào)銷金額D.忽略劑量問(wèn)題，按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷5.某參保人員報(bào)銷住院費(fèi)用時(shí)，提交了多張發(fā)票，其中一張發(fā)票金額與其他單據(jù)不符。應(yīng)優(yōu)先核查哪項(xiàng)內(nèi)容？A.發(fā)票真?zhèn)蜝.費(fèi)用明細(xì)與病歷是否一致C.醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目是否合理D.患者身份信息是否真實(shí)6.以下哪種情況不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍？A.因意外事故住院治療產(chǎn)生的費(fèi)用B.患者自述的“慢性病”未提供相關(guān)診斷證明C.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的合理使用費(fèi)用D.急診搶救產(chǎn)生的必要醫(yī)療費(fèi)用7.醫(yī)療辦公室在審核異地就醫(yī)報(bào)銷材料時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者未備案。根據(jù)2026年政策，應(yīng)如何處理？A.拒絕報(bào)銷，要求患者補(bǔ)辦備案手續(xù)B.按比例折算報(bào)銷金額C.僅審核醫(yī)療費(fèi)用合理性，忽略備案問(wèn)題D.建議患者先墊付費(fèi)用后報(bào)銷8.某參保人員報(bào)銷門(mén)診手術(shù)費(fèi)用，提交了非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)票。根據(jù)規(guī)定，應(yīng)如何處理？A.拒絕報(bào)銷，除非手術(shù)屬于緊急情況B.要求患者提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診證明C.自動(dòng)按非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)比例折算報(bào)銷金額D.僅審核費(fèi)用是否合理，忽略機(jī)構(gòu)性質(zhì)9.醫(yī)療辦公室發(fā)現(xiàn)某患者多次報(bào)銷同一慢性病藥品費(fèi)用，但病歷記錄存在矛盾。應(yīng)重點(diǎn)核查什么？A.報(bào)銷時(shí)間間隔是否合理B.藥品劑量是否與病情匹配C.病歷中是否有?？漆t(yī)生簽字D.患者是否多次就診同一科室10.某參保人員報(bào)銷體檢費(fèi)用，提交了全套檢查報(bào)告。根據(jù)醫(yī)保政策，以下哪種情況需重點(diǎn)關(guān)注？A.體檢項(xiàng)目是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)服務(wù)B.檢查費(fèi)用是否與患者病情相關(guān)C.檢查報(bào)告的完整性D.體檢機(jī)構(gòu)是否為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)二、多選題（每題3分，共10題）1.以下哪些屬于欺詐騙保的常見(jiàn)行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.提供空白的處方單C.將個(gè)人賬戶資金用于支付自費(fèi)藥品D.通過(guò)串換藥品名稱套取基金2.審核門(mén)診慢性病報(bào)銷材料時(shí)，需重點(diǎn)關(guān)注哪些內(nèi)容？A.病歷診斷與報(bào)銷病種是否一致B.處方單的藥品劑量是否合理C.報(bào)銷金額是否超過(guò)年度上限D(zhuǎn).是否存在重復(fù)報(bào)銷同一病種的情況3.異地就醫(yī)報(bào)銷材料審核要點(diǎn)包括哪些？A.患者是否完成異地就醫(yī)備案B.醫(yī)療費(fèi)用是否屬于報(bào)銷范圍C.是否有非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)票D.處方單是否符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策4.住院報(bào)銷材料中，以下哪些文件需重點(diǎn)審核？A.病歷首頁(yè)B.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單C.出院小結(jié)D.非醫(yī)保目錄藥品使用說(shuō)明5.以下哪些情況需懷疑可能存在騙保行為？A.報(bào)銷金額異常接近醫(yī)保報(bào)銷上限B.多次報(bào)銷同一藥品但病情不符C.病歷記錄與患者自述嚴(yán)重矛盾D.使用非醫(yī)保目錄藥品但無(wú)合理說(shuō)明6.門(mén)診手術(shù)費(fèi)用報(bào)銷審核要點(diǎn)包括哪些？A.手術(shù)是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目B.是否有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)證明C.手術(shù)記錄是否與報(bào)銷費(fèi)用匹配D.是否存在多次報(bào)銷同一手術(shù)的情況7.醫(yī)療辦公室在審核體檢費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，需關(guān)注哪些內(nèi)容？A.體檢項(xiàng)目是否為醫(yī)保目錄內(nèi)服務(wù)B.體檢機(jī)構(gòu)是否為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)C.體檢報(bào)告是否與患者病情相關(guān)D.是否存在虛構(gòu)體檢項(xiàng)目的情況8.以下哪些屬于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域？A.慢性病藥品報(bào)銷B.異地就醫(yī)費(fèi)用C.住院手術(shù)費(fèi)用D.體檢及非醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目9.審核非正常死亡患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，需重點(diǎn)關(guān)注什么？A.是否有醫(yī)院出具的死亡證明B.醫(yī)療費(fèi)用是否為搶救期間必要支出C.是否存在重復(fù)報(bào)銷同一費(fèi)用的情況D.報(bào)銷材料是否完整10.醫(yī)療辦公室在審核醫(yī)保報(bào)銷材料時(shí)，應(yīng)遵循哪些原則？A.實(shí)事求是，不主觀臆斷B.重點(diǎn)關(guān)注費(fèi)用合理性C.核實(shí)所有相關(guān)文件的一致性D.及時(shí)反饋審核結(jié)果三、判斷題（每題2分，共10題）1.醫(yī)保報(bào)銷材料審核時(shí)，可僅依賴發(fā)票和病歷，無(wú)需關(guān)注患者自述病情。（×）2.異地就醫(yī)無(wú)需備案，只要提交醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)即可報(bào)銷。（×）3.慢性病患者每次報(bào)銷藥品費(fèi)用均需在年度上限內(nèi)，超出部分需個(gè)人自付。（√）4.非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷。（√）5.門(mén)診手術(shù)費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，需重點(diǎn)核查手術(shù)記錄與病歷是否一致。（√）6.體檢費(fèi)用若在醫(yī)保目錄內(nèi)，可直接報(bào)銷，無(wú)需額外審核。（×）7.醫(yī)保基金可用于支付非醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如營(yíng)養(yǎng)品、保健品等。（×）8.患者多次報(bào)銷同一慢性病藥品，若病歷記錄完整可自動(dòng)通過(guò)審核。（×）9.審核異地就醫(yī)報(bào)銷材料時(shí)，可忽略備案問(wèn)題，只要醫(yī)療費(fèi)用合理即可。（×）10.醫(yī)療辦公室在審核報(bào)銷材料時(shí)，可憑經(jīng)驗(yàn)直接判斷，無(wú)需嚴(yán)格核對(duì)所有文件。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述醫(yī)療辦公室審核門(mén)診慢性病報(bào)銷材料的要點(diǎn)。-核實(shí)病歷診斷與報(bào)銷病種是否一致；-檢查處方單藥品劑量是否合理；-確認(rèn)報(bào)銷金額是否在年度上限內(nèi)；-關(guān)注是否存在重復(fù)報(bào)銷或虛構(gòu)病情的情況。2.異地就醫(yī)報(bào)銷材料審核時(shí)，需重點(diǎn)關(guān)注哪些問(wèn)題？-患者是否完成異地就醫(yī)備案手續(xù)；-醫(yī)療費(fèi)用是否屬于報(bào)銷范圍；-是否存在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)票或套取基金的行為；-處方單是否符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策。3.如何識(shí)別醫(yī)保報(bào)銷材料中的異常情況？-報(bào)銷金額接近年度上限或多次接近上限；-病歷記錄與患者自述嚴(yán)重矛盾；-使用非醫(yī)保目錄藥品但無(wú)合理說(shuō)明；-多次報(bào)銷同一藥品但病情不符。4.醫(yī)療辦公室在審核住院報(bào)銷材料時(shí)，需核查哪些關(guān)鍵文件？-病歷首頁(yè)（含診斷、住院時(shí)間等）；-醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（含項(xiàng)目、單價(jià)、數(shù)量等）；-出院小結(jié)（確認(rèn)病情及治療過(guò)程）；-非醫(yī)保目錄藥品使用說(shuō)明（需合理性說(shuō)明）。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.某參保人員報(bào)銷住院費(fèi)用時(shí)，提交了以下材料：-病歷首頁(yè)：診斷為“高血壓”；-醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)：包含“硝酸甘油”10盒（單價(jià)20元/盒），總計(jì)200元；-發(fā)票金額：1500元，其中醫(yī)保報(bào)銷900元。問(wèn)題：-醫(yī)療辦公室在審核時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注什么？-若發(fā)現(xiàn)硝酸甘油使用量異常，應(yīng)如何處理？答案：-重點(diǎn)關(guān)注：病歷中是否記錄高血壓治療需長(zhǎng)期用藥，硝酸甘油用量是否合理；報(bào)銷金額是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。-處理方式：若用量與病情不符，需要求患者提供?？漆t(yī)生簽字的用藥合理性說(shuō)明，否則可能存在套取基金嫌疑，需進(jìn)一步核實(shí)。2.某參保人員報(bào)銷門(mén)診手術(shù)費(fèi)用，提交了以下材料：-處方單：記錄“闌尾切除術(shù)”；-發(fā)票金額：800元，其中醫(yī)保報(bào)銷400元；-病歷記錄：僅提及“腹痛”，未明確手術(shù)記錄。問(wèn)題：-醫(yī)療辦公室在審核時(shí)應(yīng)注意什么？-若發(fā)現(xiàn)病歷與處方單矛盾，應(yīng)如何處理？答案：-注意要點(diǎn)：手術(shù)是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目；處方單與病歷是否一致；是否存在虛構(gòu)手術(shù)的情況。-處理方式：若病歷無(wú)手術(shù)記錄，需要求患者提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)證明或進(jìn)一步核實(shí)，否則可能存在騙保行為，需拒絕報(bào)銷。答案及解析一、單選題1.D-解析：欺詐騙保行為包括未實(shí)名登記、套取基金、串換藥品名稱等，選項(xiàng)全部屬于此類行為。2.B-解析：重點(diǎn)審核自費(fèi)藥品是否合理，醫(yī)保目錄外藥品需個(gè)人自付。3.B-解析：處方單與病歷不符可能存在虛構(gòu)病情或套取基金行為，需重點(diǎn)關(guān)注。4.B-解析：劑量異常需核實(shí)合理性，否則可能存在騙保行為。5.B-解析：費(fèi)用明細(xì)與病歷一致性是審核關(guān)鍵，單據(jù)不符需進(jìn)一步核實(shí)。6.B-解析：自述慢性病需提供診斷證明，否則不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。7.A-解析：異地就醫(yī)需備案，未備案可拒絕報(bào)銷。8.B-解析：非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷需提供轉(zhuǎn)診證明，否則可能被拒。9.B-解析：藥品劑量與病情不匹配可能存在騙保行為。10.A-解析：體檢項(xiàng)目是否屬于醫(yī)保目錄是審核重點(diǎn)。二、多選題1.A、B、C、D-解析：以上均屬于欺詐騙保行為。2.A、B、C、D-解析：需關(guān)注病種匹配、劑量合理性、年度上限、重復(fù)報(bào)銷等問(wèn)題。3.A、B、C、D-解析：異地就醫(yī)需備案、費(fèi)用合理性、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、政策符合性均需審核。4.A、B、C、D-解析：病歷首頁(yè)、費(fèi)用明細(xì)、出院小結(jié)、非醫(yī)保藥品說(shuō)明均需核查。5.A、B、C、D-解析：異常金額、重復(fù)報(bào)銷、矛盾記錄、非醫(yī)保藥品使用均需懷疑。6.A、B、C、D-解析：手術(shù)項(xiàng)目、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、費(fèi)用匹配、重復(fù)報(bào)銷均需關(guān)注。7.A、B、C、D-解析：體檢項(xiàng)目、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、病情相關(guān)性、虛構(gòu)項(xiàng)目均需審核。8.A、B、C、D-解析：慢性病、異地就醫(yī)、住院手術(shù)、體檢及非醫(yī)療服務(wù)均需監(jiān)管。9.A、B、C、D-解析：死亡證明、搶救費(fèi)用、重復(fù)報(bào)銷、材料完整性均需核查。10.A、B、C、D-解析：審核需實(shí)事求是、關(guān)注合理性、核對(duì)一致性、及時(shí)反饋。三、判斷題1.×-解析：需結(jié)合患者自述病情和病歷綜合判斷。2.×-解析：異地就醫(yī)需備案，否則可能被拒。3.√-解析：慢性病報(bào)銷有年度上限，超出部分需自付。4.√-解析：非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用一般不予報(bào)銷。5.√-解析：手術(shù)記錄與病歷需一致。6.×-解析：體檢費(fèi)用需符合醫(yī)保政策，非目錄項(xiàng)目需自付。7.×-解析：醫(yī)?；饍H用于醫(yī)療服務(wù)，非醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不予報(bào)銷。8.×-解析：需嚴(yán)格核實(shí)，避免騙保行為。9.×-解析：異地就醫(yī)需備案，否則可能被拒。10.×-解析：審核需嚴(yán)格核對(duì)所有文件，避免主觀臆斷。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)療辦公室審核門(mén)診慢性病報(bào)銷材料的要點(diǎn)。-核實(shí)病歷診斷與報(bào)銷病種是否一致；-檢查處方單藥品劑量是否合理；-確認(rèn)報(bào)銷金額是否在年度上限內(nèi)；-關(guān)注是否存在重復(fù)報(bào)銷或虛構(gòu)病情的情況。2.異地就醫(yī)報(bào)銷材料審核時(shí)，需重點(diǎn)關(guān)注哪些問(wèn)題？-患者是否完成異地就醫(yī)備案手續(xù)；-醫(yī)療費(fèi)用是否屬于報(bào)銷范圍；-是否存在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)票或套取基金的行為；-處方單是否符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策。3.如何識(shí)別醫(yī)保報(bào)銷材料中的異常情況？-報(bào)銷金額接近年度上限或多次接近上限；-病歷記錄與患者自述嚴(yán)重矛盾；-使用非醫(yī)保目錄藥品但無(wú)合理說(shuō)明；-多次報(bào)銷同一藥品但病情不符。4.醫(yī)療辦公室在審核住院報(bào)銷材料時(shí)，需核查哪些關(guān)鍵文件？-病歷首頁(yè)（含診斷、住院時(shí)間等）；-醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（含項(xiàng)目、單價(jià)、數(shù)量等）；-出院小結(jié)（確認(rèn)病情及治療過(guò)程）；-非醫(yī)保目錄藥品使用說(shuō)明（需合理性說(shuō)明）。五、案例分析題1.某參保人員報(bào)銷住院費(fèi)用時(shí)，提交了以下材料：-病歷首頁(yè)：診斷為“高血壓”；-醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)：包含“硝酸甘油”10盒（單價(jià)20元/盒），總計(jì)200元；-發(fā)票金額：1500元，其中醫(yī)保報(bào)銷900元。問(wèn)題：-醫(yī)療辦公室在審核時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注什么？-若發(fā)現(xiàn)硝酸甘油使用量異常，應(yīng)如何處理？答案：-重點(diǎn)關(guān)注：病歷中是否記錄高血壓治療需長(zhǎng)期用藥，硝酸甘油用量是否合理；報(bào)銷金額是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。-處理方式：若用量與病情不符，需要求患者提供專科醫(yī)生簽字的用藥合理性說(shuō)明，否則可能存在套取基金嫌疑，需進(jìn)一步核實(shí)。2.某參保人員