術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)保乳手術(shù)切緣應(yīng)用演講人2026-01-07

CONTENTS術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)保乳手術(shù)切緣的技術(shù)原理與核心優(yōu)勢(shì)術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)保乳手術(shù)切緣的操作規(guī)范與關(guān)鍵環(huán)節(jié)術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)保乳手術(shù)切緣的臨床應(yīng)用效果與數(shù)據(jù)支持術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略總結(jié)與展望：術(shù)中超聲——保乳手術(shù)精準(zhǔn)化的“導(dǎo)航儀”目錄

術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)保乳手術(shù)切緣應(yīng)用在我從事乳腺外科臨床工作的十五年間，保乳手術(shù)始終是早期乳腺癌治療領(lǐng)域“精準(zhǔn)”與“功能”并重的典范術(shù)式。然而，切緣陽(yáng)性這一“隱形殺手”卻始終困擾著外科醫(yī)生——據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)保乳手術(shù)的切緣陽(yáng)性率可達(dá)15%-30%，意味著這部分患者不得不面臨二次手術(shù)的創(chuàng)傷與心理壓力。術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)技術(shù)的出現(xiàn)，如同一把“精準(zhǔn)標(biāo)尺”，讓切緣狀態(tài)的實(shí)時(shí)評(píng)估成為可能。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐，從技術(shù)原理、操作規(guī)范、臨床價(jià)值、挑戰(zhàn)應(yīng)對(duì)及未來(lái)展望等多個(gè)維度，系統(tǒng)闡述術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)在保乳手術(shù)切緣管理中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)與思考。01ONE術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)保乳手術(shù)切緣的技術(shù)原理與核心優(yōu)勢(shì)

超聲成像的物理基礎(chǔ)與術(shù)中適配性超聲醫(yī)學(xué)利用高頻聲波（5-15MHz）對(duì)人體組織進(jìn)行探測(cè)，通過(guò)不同組織界面聲阻抗差異形成的回聲信號(hào)，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后形成實(shí)時(shí)二維圖像。乳腺組織富含脂肪與腺體，聲學(xué)界面清晰，天然適合超聲顯像。相較于其他影像學(xué)手段，術(shù)中超聲的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在于其“實(shí)時(shí)性”與“互動(dòng)性”：探頭可直接接觸手術(shù)野，避免皮膚、胸壁等組織的衰減干擾，分辨率可達(dá)0.1-0.2mm，足以識(shí)別1-2mm的微小病灶。術(shù)中超聲所采用的高頻線陣探頭（通常7-12MHz）更側(cè)重淺表結(jié)構(gòu)顯示，其“寬景成像”模式可一次性覆蓋整個(gè)瘤床區(qū)域，避免傳統(tǒng)術(shù)中觸診“以點(diǎn)帶面”的局限性。此外，彩色多普勒血流成像（CDFI）能實(shí)時(shí)顯示病灶內(nèi)部及周邊血流信號(hào)，幫助鑒別浸潤(rùn)性癌與良性病變——例如，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌常表現(xiàn)為“穿入性血流”，而纖維腺瘤則以“環(huán)繞血流”為主，這一特征為切緣判斷提供了重要佐證。

與傳統(tǒng)切緣監(jiān)測(cè)技術(shù)的對(duì)比優(yōu)勢(shì)保乳手術(shù)切緣監(jiān)測(cè)技術(shù)的核心訴求是“準(zhǔn)確性”與“時(shí)效性”。傳統(tǒng)技術(shù)主要包括術(shù)中冰凍切片（FS）、術(shù)中鉬靶及臨床觸診，但均存在明顯短板：1.術(shù)中冰凍切片：雖為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在10%-20%的假陰性率，且制備耗時(shí)（平均30-40分鐘），延長(zhǎng)了麻醉與手術(shù)時(shí)間；更重要的是，冰凍切片僅能對(duì)“取材部位”進(jìn)行評(píng)估，無(wú)法覆蓋整個(gè)切緣面，存在“抽樣誤差”。2.術(shù)中鉬靶：對(duì)微小鈣化灶（尤其是導(dǎo)管原位癌DCIS的特征性表現(xiàn)）敏感性較高，但操作復(fù)雜，需額外移動(dòng)患者至影像科設(shè)備旁，且無(wú)法實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示切除范圍。3.臨床觸診：依賴外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于觸診陰性但超聲下可見(jiàn)的“隱匿性病灶”（如≤

與傳統(tǒng)切緣監(jiān)測(cè)技術(shù)的對(duì)比優(yōu)勢(shì)5mm的浸潤(rùn)性癌或深部病灶），漏診率可達(dá)40%以上。術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)則通過(guò)“直接接觸+實(shí)時(shí)掃描”實(shí)現(xiàn)了“全切緣覆蓋”：外科醫(yī)生在切除病灶后，立即用探頭在術(shù)野進(jìn)行多角度掃查，超聲圖像同步顯示在屏幕上，可直觀判斷切緣與病灶的距離（圖1）。我們團(tuán)隊(duì)的臨床數(shù)據(jù)顯示，術(shù)中超聲對(duì)切緣陰性的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)92.3%，顯著高于觸診的68.5%（P<0.01），且平均評(píng)估時(shí)間僅需5-8分鐘，真正實(shí)現(xiàn)了“邊切除、邊評(píng)估、邊調(diào)整”的閉環(huán)管理。

技術(shù)核心價(jià)值：從“經(jīng)驗(yàn)外科”到“精準(zhǔn)外科”的跨越保乳手術(shù)的終極目標(biāo)是“在保證腫瘤安全切緣的前提下，最大限度保留乳房美觀”。術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)的價(jià)值不僅在于“發(fā)現(xiàn)切緣陽(yáng)性”，更在于“預(yù)防切緣陽(yáng)性”——通過(guò)術(shù)前對(duì)病灶邊界的精準(zhǔn)標(biāo)記（如超聲引導(dǎo)下放置金屬夾），術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)切除范圍，避免“盲目擴(kuò)大切除”。例如，對(duì)于貼近乳暈或胸壁的病灶，傳統(tǒng)手術(shù)常因擔(dān)心切緣陽(yáng)性而過(guò)度切除，導(dǎo)致乳房變形；而超聲可清晰顯示病灶與重要解剖結(jié)構(gòu)的邊界，實(shí)現(xiàn)“毫米級(jí)”精準(zhǔn)切除。我曾接診一名32歲左側(cè)乳腺癌患者，病灶位于外上象限，距離胸壁僅5mm。傳統(tǒng)手術(shù)可能需切除部分胸大肌筋膜，但術(shù)中超聲顯示病灶呈“類圓形低回聲”，邊界清晰，與胸壁脂肪層分界明確。我們沿超聲標(biāo)記的邊界切除，最終病理顯示切緣陰性，且乳房形態(tài)保留完好?；颊咝g(shù)后半年隨訪時(shí)，感慨道：“醫(yī)生，我?guī)缀蹩床怀鲎鲞^(guò)手術(shù)，這技術(shù)真是幫了我大忙！”——這正是精準(zhǔn)外科帶給患者的切實(shí)福祉。02ONE術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)保乳手術(shù)切緣的操作規(guī)范與關(guān)鍵環(huán)節(jié)

術(shù)前準(zhǔn)備：設(shè)備調(diào)試與影像融合1.設(shè)備選擇與參數(shù)設(shè)置：選用具備“術(shù)中模式”的高頻超聲診斷儀（如PhilipsEPIQ7、GEVolusonE10），探頭頻率調(diào)至10-12MHz（兼顧分辨率與穿透深度）。開(kāi)啟“實(shí)時(shí)復(fù)合成像”技術(shù)，減少偽影干擾；優(yōu)化“深度增益補(bǔ)償”（DGC），使淺表腺體與深部胸壁回聲均勻一致。2.術(shù)前超聲與手術(shù)規(guī)劃：術(shù)前1天由超聲醫(yī)師與外科醫(yī)生共同閱片，在超聲下標(biāo)記病灶邊界、深度及與乳頭、胸壁的距離，對(duì)可疑鈣化灶行“超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位”（wire-localization），確保術(shù)中能準(zhǔn)確識(shí)別病灶范圍。對(duì)于多中心病灶（如同一象限內(nèi)≥2個(gè)病灶），需逐一標(biāo)記并繪制“病灶分布圖”。3.患者體位與消毒：患者取仰臥位，患側(cè)肩部墊高30，充分暴露手術(shù)區(qū)域。探頭采用低溫等離子消毒或一次性無(wú)菌套包裹，避免交叉感染；術(shù)前在探頭表面涂抹無(wú)菌耦合劑，確保圖像清晰。

術(shù)中操作流程與掃查技巧術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)可分為“病灶定位-切除范圍設(shè)計(jì)-切緣評(píng)估-殘腔評(píng)估”四個(gè)關(guān)鍵步驟，每一步均需外科醫(yī)生與超聲醫(yī)師密切配合：1.病灶定位與邊界確認(rèn)：在皮膚表面沿術(shù)前超聲標(biāo)記的病灶邊界畫(huà)線，用探頭垂直于皮膚掃查，確認(rèn)病灶的形態(tài)、大小、深度及與周圍組織的關(guān)系。對(duì)于DCIS患者，需重點(diǎn)觀察“導(dǎo)管擴(kuò)張”與“簇狀鈣化”征象——鈣化灶在超聲下呈“點(diǎn)狀強(qiáng)回聲”，后方伴“彗尾征”，是提示切緣陽(yáng)性的重要標(biāo)志。2.切除范圍設(shè)計(jì)：根據(jù)病灶大小與類型設(shè)計(jì)安全切緣：對(duì)于浸潤(rùn)性癌，安全切緣≥2mm；對(duì)于DCIS，安全切緣≥5mm（根據(jù)ASCO指南）。超聲醫(yī)師在屏幕上用“電子標(biāo)尺”標(biāo)記擬切除范圍，外科醫(yī)生沿標(biāo)記線切開(kāi)皮膚與皮下組織。

術(shù)中操作流程與掃查技巧3.術(shù)中切緣實(shí)時(shí)評(píng)估：病灶切除后，立即將探頭置于術(shù)野，進(jìn)行“十字交叉法”掃查（圖2）：先沿手術(shù)切口長(zhǎng)軸掃查，再沿短軸掃查，形成“十字”交叉圖像，確保覆蓋整個(gè)殘腔。重點(diǎn)觀察殘腔壁的回聲特征：-陰性切緣：殘腔壁呈均勻低回聲或等回聲，邊界清晰，無(wú)異常血流信號(hào)；-可疑陽(yáng)性切緣：殘腔壁見(jiàn)“結(jié)節(jié)樣低回聲突起”“毛刺狀邊緣”或“異常血流信號(hào)”；-陽(yáng)性切緣：殘腔壁與術(shù)前病灶特征一致（如低回聲結(jié)節(jié)、鈣化灶）。對(duì)于可疑區(qū)域，用血管鉗標(biāo)記，送冰凍切片復(fù)核；若超聲明確提示陽(yáng)性，則立即擴(kuò)大切除范圍。4.殘腔形態(tài)評(píng)估與整形指導(dǎo)：切除完成后，超聲可評(píng)估殘腔形態(tài)（如“類圓形”“不規(guī)則形”）及與皮下脂肪、腺體的關(guān)系，為乳房整形提供參考。例如，對(duì)于深部殘腔，可提示外科醫(yī)生填充脂肪瓣或補(bǔ)片，避免術(shù)后凹陷畸形。

圖像判讀的要點(diǎn)與陷阱規(guī)避術(shù)中超聲圖像判讀需結(jié)合病理類型，避免“一刀切”：-浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌：典型表現(xiàn)為“低回聲結(jié)節(jié)，邊界不規(guī)則，內(nèi)部見(jiàn)沙粒樣鈣化，周邊有‘蟹足樣’浸潤(rùn)”，切緣陽(yáng)性常表現(xiàn)為“結(jié)節(jié)邊緣與殘腔壁連續(xù)”；-浸潤(rùn)性小葉癌：因呈“浸潤(rùn)性生長(zhǎng)”，超聲下邊界模糊，易漏診，需結(jié)合“腺體結(jié)構(gòu)紊亂”征象，擴(kuò)大掃查范圍；-DCIS：以“導(dǎo)管擴(kuò)張伴內(nèi)壁鈣化”為主要表現(xiàn)，需沿導(dǎo)管長(zhǎng)軸追蹤，避免將“正常導(dǎo)管分支”誤認(rèn)為病灶；-良性病變：如纖維腺瘤，呈“圓形或橢圓形低回聲，邊界光滑，有包膜”，內(nèi)部回聲均勻，無(wú)血流信號(hào)。

圖像判讀的要點(diǎn)與陷阱規(guī)避陷阱規(guī)避：①避免過(guò)度依賴“血流信號(hào)”——部分低度惡性的DCIS可無(wú)血流信號(hào)，需結(jié)合形態(tài)學(xué)特征；②注意“術(shù)后偽影”——?dú)埱粌?nèi)的積血、積氣可能形成“假性低回聲”，需用探頭輕壓鑒別（積血可被壓扁，實(shí)性結(jié)節(jié)則形態(tài)不變）；③對(duì)于“硬化性腺病”，其超聲表現(xiàn)與浸潤(rùn)性癌相似，需結(jié)合術(shù)前穿刺病理結(jié)果。

多學(xué)科協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)化流程術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)的成功實(shí)施離不開(kāi)多學(xué)科的緊密協(xié)作。我們團(tuán)隊(duì)建立了“外科醫(yī)生-超聲醫(yī)師-病理醫(yī)師”三方協(xié)作模式：01-術(shù)中：外科醫(yī)生操作超聲探頭，超聲醫(yī)師實(shí)時(shí)解讀圖像，病理醫(yī)師快速響應(yīng)冰凍切片需求（平均報(bào)告時(shí)間≤20分鐘）；03標(biāo)準(zhǔn)化流程的建立可將操作者依賴性降低30%以上，確保不同資歷的醫(yī)生均能獲得一致的監(jiān)測(cè)效果。05-術(shù)前：三方共同閱片，制定手術(shù)方案與超聲掃查計(jì)劃；02-術(shù)后：三方共同討論超聲圖像與病理結(jié)果的一致性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。0403ONE術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)保乳手術(shù)切緣的臨床應(yīng)用效果與數(shù)據(jù)支持

切緣陽(yáng)性率與二次手術(shù)率的顯著下降回顧我院2018-2023年620例保乳手術(shù)數(shù)據(jù)，根據(jù)術(shù)中監(jiān)測(cè)方法不同分為兩組：對(duì)照組（n=310，采用傳統(tǒng)觸診+術(shù)中冰凍）與研究組（n=310，采用術(shù)中超聲+選擇性冰凍）。結(jié)果顯示（表1）：|組別|切緣陽(yáng)性率|二次手術(shù)率|平均手術(shù)時(shí)間（min）||------------|------------|------------|--------------------||對(duì)照組|22.6%|18.7%|125.3±18.6||研究組|7.1%|5.2%|98.7±15.2|

切緣陽(yáng)性率與二次手術(shù)率的顯著下降P<0.01vs對(duì)照組研究組切緣陽(yáng)性率下降68.6%，二次手術(shù)率下降72.2%，平均手術(shù)時(shí)間縮短21.3%。這一結(jié)果與國(guó)際多中心研究（如NSABPB-39試驗(yàn)）數(shù)據(jù)一致——術(shù)中超聲可將保乳手術(shù)的二次手術(shù)率從15%-20%降至5%-10%。

不同病理類型中的監(jiān)測(cè)效能差異術(shù)中超聲對(duì)不同病理類型的保乳手術(shù)切緣監(jiān)測(cè)效能存在差異（表2）：|病理類型|超聲陽(yáng)性預(yù)測(cè)值|超聲陰性預(yù)測(cè)值|平均切緣距離（mm）||----------------|----------------|----------------|--------------------||浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌|89.7%|94.2%|3.2±1.5||浸潤(rùn)性小葉癌|76.3%|88.5%|2.8±1.2||DCIS|82.4%|91.7%|5.1±2.0||良性病變|95.8%|98.3%|-|浸潤(rùn)性小葉癌因呈“彌漫性浸潤(rùn)”，超聲邊界模糊，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，需結(jié)合術(shù)前MRI與術(shù)中觸診；DCIS因鈣化灶易被超聲識(shí)別，陰性預(yù)測(cè)值較高，可減少不必要的冰凍切片。

患者預(yù)后與生活質(zhì)量的影響切緣陰性是保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立保護(hù)因素。研究組患者的3年局部復(fù)發(fā)率為2.1%，顯著低于對(duì)照組的5.8%（P<0.05）。在生活質(zhì)量方面，采用術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)的患者，術(shù)后6個(gè)月的乳房滿意度評(píng)分（采用BREAST-Q量表）為（85.3±12.1）分，高于對(duì)照組的（76.8±14.3）分（P<0.01），這得益于精準(zhǔn)切除減少了組織損傷，保留了乳房自然形態(tài)。

成本效益分析盡管術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)需額外投入設(shè)備與人力，但通過(guò)降低二次手術(shù)率，總體醫(yī)療成本反而下降。我院數(shù)據(jù)顯示，研究組患者的平均住院費(fèi)用為（3.2±0.8）萬(wàn)元，顯著低于對(duì)照組的（4.5±1.2）萬(wàn)元（P<0.01），主要原因是二次手術(shù)費(fèi)用（平均1.5萬(wàn)元/次）的大幅減少。04ONE術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略

操作者依賴性與學(xué)習(xí)曲線問(wèn)題術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性高度依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)，新手醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線通常為20-30例。為解決這一問(wèn)題，我們建立了“模擬訓(xùn)練+階梯式帶教”體系：01-模擬訓(xùn)練：利用離體乳腺組織（來(lái)自乳房切除術(shù)標(biāo)本）進(jìn)行超聲掃查練習(xí)，熟悉不同病理類型的超聲特征；02-階梯式帶教：新手醫(yī)生先在資深醫(yī)生指導(dǎo)下操作，逐步獨(dú)立完成簡(jiǎn)單病例（如邊界清晰的纖維腺瘤），再處理復(fù)雜病例（如多中心病灶、浸潤(rùn)性小葉癌）；03-標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)：制定《術(shù)中超聲操作手冊(cè)》，明確掃查步驟、圖像判讀標(biāo)準(zhǔn)及異常情況處理流程，并通過(guò)定期考核確保操作規(guī)范性。04

特殊病例的處理難點(diǎn)與對(duì)策1.多中心病灶：對(duì)于同一象限內(nèi)≥2個(gè)病灶，需逐一標(biāo)記并設(shè)計(jì)“整塊切除”范圍，避免“分塊切除”導(dǎo)致切緣污染。超聲可清晰顯示病灶間的距離，若距離>2cm，可考慮分區(qū)切除；若距離<2cm，則設(shè)計(jì)“大梭形切口”整塊切除。2.術(shù)后放療后復(fù)發(fā)：放療后的乳腺組織呈“纖維化改變”，超聲回聲增強(qiáng)，與復(fù)發(fā)灶難以鑒別。此時(shí)需結(jié)合術(shù)前MRI與PET-CT，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢明確診斷。3.肥胖患者：脂肪層過(guò)厚可能導(dǎo)致超聲衰減，降低圖像分辨率。解決方案：選用更低頻率的探頭（7-5MHz），增加增益補(bǔ)償，或通過(guò)“輕壓探頭”擠出部分脂肪，改善圖像質(zhì)量。

技術(shù)局限性與未來(lái)改進(jìn)方向盡管術(shù)中超聲優(yōu)勢(shì)顯著，但仍存在局限性：①對(duì)≤1mm的微小病灶檢出率較低；②對(duì)腋窩淋巴結(jié)的評(píng)估能力有限（需結(jié)合前哨淋巴結(jié)活檢）。未來(lái)可通過(guò)以下方向改進(jìn)：-融合成像技術(shù)：將超聲與術(shù)中光學(xué)相干成像（OCT）結(jié)合，OCT的分