5乳腺癌術(shù)后患者繼發(fā)上肢淋巴水腫早期監(jiān)測與管理本文件規(guī)定了乳腺癌術(shù)后患者繼發(fā)上肢淋巴水腫的早期基本要求、健康教育及術(shù)后淋巴水腫管理流程。本文件適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊護(hù)士。2規(guī)范性引用文件本文件無規(guī)范性引用文件3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1乳腺癌相關(guān)淋巴水腫breastcancerrelatedlymphedema;BCRL由乳腺癌手術(shù)、放射治療或腫瘤轉(zhuǎn)移后發(fā)生的淋巴系統(tǒng)循環(huán)障礙，導(dǎo)致富含蛋白的淋巴液在組織間隙滯留所引起的水腫。3.2自我淋巴引流self-lymphaticdrainage;SLD患者在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行就順序相同的淋巴引流，基于人體淋巴系統(tǒng)的分布以及淋巴循環(huán)的途徑將淋巴液引流到對應(yīng)的解剖區(qū)域的手法按摩。3.3綜合消腫治療completedecongestiontherapy;CDT一種以皮膚護(hù)理、手法淋巴引流、壓力治療及功能鍛煉為一體的淋巴水腫國際標(biāo)準(zhǔn)療法，包含治療初始階段及治療維持階段，治療初始階段為開始治療至水腫基本消退，治療維持階段為水腫基本消退至終生。一種結(jié)合皮膚護(hù)理、手法淋巴引流、壓力治療及功能鍛煉的國際淋巴水腫標(biāo)準(zhǔn)療法，包含治療的初始階段和維持階段。初始階段為治療開始至水腫基本消退，維持階段為水腫基本消退后，持續(xù)至終生。3.4淋巴水腫早期監(jiān)測和管理earlymonitoringandmanagementoflymphedema指乳腺癌術(shù)后患者患側(cè)肢體出現(xiàn)明顯腫脹、纖維化等癥狀前，通過及時(shí)監(jiān)測肢體淋巴水腫0期或者Ⅰ期的臨床表現(xiàn)，并給予有效干預(yù)，避免Ⅱ期和Ⅲ期淋巴水腫的發(fā)生。4基本要求4.1宜組建由乳腺外科醫(yī)師、乳腺專病護(hù)士、淋巴水腫治療師、康復(fù)治療師以及營養(yǎng)師組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)。64.2在術(shù)前、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2年內(nèi)，宜每3個(gè)月監(jiān)測1次，持續(xù)兩年，此后每年定期評估。4.3宜使用非彈性軟尺和乳腺癌相關(guān)淋巴水腫癥狀指數(shù)量表進(jìn)行評估，居家期間宜采用諾曼電話問卷（NormanQuestionnaire）進(jìn)行隨訪，術(shù)后1年內(nèi)可每隔三個(gè)月監(jiān)測。（見附錄A）4.4乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后上肢功能鍛煉方法與步驟。（見附錄B）4.5自我淋巴引流方法和步驟。（見附錄C）4.6上肢周徑測量部位：手掌虎口部位、腕橫紋處、腕橫紋上5厘米處、肘橫紋下10厘米處、肘橫紋上10厘米處。5健康教育5.1手術(shù)前以及手術(shù)后應(yīng)對患者進(jìn)行健康教育。健康教育內(nèi)容宜包括淋巴水腫基本知識、預(yù)防性功能鍛煉、日常生活指導(dǎo)以及飲食指導(dǎo)內(nèi)容等。（見附錄D）5.2宜通過書面手冊、視頻教程及移動端健康管理平臺進(jìn)行健康教育。6術(shù)后淋巴水腫管理流程應(yīng)按附錄E中的流程，對術(shù)后患者進(jìn)行不同時(shí)間段的淋巴水腫管理。7（資料性）諾曼電話問卷（NormanQuestionnaire）姓名：手術(shù)方式：手術(shù)日期：將上肢分為手掌、前臂和上臂三部分，分別詢問患者近三個(gè)月內(nèi)是否發(fā)現(xiàn)雙側(cè)手掌/前臂/上臂有腫脹或大小不一，回答“否”計(jì)0分，回答“是”則繼續(xù)詢問。您發(fā)現(xiàn)您的手掌/前臂/上臂大小不一的嚴(yán)重程度是：(a)非常小，只有自己才能感覺到；(b)親人或好友可以發(fā)現(xiàn)這種差別，但陌生人不能發(fā)現(xiàn)；(c)非常明顯。a、b、c分別對應(yīng)1、2、3分。根據(jù)患者對三個(gè)部分問題的答案，將所有分?jǐn)?shù)相加得出總分，總分分布在0-9之間。最終得分≧1分即診斷為BCRL，1-3分為輕度水腫(I級)，4-6分為中度水腫(II級)，7-9分為重度水腫(III級)。8（資料性）乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后上肢功能鍛煉方法與步驟術(shù)后天數(shù)遍/次次/天術(shù)后1-3天鍛煉手、腕部及肘關(guān)節(jié)的功能，可做伸指、握拳和屈腕、屈肘等鍛煉。206術(shù)后4-5天可練習(xí)患側(cè)手掌捫對側(cè)肩部及同側(cè)耳部的動作；同期用健側(cè)手托患側(cè)上肢肘部并內(nèi)收上抬使患側(cè)上肢的中指尖與眼睛水平；4-5術(shù)后6-8天用健側(cè)手托患側(cè)上肢肘部并內(nèi)收抬高患側(cè)上肢使手掌心與眼睛水平、手腕橫紋與眼睛水平；4-5術(shù)后9-10天可鍛煉抬高患側(cè)上肢，將患側(cè)的肘關(guān)節(jié)屈曲抬高，手掌置于對側(cè)肩部。初時(shí)可用建側(cè)手掌托扶患側(cè)肘部，逐漸抬高患側(cè)上肢，直至與肩平；4-5術(shù)后14天為了擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)的活動范圍，此時(shí)還可做患側(cè)上肢正面爬墻鍛煉，加強(qiáng)患側(cè)上肢的抬高功能。64-5繼續(xù)堅(jiān)持患肢的功能鍛煉，重復(fù)做上述的各項(xiàng)練習(xí)。練習(xí)將患側(cè)手掌置于頸后，使患側(cè)上肢逐漸抬高至患者自開始鍛煉時(shí)的低頭位，達(dá)抬頭、挺胸位、進(jìn)而能以患側(cè)手掌越過頭頂并觸摸對側(cè)耳部為止?？墒股现凹珀P(guān)節(jié)的活動范圍逐漸恢復(fù)正常。//為了使各項(xiàng)動作進(jìn)一步協(xié)調(diào)、自然、輕松，在拆線以后還可以進(jìn)行以下幾項(xiàng)功能鍛煉：（1）上肢側(cè)身爬墻運(yùn)動（2）滑桿（3）轉(zhuǎn)繩運(yùn)動（4）上肢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動（5）觸墻（6）上肢后伸運(yùn)動//注意事項(xiàng)（1）術(shù)后4天內(nèi)患側(cè)肩關(guān)節(jié)限制活動，術(shù)后10天內(nèi)禁止肩關(guān)節(jié)外展，以免影響皮瓣愈合；（2）患肢皮下積液時(shí)，功能鍛煉次數(shù)應(yīng)減少；（3）嚴(yán)重皮瓣壞死者，術(shù)后3周內(nèi)避免大范圍的活動；（4）術(shù)后3天滲血較多者，肩關(guān)節(jié)活動要減少，以免出血；（5）凡植皮者，功能鍛煉時(shí)間應(yīng)適當(dāng)推遲；（6）拔管當(dāng)天不做患側(cè)上肢的抬高功能鍛煉；（7）終生避免手部下垂、甩手的動作。9（資料性）自我淋巴引流方法與步驟第一節(jié)：激活：輕按患側(cè)鎖骨上方，重復(fù)3~5遍；由患側(cè)上臂肘關(guān)節(jié)沿外側(cè)開始打圈按摩至鎖骨上方，動作輕柔，緊貼皮膚，重復(fù)3~5遍；第二節(jié)：由患側(cè)腕關(guān)節(jié)沿外側(cè)開始打圈按摩至鎖骨上方，動作輕柔，緊貼皮膚，重復(fù)3~5遍；第三節(jié)：由患側(cè)手指開始打圈按摩至鎖骨上方，動作輕柔，緊貼皮膚，重復(fù)3~5遍；第四節(jié)：患側(cè)從上臂至腕關(guān)節(jié)，由內(nèi)側(cè)至外側(cè)打圈按摩，動作輕柔，緊貼皮膚，重復(fù)3~5遍；第五節(jié)：激活：輕按患側(cè)腹股溝處，重復(fù)3~5遍；由患側(cè)腋窩下按摩打圈至腹股溝處，動作輕柔，重復(fù)3~5遍；注意事項(xiàng)：1、自我淋巴引流適用于術(shù)后傷口愈合、引流管拔除、無鎖骨上窩淋巴轉(zhuǎn)移的康復(fù)期患者2、按摩時(shí)使用掌心及四指指腹接觸皮膚3、動作應(yīng)緩慢輕柔4、鍛煉過程中如有不適及時(shí)匯報(bào)醫(yī)護(hù)人員（資料性）健康教育1.淋巴水腫相關(guān)健康知1.1淋巴水腫是因乳腺癌手術(shù)（如腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢）或放療導(dǎo)致淋巴系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能受損，淋巴液回流障礙，引發(fā)患側(cè)上肢組織間液異常積聚的慢性進(jìn)展性疾病。其特點(diǎn)是肢體腫脹、纖維化及反復(fù)感染風(fēng)險(xiǎn)增加，顯著影響患者生活質(zhì)量。1.2淋巴水腫早期癥狀：肩部、肘部、手臂、腕部、手指活動受限；上肢、乳房、胸壁腫脹；患肢沉重僵硬、緊繃感、皮膚增厚、不靈活、麻木、觸痛、疼痛、隱痛或酸痛、發(fā)紅、皮溫升高、水泡、灼燒痛、刺痛、針扎樣感覺、患肢無力、疲乏等。1.3淋巴水腫危險(xiǎn)因素：包括患者因素、腫瘤因素和治療相關(guān)因素?；颊咭蛩匕ǜ啐g、BMI≥24kg/m2、種族、合并癥及受教育程度等；腫瘤因素主要包括腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤分期等；治療相關(guān)因素包括乳腺手術(shù)方式、腋窩淋巴結(jié)的處理、是否接受放療或化療、及內(nèi)分泌治療等。2.預(yù)防鍛煉2.1自我淋巴引流2.2避免回避和過度保護(hù)行為。2.3術(shù)前預(yù)防性進(jìn)行呼吸練習(xí)、肩肘和手部活動、肢體柔韌性聯(lián)系和肌肉力量練習(xí)。2.4術(shù)后根據(jù)自身偏好選擇游泳、有氧操等有氧運(yùn)動。2.5在活動練習(xí)的同時(shí)逐漸開始抗阻運(yùn)動。運(yùn)動始終以緩慢和漸進(jìn)的方式進(jìn)行，并有較長的休息時(shí)間，使淋巴引流系統(tǒng)恢復(fù)。肌肉疲勞時(shí)停止運(yùn)動。3.日常活動指導(dǎo)3.1為確保患側(cè)手臂血液循環(huán)通暢，應(yīng)避免穿著過緊衣物、及帶鋼托乳罩，避免戴過緊手鐲、手鏈、戒指等首飾，避免患側(cè)臥位。3.2經(jīng)常活動患側(cè)手臂，避免患肢長期處于同一姿勢或下垂，長途旅行、乘坐飛機(jī)或在高原地區(qū)時(shí)可穿戴彈力袖套。3.4洗澡水溫控制在38~40℃,避免暴曬、熱水浸泡、寒冷凍傷。3.5預(yù)防皮膚破損與感染，戴手套做家務(wù)防止割傷；避免蚊蟲叮咬；有擦傷或刺傷，立即用清水和消毒劑（如碘伏）清潔，覆蓋無菌敷料。每日涂抹無刺激的潤膚乳，外出時(shí)使用防曬霜（SPF30+）。4.飲食指導(dǎo)4.1體重管理：應(yīng)保持穩(wěn)定的體重，避免超重或者肥胖，控制體重指數(shù)宜在30kg/m2內(nèi)。4.2飲食結(jié)構(gòu)：鼓勵(lì)富含纖維素和抗氧化劑的食物（全谷物或堅(jiān)果補(bǔ)充蛋白質(zhì)優(yōu)選魚類或豆類飽和脂肪含量較低的食物；優(yōu)先考慮不飽和脂肪，例如魚類、堅(jiān)果、橄欖油等。4.3烹飪方法：蒸煮或者烤箱烹飪，減少鹽和香料，避免超加工食品。（規(guī)范性）術(shù)前術(shù)后24小時(shí)內(nèi)術(shù)后淋巴水腫管理流程術(shù)前術(shù)后24小時(shí)內(nèi)評估測量雙側(cè)上肢周徑基線評估詢問患者相關(guān)癥狀，觀察患側(cè)手臂顏色、紋理等，有腫脹跡象時(shí)增加肢體周徑測量；進(jìn)行淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)評估。干預(yù)患肢抬高20-30°；進(jìn)行手指屈伸運(yùn)動。評估自行監(jiān)測淋巴水腫癥狀，有腫脹跡象時(shí)增加肢體周徑測量。術(shù)后早期（2周內(nèi)）預(yù)防期（術(shù)后2周-1年）監(jiān)測期（術(shù)后1-2年）長期管理（術(shù)后2年以上）術(shù)后早期（2周內(nèi)）預(yù)防期（術(shù)后2周-1年）監(jiān)測期（術(shù)后1-2年）長期管理（術(shù)后2年以上）干預(yù)功能鍛煉的時(shí)間和動作見基本要求，肩關(guān)節(jié)被動活動，逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。評估根據(jù)淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)等級定期測量患側(cè)肢體周徑，L-并與健側(cè)周徑比較。干預(yù)術(shù)后2周可穿戴壓力袖套或彈力繃帶術(shù)后4周指導(dǎo)患者進(jìn)行自我淋巴引流評估與干預(yù)每3個(gè)月測量患肢周徑：周徑差2cm以內(nèi)，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)后行自我淋巴引流或佩戴壓力袖套延緩進(jìn)展；周徑差2cm以上，及時(shí)就醫(yī)接受專業(yè)治療。評估與干預(yù)每年持續(xù)監(jiān)測患肢周徑及癥狀，出現(xiàn)異常及時(shí)就診參考文獻(xiàn)[1]中華護(hù)理學(xué)會.乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防和護(hù)理[EB/OL].(2021-03-13)[2021-05-31].http:///cnaWe-bcn/article/3245.[2]中華醫(yī)學(xué)會整形外科學(xué)分會淋巴水腫治療學(xué)組.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫診治指南與規(guī)范(2021年版)[J].組織工程與重建外科,2021,17(6):457-461.[3]張麗娟,鐘巧玲,張慧珍,等.6步綜合消腫療法在乳腺癌術(shù)后患者III期上肢淋巴水腫中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2020,19(8):48-54.[4]孟英濤,孔榮華,王榮娟,等.肢體氣壓治療聯(lián)合徒手淋巴引流干預(yù)乳腺癌患者上肢淋巴水腫的研究[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2021,22(6):471-473.[5]張慧珍,張麗娟,鐘巧玲,等.手法引流綜合消腫治療在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2021,18(22):176-179.[6]張麗娟,黃中英,朱曉麗,等.徒手淋巴引流預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的效果[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(17):2910-2913.[7]FrameworkLymphoedema.Bestpracticeforthemanagementoflymphoedema[EB/OL].(2006-09-24)[2021-10-23].[8]QiaoJ,YangLN,KongYH,etal.Effectofmanuallymphaticdrainageonbreastcancer-relatedpostmastectomylymphedemameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].CancerNurs,2022,4(2):159-166.[9]ShaoY,ZhongDS.Manuallymphaticdrainageforbreastcancer-relatedlymphoedema[J].EurJCancerCare(Engl),2017,26(5):e12517.[10]WangL,ShiYX,WangTT,etal.Breastcancer-relatedlymphoedemaandresistanceexercise:Anevidence-basedreviewofguidelines,consensusstatementsandsystematicreviews[J].JClinNurs.2023May;32(9-10):2208-2227.Epub2022Jul27.PMID:35894167.[11]DonahuePMC,MacKenzieA,FilipovicA,etal.Advancesinthepreventionandtreatmentofbreastcancer-relatedlymphedema[J].Breastcancerresearchandtreatment,2023,200(1):1-14.[12]NationalGuidelineAlliance(GreatBritain).Earlyandlocallyadvancedbreastcancer:diagnosisandmanagement[M].National