腦卒中臨床診療方案操作規(guī)范一、前言腦卒中（包含缺血性卒中、出血性卒中）是我國成人致殘、致死的首要病因，診療時效性與規(guī)范性直接決定患者預后。臨床實踐中，不同級別醫(yī)療機構(gòu)在流程銜接、決策精度上存在差異，基層“過度保守”、高級別醫(yī)院“協(xié)作效率不均”等問題仍制約診療質(zhì)量。本文結(jié)合《中國腦卒中防治指南（2023版）》與臨床實戰(zhàn)經(jīng)驗，從“診斷分層-治療決策-康復隨訪”全周期梳理可落地的操作路徑，為臨床團隊提供“流程化、可視化、個體化”的實踐參考。二、診斷規(guī)范：“時間-癥狀-影像”三角定位（一）診斷總體原則以“快速識別、分層診斷”為核心：先區(qū)分“缺血性/出血性”（CT/MRI初篩），再細化“病因（如房顫、血管畸形）、病情嚴重度（如NIHSS、ICH評分）、時間窗（如溶栓/取栓時機）”，同時排除“類卒中”（低血糖、癲癇后狀態(tài)、腦腫瘤卒中）。（二）缺血性腦卒中診斷流程1.急診評估（黃金10分鐘）癥狀采集：精準記錄發(fā)病時間（到分鐘）、癥狀演變（驟發(fā)/進展性）、既往史（房顫、高血壓、卒中史）；神經(jīng)功能評分：NIHSS評分（重點評估意識、面癱、肢體肌力、感覺、共濟失調(diào)），快速分層病情（NIHSS0-4分低危，5-15分中危，16-25分高危）；生命體征：排查氣道梗阻（嘔吐/舌后墜）、休克（心源性/低血容量），血壓＞220/120mmHg時暫緩溶栓評估。2.輔助檢查路徑首選頭顱CT：排除腦出血（超早期缺血可無低密度，但需警惕“島帶征”“腦溝消失”）；超早期精準診斷：發(fā)?。?h且考慮大血管閉塞時，加做CTA+CTP（CTA明確閉塞部位，CTP評估缺血半暗帶：Tmax＞6s體積＞70ml提示預后差，＜10ml可保守）；基層無CTP時，MRI-DWI（發(fā)病2h即可見高信號）可替代，但需權(quán)衡轉(zhuǎn)運時間；病因溯源：TOAST分型導向——大動脈粥樣硬化（血管超聲/CTA看斑塊、狹窄）、心源性栓塞（心臟超聲+動態(tài)心電圖找房顫/附壁血栓）、小血管閉塞（MRI-SWI看微出血灶）。（三）出血性腦卒中診斷流程1.急診評估（警惕腦疝前兆）癥狀特征：腦出血多伴“頭痛+嘔吐+血壓驟升”，蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）常呈“炸裂樣頭痛+頸項強直”；意識與體征：GCS評分（＜8分提示昏迷）、瞳孔變化（腦疝時單側(cè)散大）、肢體強直（去腦強直）；血壓管理：基線血壓＞180/105mmHg時，予拉貝洛爾5-10mg靜推，避免血壓驟降（腦灌注不足）。2.輔助檢查路徑首選頭顱CT：明確出血部位（基底節(jié)/腦干/蛛網(wǎng)膜下腔）、出血量（多田公式：長×寬×高×π/6，幕上＞30ml需手術(shù)評估）、是否破入腦室；血管病因排查：腦出血疑血管畸形時，24h后（病情穩(wěn)定）加做CTA/MRA；SAH必須48h內(nèi)完成DSA（排查動脈瘤/血管畸形，陰性者2周后復查）；病情分層：ICH評分（GCS、出血量、腦室內(nèi)出血、年齡、血腫擴大風險）指導手術(shù)決策，SAH用Hunt-Hess分級（Ⅰ-Ⅱ級優(yōu)先介入，Ⅲ-Ⅳ級先穩(wěn)定生命體征）。三、治療規(guī)范：“分類型、搶時間、控風險”（一）缺血性腦卒中治療：“再灌注優(yōu)先”1.靜脈溶栓（rt-PA/尿激酶）適應(yīng)證：發(fā)病≤4.5h（rt-PA）或≤6h（尿激酶，基層適用），NIHSS4-25分，CT無出血/大面積缺血，患者/家屬知情；禁忌證：近3月卒中/心梗、嚴重外傷/手術(shù)，血壓＞180/110mmHg（溶栓前降壓至≤180/105），血糖＜2.7或＞22.2mmol/L；操作細節(jié)：知情告知：明確“癥狀性出血（3%-6%）、再灌注損傷”風險，簽署“時間窗外超說明書使用”知情書（如發(fā)病4.5-6h且CTP提示半暗帶）；劑量與速度：rt-PA0.9mg/kg（10%靜推1min，余90%泵入1h），尿激酶150萬U靜滴30min；溶栓后監(jiān)護：24h內(nèi)每15min測血壓（目標≤180/105），每小時NIHSS評估，24h后復查CT（出血轉(zhuǎn)化需立即停藥并啟動止血）。2.血管內(nèi)治療（機械取栓/支架置入）適應(yīng)證：前循環(huán)大血管閉塞（頸內(nèi)動脈、M1/M2近端），發(fā)病≤24h（CTP提示半暗帶＞10ml），NIHSS≥6分；操作流程：術(shù)前篩選：CTA明確閉塞部位（如“M1段閉塞”），CTP評估（腦血容量CBV正常、腦血流量CBF下降提示半暗帶）；術(shù)中管理：股動脈穿刺（Seldinger技術(shù)），路徑圖下取栓（Solitaire支架取栓，或抽吸取栓），術(shù)后DSA評估再通（mTICI2b-3級為成功）；術(shù)后監(jiān)護：血壓控制（收縮壓____mmHg，避免高灌注出血），24h后啟動抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷雙抗21d）。3.急性期藥物治療抗血小板：未溶栓者48h內(nèi)啟動阿司匹林____mg/d（高危者雙抗：阿司匹林+氯吡格雷，持續(xù)21d后單藥）；他汀強化：入院24h內(nèi)啟動阿托伐他汀80mg/d（穩(wěn)定斑塊、改善側(cè)支循環(huán)）；血壓/血糖管理：未溶栓者血壓＞220/120mmHg時，予卡托普利12.5mg含服（每30min復測）；血糖＞10mmol/L予胰島素，＜3.3mmol/L予50%葡萄糖。（二）出血性腦卒中治療：“降顱壓+控病因”1.腦出血手術(shù)治療適應(yīng)證：幕上血腫＞30ml、幕下＞10ml，中線移位＞5mm，意識障礙進行性加重（GCS評分下降≥2分）；術(shù)式選擇：開顱血腫清除：適用于腦疝、血腫形態(tài)不規(guī)則（如合并腦挫裂傷）；微創(chuàng)穿刺引流：適用于基底節(jié)區(qū)血腫（意識清醒/嗜睡），血腫密度均勻（無分隔）；內(nèi)鏡血腫清除：精準定位（CT三維重建），創(chuàng)傷?。ㄇ锌冢?cm），適用于深部血腫（如丘腦）；術(shù)后管理：血壓控制：收縮壓____mmHg（尼卡地平靜脈泵入）；止血與感染：氨甲環(huán)酸（≤24h，預防血腫擴大），頭孢三代（預防肺部/顱內(nèi)感染）；ICP監(jiān)測：目標ICP＜20mmHg，＞25mmHg時予甘露醇0.5g/kg快速靜滴。2.蛛網(wǎng)膜下腔出血治療動脈瘤處理：發(fā)病72h內(nèi)盡早DSA，確診后優(yōu)先介入栓塞（彈簧圈/血流導向裝置），高齡/復雜動脈瘤可選開顱夾閉；抗血管痙攣：尼莫地平60mgq4h口服（或靜脈泵入0.5mg/h），維持收縮壓____mmHg（避免腦缺血）；腦脊液管理：腦室外引流（血性腦脊液每日置換10-20ml），腦積水進展時予腦室-腹腔分流。3.保守治療核心策略脫水降顱壓：甘露醇（0.25-1g/kg，q6-8h）+呋塞米（20-40mg/d），合并低蛋白時加白蛋白10g/d；并發(fā)癥預防：應(yīng)激性潰瘍（泮托拉唑40mg/d靜滴）、深靜脈血栓（低分子肝素，出血穩(wěn)定后）、癲癇（出血破入皮層予左乙拉西坦500mgbid）。四、康復與隨訪規(guī)范：“全周期功能管理”（一）早期康復（生命體征穩(wěn)定后24-48h）良肢位擺放：患側(cè)上肢抗旋（墊枕保持外展）、下肢屈膝（防足下垂，穿足托）；被動訓練：各關(guān)節(jié)每日2次，每次5-10次（肩外展≤90°，髖屈曲≤90°，避免關(guān)節(jié)損傷）；吞咽管理：洼田飲水試驗≥3級時鼻飼，＜3級可經(jīng)口進食（糊狀食物+thickener增稠劑）。（二）中期康復（2-12周，黃金恢復期）運動療法：Brunnstrom分期指導（Ⅰ-Ⅱ期抑制異常模式，Ⅲ-Ⅳ期促進分離運動），Bobath技術(shù)（如上肢屈肌痙攣時，予肩關(guān)節(jié)外旋+肘關(guān)節(jié)伸展）；作業(yè)治療：ADL訓練（穿衣、進食、洗漱），借助輔助器具（如加粗餐具、帶環(huán)毛巾）；言語治療：失語癥患者Schuell刺激法（聽覺刺激+視覺提示，如“蘋果”圖片+語音重復）。（三）長期康復（＞12周，社區(qū)-家庭銜接）社區(qū)康復：參與“卒中俱樂部”，進行太極拳、平衡球訓練（預防跌倒）；家庭指導：家屬學習“良肢位調(diào)整+簡易按摩”，每周記錄mRS評分（0-6分，0分完全恢復，6分死亡）。（四）隨訪要點復發(fā)預防：每3-6月復查血管超聲（頸動脈斑塊）、動態(tài)心電圖（房顫），調(diào)整二級預防方案（如房顫患者改為新型口服抗凝藥，他汀劑量優(yōu)化）；功能評估：每年評估m(xù)RS、Barthel指數(shù)，指導康復方案升級（如從“肢體訓練”轉(zhuǎn)向“認知-心理干預”）。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進：“流程-團隊-數(shù)據(jù)”閉環(huán)（一）多學科團隊（MDT）建設(shè)分工明確：急診護士（10min內(nèi)完成NIHSS）、影像技師（30min內(nèi)出CT報告）、神經(jīng)科醫(yī)師（45min內(nèi)溶栓決策）、康復師（24h內(nèi)介入評估）；模擬演練：每月開展“溶栓并發(fā)癥處理”演練（如患者溶栓后腦出血，如何快速停藥、啟動止血、腦疝搶救）。（二）診療流程優(yōu)化綠色通道：設(shè)置“卒中優(yōu)先窗”（CT/MRI優(yōu)先掃描）、“溶栓知情同意書模板”（提前打印，減少溝通時間）；時間節(jié)點管控：記錄DNT（入院到溶栓時間，目標≤45min）、DPT（入院到取栓時間，目標≤90min），定期分析超時原因（如“家屬簽字猶豫”“影像傳輸延遲”）。（三）數(shù)據(jù)監(jiān)測與分析登記系統(tǒng)：接入“國家卒中登記”，監(jiān)測再通率（取栓后mTICI2b-3級比例）、出血轉(zhuǎn)化率（溶栓后癥狀性出血比例）、mRS分布（出院時mRS0-2分比例目標≥60%）；季度復盤：召開MDT會議，分析“低再通率”“高出血率”病例，優(yōu)化流程（如調(diào)整溶栓篩選標準、改進取栓器械操作）。（四）培訓與考核新人培訓：崗前考核“NIHSS評分實操”“溶栓劑量計算”；高年資進階：定期開展“復雜病例討論”（如“醒后卒中取栓”“腦出血合并抗凝治療”），邀請上級醫(yī)院專家點評。附錄（一）關(guān)鍵評分工具速查NIHSS評分表（簡化版：意識、面癱、上肢肌力、下肢肌力、感覺、共濟失調(diào)、語言，共11項）；ICH評分（GCS、出血量、腦室內(nèi)出血、年齡、血腫擴大風險，總分0-6分，≥3分預后差）；mRS評分（0-6分，0分無癥狀，6分死亡）。（二）常用藥物劑量參考藥物適應(yīng)證劑量與用法注意事項----------------------------------------------------------------------------------------rt-PA缺血性卒中溶栓0.9mg/kg（最大90mg），10%靜推，余泵入1h24h內(nèi)禁抗栓，監(jiān)測血壓甘露醇腦出血降顱壓0.25-1g/kg，q6-8h靜滴尿量＜30ml/h時警惕腎衰尼莫地平SAH抗血管痙攣60mgq4h口服，或0.5mg/h泵入低血壓時停藥（收縮壓＜90mmHg）