謝欣哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)社科部醫(yī)患關(guān)系一、醫(yī)患關(guān)系的含義及其歷史演變（一）醫(yī)患關(guān)系的界定1.醫(yī)患關(guān)系的概念(二)醫(yī)患關(guān)系的歷史演變1.古代的醫(yī)患關(guān)系直接性穩(wěn)定性主動性2.近代的醫(yī)患關(guān)系物化趨勢分解趨勢分離趨勢3.現(xiàn)代的醫(yī)患關(guān)系(1)強化醫(yī)學(xué)服務(wù)的根本宗旨(2)確立雙向作用的醫(yī)患關(guān)系(3)擴大醫(yī)療服務(wù)的范圍二、醫(yī)患關(guān)系的基本模式(一)主動-被動型：父母與嬰兒的關(guān)系(二)指導(dǎo)－合作型：父母與少年的關(guān)系(三)共同參與型成年人與成年人的關(guān)系三、醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容及特點1.醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容倫理關(guān)系行為關(guān)系利益關(guān)系價值關(guān)系法律關(guān)系2.醫(yī)患關(guān)系的特點醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)化醫(yī)患關(guān)系的商業(yè)化醫(yī)患關(guān)系的民主化醫(yī)患關(guān)系的法律化四、醫(yī)患沖突的成因及倫理要求（一）醫(yī)患沖突的成因2000年，中華醫(yī)院管理學(xué)會維權(quán)部調(diào)查統(tǒng)計，全國326所醫(yī)院醫(yī)患糾紛發(fā)生率為98.47%；在醫(yī)患糾紛中病人和家屬采取激化矛盾、擾亂醫(yī)院秩序的達到73.5%；醫(yī)院被打砸的43.86%，對醫(yī)院設(shè)施直接造成破壞的有35.58%醫(yī)務(wù)人員受傷的34.46%北京安貞醫(yī)院里的毆打醫(yī)生、強迫醫(yī)生向遺體下跪；湖南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液科學(xué)術(shù)帶頭人王萬林教授竟然被他親手治療并有明顯好轉(zhuǎn)的白血病患者捅了46刀，不治身亡；醫(yī)生雇傭保鏢；醫(yī)患沖突的成因1.社會原因醫(yī)院補償不足——以藥養(yǎng)醫(yī)、雙軌價格醫(yī)療保險制度社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)少數(shù)媒體對醫(yī)患糾紛的報導(dǎo)偏差或不負責(zé)任的炒作2.醫(yī)院管理的原因醫(yī)院的收費不透明或不合理病案的管理紊亂探視制度不一視同仁醫(yī)生“走穴”出現(xiàn)醫(yī)療問題3.醫(yī)務(wù)人員的原因服務(wù)態(tài)度：責(zé)任心不強、缺乏同情心

技術(shù)水平低，造成誤診、漏診或操作失誤侵犯病人或家屬的自主權(quán)利道德因素：金錢至上4.患者方面的因素（1）不良的求醫(yī)行為（2）對健康期望過高（3）不信任的就醫(yī)心理（4）不理解醫(yī)方的辛苦勞動臨床醫(yī)生的日常工作狀況查房，開醫(yī)囑，手術(shù)，換藥，寫病歷，對病人臨時出現(xiàn)的問題采取相應(yīng)措施。向病人介紹治療方案（保守，手術(shù)）及預(yù)后病人愈合后的康復(fù)訓(xùn)練加強相關(guān)科室的會診和交流，順便擴大病源急診值班，處理突發(fā)事件攻讀學(xué)位，開展科研，寫文章，為晉升做準(zhǔn)備承擔(dān)教學(xué)工作，為全國燒傷醫(yī)師進修班講課應(yīng)用新藥新技術(shù)，不斷改進治療手段向病人追索欠款，出面解決醫(yī)患糾紛，努力增加科室收入，接待各種關(guān)系介紹的各種病人去各個科室看病四、醫(yī)患沖突醫(yī)患沖突的現(xiàn)狀據(jù)中國消費者協(xié)會的資料統(tǒng)計，消費者對醫(yī)療糾紛的投訴1994年為6286件，1995年為7152件，1996年上升到8637件，1997年為16086件，1998年前三季度為12088件。2001年再次成為全國六大投訴熱點之一。據(jù)湖北衛(wèi)生廳統(tǒng)計，醫(yī)療糾紛近兩年來內(nèi)增長了近10倍；上海市衛(wèi)生局統(tǒng)計，醫(yī)療糾紛每年以11.7%-18.8%的速度遞增，江蘇省衛(wèi)生廳統(tǒng)計，1996-1998年全省發(fā)生醫(yī)療糾紛2169件，平均每天發(fā)生2起醫(yī)療糾紛。而據(jù)2002年10月31日人民網(wǎng)報道，江蘇省近三年來的增幅平均在20%。中國醫(yī)院管理學(xué)會2001年的調(diào)查顯示，在被調(diào)查的326所醫(yī)療機構(gòu)中，有321所存在著被醫(yī)療糾紛困擾的問題，發(fā)生率為98.47%。其中，北京、上海、天津、重慶每年發(fā)生超過30例醫(yī)療糾紛的醫(yī)療機構(gòu)比例分別達18.8%、26.7%、42.9%、20.0%。醫(yī)患沖突影響的表現(xiàn)：2002年2月-3月對北京、四川、遼寧、廣東和浙江五省市的114所醫(yī)院、近2000名醫(yī)生進行的一項調(diào)查結(jié)果顯示：僅有5.18%的醫(yī)生認為當(dāng)前的執(zhí)業(yè)環(huán)境“良好”，34.15%的認為“一般”，47.38%的認為“較差”，13.28%的認為“極為惡劣”。74.29%的醫(yī)師認為自身的合法權(quán)益無法保障，約80%以上的中青年醫(yī)師認為自己的執(zhí)業(yè)環(huán)境和執(zhí)業(yè)具有的高技術(shù)性、高風(fēng)險性與自己獲得的待遇和社會認同度不相符合。只有10.89%的醫(yī)師愿意讓自己的子女報考醫(yī)學(xué)院校，而53%以上的醫(yī)生表示決不讓子女子承父業(yè)。醫(yī)患沖突的原因（一）心理透視1、服從的誤區(qū)2、認知的差異3、失調(diào)的心境4、異常的心理5、期望的失落（二）行為分析1、防御性醫(yī)療行為（影響）（1）浪費醫(yī)療資源，加重患者負擔(dān)（2）淡化人文色彩，加重義務(wù)人員的心理負載（3）造成對患者的失信2、不健康的求醫(yī)行為（1）無病求醫(yī)（2）求醫(yī)不尊（3）主訴不實（4）越權(quán)干預(yù)醫(yī)患沖突的原因（三）社會視角1、衛(wèi)生投入不足2、技術(shù)價值與價格的背離，導(dǎo)致醫(yī)方心理失衡3、市場機制脆弱4、管理體制的不力5、新聞媒體的誤導(dǎo)（四）倫理詮釋1、價值觀念的錯位2、敬業(yè)精神不力3、“病德”的缺乏衛(wèi)生投入數(shù)據(jù)2000年衛(wèi)生總費用4763億元，其中政府支出占14.9%，社會衛(wèi)生支出占24.5%，居民個人衛(wèi)生支出占60.6%。2001年衛(wèi)生總費用5150.3億元，其中政府支出占15.5%，社會支出占24%，居民個人占60.5%。2001年全國衛(wèi)生事業(yè)費313.5億元，占國家財政支出的1.66%。因此，從總的情況來看，居民個人支出的衛(wèi)生醫(yī)療費用在逐年增加，2001年比1989年高出24.4%數(shù)據(jù)顯示2001年上半年，國務(wù)院糾風(fēng)辦提供了一份權(quán)威顯示：1993年到998年間，我國居民的患病率增加了7.3%，醫(yī)院本該門庭若市，但今天卻有50%的城市居民有病不醫(yī)，結(jié)果就疹率比五年前下降了18.8%，在城市有32.14%的患者經(jīng)濟困難不敢住院治療，在農(nóng)村則高達60%以上。城市中63.13%本該住院的患者選擇了在家治療或保守治療，醫(yī)院住院率下降了4.3%，出現(xiàn)了醫(yī)院“吃不包飯”的現(xiàn)象。1998年的“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”發(fā)現(xiàn)，在中小城市的貧困人口中有10%左右是因病致貧，而農(nóng)村因病致貧的比例為22%。在一些經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)如河南、陜西四川等地，因病致貧的農(nóng)戶占貧苦戶總數(shù)德40%-50%。技術(shù)價值費用數(shù)據(jù)據(jù)統(tǒng)計，在西方許多國家的醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)中，50%-55%是技術(shù)性收入，20%-25%是檢查治療收入。而我國的醫(yī)療收費結(jié)構(gòu)情況是：2000年，縣及縣以上衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院平均每一門急診人次醫(yī)療費用85.5元，其中藥費58.6%。平均每一出院病人住院費用3083.7元，其中藥費占31.7%。2001年，縣及縣以上衛(wèi)生綜合部門綜合醫(yī)院門診病人醫(yī)療費中，藥費占57.7%，檢查費占20.1%。住院病人醫(yī)療費中，藥費占45.5%，檢查費（含手術(shù)費）占31.6%；2002年門診病人醫(yī)藥療費中，藥費占55.4%，檢查費占28%，住院病人醫(yī)療費中，藥費占44.4%，檢查費占36.7%。從這三年的情況看，我國綜合醫(yī)院的住院收費平均45.3%是藥品收入、33.3%是檢查治療費、24.1%才是服務(wù)技術(shù)費及其它收入。醫(yī)患關(guān)系中的幾個具體問題及其對策◆紅包問題“紅包問題”已成為醫(yī)患關(guān)系中值得注意的問題，這是一個復(fù)雜的問題，其產(chǎn)生原因是多方面的。一是當(dāng)前社會不良風(fēng)氣在醫(yī)療隊伍中的反映；二是患者出于對醫(yī)務(wù)人員辛勤勞動的一種感激之情；三是患者擔(dān)心治病得不到好的服務(wù)主動送禮；四是一些別有所圖的人通過送禮以達到開假診斷證明；五是講排場、講闊氣、擺威風(fēng)……解決紅包問題，需要采取疏導(dǎo)教育，綜合治理，加強醫(yī)德教育，有限度地開專家門診、特需病房，滿足患者的需求，通過多途徑提高醫(yī)務(wù)人員收入，獎勵醫(yī)德、業(yè)務(wù)水平高的醫(yī)務(wù)人員，懲處勒索可恥行為?！舾咝录夹g(shù)的應(yīng)用問題

高新醫(yī)療技術(shù)的出現(xiàn)及在臨床中的推廣應(yīng)用，對患者是一個福音，但有時候也會帶來一些負面影響，引致醫(yī)患關(guān)系商業(yè)化。醫(yī)患關(guān)系嚴重物化，依賴單純特殊檢查，不重視臨床觀察，往往貽誤病情，衛(wèi)生部門要加強對引進高新技術(shù)設(shè)備的宏觀調(diào)控和管理；其次醫(yī)務(wù)人員要嚴格掌握適應(yīng)癥范圍；再次，要強調(diào)以常規(guī)檢查為主，增加醫(yī)患直接接觸。四、醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)（一）患者的權(quán)利1．概念：權(quán)力和利益2.背景：參與意識的增強健康要求的提高知識差距的縮小醫(yī)源性疾病的發(fā)生醫(yī)患信認度的降低交談3.患者權(quán)利的基本內(nèi)容（１）基本醫(yī)療權(quán)（２）疾病認知權(quán)（３）知情同意權(quán)（４）保護隱私權(quán)（５）社會免責(zé)權(quán)（６）經(jīng)濟索賠權(quán)

（二）患者的義務(wù)1.保持和恢復(fù)健康的義務(wù)2.積極配合診療的義務(wù)3.支持醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的義務(wù)（三）醫(yī)生的責(zé)任1.醫(yī)生對患者的責(zé)任（１）承擔(dān)診治的責(zé)任（２）解除痛苦的責(zé)任（３）解釋、說明的責(zé)任２．醫(yī)生對社會的責(zé)任（１）面向社會的預(yù)防保健責(zé)任（２）提高人類生命質(zhì)量的責(zé)任（３）發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)的責(zé)任（四）醫(yī)生的權(quán)利1.診斷權(quán)特點：自主性、權(quán)威性、特殊性意義：社會免責(zé)、職業(yè)選擇責(zé)任認定、行政決策

2.處方權(quán)和處置權(quán)3.醫(yī)生的特殊干涉權(quán)4.醫(yī)生工作、學(xué)習(xí)的權(quán)利5.醫(yī)生有參與權(quán)力6.收費權(quán)習(xí)題1病人孫某，女，9歲。因頸部包塊來院就診，經(jīng)認真檢查確診為甲狀腺癌，并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)周密考慮，醫(yī)生同孫母談了如下內(nèi)容：①根據(jù)病人所患癌癥的病理類型分析，病人對化療、放療不敏感。放療、化療只能起到短期維持作用，幾乎沒有根治作用。②常規(guī)甲狀腺癌根治術(shù)有較高的五年存活率，手術(shù)的成功希望較大。但術(shù)后不可避免會造成頸部塌陷變形，肩下垂，身體外觀和功能都要受到一定損害。③改進型甲狀腺根治術(shù)的五年存活率無明確定論，有文獻報道效果較好，術(shù)后不會出現(xiàn)身體外觀的明顯改變。但本院只有2名醫(yī)生學(xué)習(xí)過該手術(shù)，本院尚未開展此手術(shù)，手術(shù)成功的把握較小。根據(jù)以上情況，孫母提出采用改進型手術(shù)，醫(yī)生接受了孫母的選擇。醫(yī)務(wù)人員進行了認真的手術(shù)準(zhǔn)備，并請上級醫(yī)院的專家來指導(dǎo)，但孫母手術(shù)前夕突然拒絕手術(shù)。醫(yī)務(wù)人員斷然否決了孫母的要求，按原計劃進行手術(shù)，結(jié)果手術(shù)成功。請分析醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德行為。習(xí)題：這個誤診的手術(shù)該不該做？

患者×××，女，21歲，未婚。因右下腹疼痛4小時急診入院。體檢：心率為108次／分，律齊，血壓90／80mmHg，腹平軟，下腹壓痛，以右下腹為甚。在征得患者家屬同意后，立即按“急性闌尾炎”安排手術(shù)。術(shù)中見闌尾正常，右側(cè)輸卵管妊娠破裂出血，乃行結(jié)扎止血術(shù)。術(shù)后追詢患者月經(jīng)史，已停經(jīng)40余天，患者情緒焦慮不安，再三要求醫(yī)生為其宮外孕保密。醫(yī)務(wù)人員在行心理疏導(dǎo)的同時，對其母親做了有保留的陳述，家屬認為并非闌尾而進行手術(shù)選擇，這是誤診誤治，醫(yī)生的行為應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，要求賠償。

問題：對案例進行倫理分析。

習(xí)題1994年9月，產(chǎn)婦南某在某職工醫(yī)院分娩，由于產(chǎn)婦妊娠時間過長，羊水過少，因胎兒在子宮內(nèi)已存在缺氧的情況，但院方對此重視不夠，未能及時放寬手術(shù)指征，以及院方本身醫(yī)療技術(shù)水平的限制，患兒王某娩出后即出現(xiàn)了重度窒息的重危癥狀，隨后患兒即被送至該市兒童醫(yī)院，該院醫(yī)生根據(jù)患兒的實際病情，判斷其預(yù)后較差，提出放棄治療的建議，但是