一、考前健康信息申報(bào)模板（適用于報(bào)名及考前審核階段）（一）普通考生健康申報(bào)模板個(gè)人信息姓名：________性別：________準(zhǔn)考證號(hào)：________所在院校/班級(jí)：________聯(lián)系郵箱：________健康狀況聲明本人確認(rèn)，自本次四六級(jí)考試報(bào)名日起至考試當(dāng)日，身體健康狀況良好，無(wú)發(fā)熱（體溫≥37.3℃）、咳嗽、乏力、咽痛、嗅（味）覺(jué)減退等新冠病毒感染相關(guān)癥狀，無(wú)其他傳染性疾病急性發(fā)作或慢性疾病急性加重情況。近7天內(nèi)無(wú)新冠肺炎確診病例、疑似病例、無(wú)癥狀感染者及密切接觸者的接觸史，無(wú)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史，未被判定為疫情防控管控對(duì)象（如封控區(qū)、管控區(qū)人員等）。防疫相關(guān)承諾本人承諾嚴(yán)格遵守考試所在地疫情防控要求，考試當(dāng)日將持符合要求的核酸檢測(cè)證明（或其他防疫證明材料）、健康碼（綠碼）、行程碼（無(wú)異常）參加考試，并配合考點(diǎn)進(jìn)行體溫檢測(cè)、健康信息核驗(yàn)等工作。如因個(gè)人隱瞞健康狀況或防疫信息導(dǎo)致無(wú)法參加考試或造成疫情傳播風(fēng)險(xiǎn)，本人愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任及后果。簽名及日期聲明人（簽字）：________日期：____年____月____日（二）特殊健康狀況考生申報(bào)模板（含基礎(chǔ)疾病、近期健康異常等）個(gè)人信息（同普通考生）健康狀況說(shuō)明1.基礎(chǔ)疾病情況：本人患有________（疾病名稱，如哮喘、高血壓等），目前病情控制情況：________（如“病情穩(wěn)定，日常規(guī)律服藥，無(wú)急性發(fā)作史”“近期因換季出現(xiàn)輕度波動(dòng)，經(jīng)治療后癥狀緩解”）。2.近期健康異常情況（如適用）：自____年____月____日起，本人出現(xiàn)________癥狀（如“輕微咳嗽，無(wú)發(fā)熱，自行服用止咳藥物后癥狀減輕”“因過(guò)敏出現(xiàn)皮膚瘙癢，已就醫(yī)并遵醫(yī)囑治療”），目前癥狀是否緩解：________；是否已排除傳染性疾病可能（附醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明）：________。3.防疫相關(guān)情況（如適用）：近7天內(nèi)曾前往________地區(qū)（非中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)），返回后按要求完成________（如“三天兩檢”“居家健康監(jiān)測(cè)”），目前健康碼/行程碼狀態(tài)：________。特殊需求申請(qǐng)（如需要）因本人健康狀況，申請(qǐng)考試期間提供以下協(xié)助：________（如“允許攜帶急救藥物（附藥品清單）”“考場(chǎng)內(nèi)設(shè)置備用醫(yī)療包”“調(diào)整至通風(fēng)良好的考場(chǎng)區(qū)域”）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)（以下由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫）經(jīng)評(píng)估，該考生目前健康狀況________（“適合”/“在采取________措施后適合”）參加大學(xué)英語(yǔ)四六級(jí)考試，相關(guān)健康風(fēng)險(xiǎn)已告知考生及監(jiān)護(hù)人（如適用）。醫(yī)師簽字：________醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章：________日期：____年____月____日考生及監(jiān)護(hù)人承諾（如考生為未成年人或需監(jiān)護(hù)人知情）本人（及監(jiān)護(hù)人）已知曉考生健康狀況及考試相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，承諾遵守考試紀(jì)律及防疫要求，如考試期間因健康問(wèn)題發(fā)生意外，責(zé)任由本人（及監(jiān)護(hù)人）自行承擔(dān)?？忌炞郑篲_______監(jiān)護(hù)人簽字（如適用）：________日期：____年____月____日二、考試期間突發(fā)健康情況應(yīng)急說(shuō)明模板（一）考生突發(fā)不適現(xiàn)場(chǎng)說(shuō)明（供考點(diǎn)工作人員記錄）考生信息姓名：________準(zhǔn)考證號(hào)：________考場(chǎng)號(hào)：________突發(fā)不適時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分癥狀描述考生自述/現(xiàn)場(chǎng)觀察癥狀：________（如“頭暈、心慌，出冷汗”“發(fā)熱、咽痛，伴有輕微咳嗽”“腹痛，無(wú)法繼續(xù)答題”）。初步處置措施1.現(xiàn)場(chǎng)工作人員已將考生轉(zhuǎn)移至________（如“考點(diǎn)臨時(shí)隔離室”“醫(yī)務(wù)室”），并采取________措施（如“測(cè)量體溫（體溫____℃）”“提供溫水、休息座椅”“聯(lián)系校醫(yī)到場(chǎng)”）。2.已通知考生預(yù)留的緊急聯(lián)系人：________（姓名），聯(lián)系電話：________（僅保留后3位，如“XXX”），告知其考生情況及當(dāng)前位置。后續(xù)處理建議1.建議考生________（如“終止考試，前往醫(yī)院就診”“由校醫(yī)評(píng)估后決定是否繼續(xù)考試”“在隔離室觀察30分鐘后癥狀緩解可返回考場(chǎng)”）。2.如涉及傳染性疾病相關(guān)癥狀，已按防疫要求________（如“啟動(dòng)考點(diǎn)防疫應(yīng)急預(yù)案，聯(lián)系疾控部門”“對(duì)考場(chǎng)進(jìn)行通風(fēng)、消殺”）。記錄人簽字：________日期：____年____月____日（二）考生事后健康情況說(shuō)明（用于向考務(wù)部門反饋）考生信息（同前）突發(fā)情況后續(xù)診斷及處理1.就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)：________（如“XX大學(xué)附屬醫(yī)院”“XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”）2.診斷結(jié)果：________（如“低血糖反應(yīng)，經(jīng)補(bǔ)充糖分后恢復(fù)”“急性上呼吸道感染，遵醫(yī)囑服藥治療”）3.治療措施及恢復(fù)情況：________（如“口服補(bǔ)液鹽，休息后癥狀緩解，次日可正常活動(dòng)”“服用抗病毒藥物，需居家隔離3天，癥狀明顯減輕”）對(duì)考試的影響及訴求（如適用）本人因突發(fā)健康情況，于____時(shí)____分終止考試，申請(qǐng)________（如“保留本次考試成績(jī)，或申請(qǐng)下次考試免報(bào)名費(fèi)用”“對(duì)未完成的答題部分申請(qǐng)延時(shí)補(bǔ)答”）。證明材料附件□醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明□檢驗(yàn)報(bào)告□其他相關(guān)材料（如繳費(fèi)憑證、用藥清單）考生簽字：________日期：____年____月____日三、特殊健康狀況考生考試安排申請(qǐng)模板（用于申請(qǐng)個(gè)性化支持）考生信息（同前）健康狀況及需求依據(jù)1.健康狀況描述：________（如“患有癲癇，近1年無(wú)發(fā)作，但需在考試期間攜帶抗癲癇藥物備用”“因視力障礙，需使用放大版試卷或語(yǔ)音提示設(shè)備”）。2.需求內(nèi)容：________（如“考試時(shí)間延長(zhǎng)50%（依據(jù)《殘疾人教育條例》相關(guān)規(guī)定）”“允許一名陪同人員（醫(yī)療輔助人員）進(jìn)入考場(chǎng)協(xié)助”“考場(chǎng)內(nèi)設(shè)置獨(dú)立隔間，避免聲光刺激”）。3.相關(guān)證明材料：□殘疾人證（編號(hào)：________，如適用）□醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的健康評(píng)估及需求證明（附醫(yī)師簽字及公章）□其他支持材料（如過(guò)往考試特殊安排記錄）考務(wù)部門意見(jiàn)經(jīng)審核，________（考生姓名）的特殊健康狀況及需求符合________（如“《國(guó)家教育考試違規(guī)處理辦法》”“《普通高等學(xué)校招生體檢工作指導(dǎo)意見(jiàn)》”）相關(guān)規(guī)定，同意/部分同意/不同意其申請(qǐng)，具體安排如下：________（如“批準(zhǔn)延長(zhǎng)考試時(shí)間至150分鐘，提供放大版試卷”“同意攜帶指定藥物，由考點(diǎn)醫(yī)務(wù)室人員代為保管，按需取用”）。考務(wù)部門簽字/蓋章：________日期：____年____月____日四、模板使用注意事項(xiàng)與填寫規(guī)范1.真實(shí)性原則：所有健康信息及聲明需如實(shí)填寫，隱瞞或虛報(bào)健康狀況可能導(dǎo)致考試資格取消、成績(jī)無(wú)效，甚至承擔(dān)法律責(zé)任（如《治安管理處罰法》《傳染病防治法》相關(guān)條款）。2.時(shí)效性要求：考前健康申報(bào)應(yīng)在考試報(bào)名截止前或考點(diǎn)要求的時(shí)間內(nèi)提交；突發(fā)情況說(shuō)明需在事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)（或考點(diǎn)規(guī)定時(shí)間）反饋至考務(wù)部門。3.材料完整性：涉及特殊健康狀況、突發(fā)疾病的模板，需附醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明（診斷書(shū)、檢驗(yàn)報(bào)告等），證明需加蓋公章且日期在有效期內(nèi)（通常為1個(gè)月內(nèi)，具體以考點(diǎn)要求為準(zhǔn)）。4.隱私保護(hù)：模板中涉及的個(gè)人健康信息、聯(lián)系方式等，僅用于考試組織及應(yīng)急處理，考務(wù)部門需嚴(yán)格遵守《個(gè)人信息保護(hù)法》相關(guān)規(guī)定，不得擅自泄露。5.手寫簽名要求：所有需簽字的模板，需由考生本人（或監(jiān)護(hù)人）手寫簽名，電子簽名需確保可驗(yàn)證真實(shí)性（如使用CA證書(shū)或考點(diǎn)認(rèn)可的簽名方式）。結(jié)語(yǔ)大