醫(yī)保欺詐騙保專項治理實施方案醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，關(guān)乎民生福祉與社會公平。近年來，欺詐騙保行為頻發(fā)，嚴重侵蝕基金安全、損害群眾權(quán)益、擾亂醫(yī)療保障秩序。為嚴厲打擊醫(yī)保欺詐騙保行為，規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)管理，健全基金監(jiān)管長效機制，特制定本專項治理實施方案。一、治理目標通過專項治理，全面排查并依法查處各類欺詐騙保行為，形成強力震懾；推動定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員及經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)范服務(wù)與管理，提升基金使用效率；構(gòu)建“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管格局，維護醫(yī)?；鸢踩c群眾切身利益。二、治理范圍與重點領(lǐng)域本次治理覆蓋定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及相關(guān)責(zé)任主體，重點整治以下行為：（一）定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保行為虛假診療：編造患者就診記錄、偽造檢查檢驗報告，無指征住院、掛床住院、分解住院等。違規(guī)收費：超標準收費、重復(fù)收費、分解項目收費，串換診療項目（如將醫(yī)保目錄外項目串換為目錄內(nèi)項目）、耗材等。違規(guī)用藥：超適應(yīng)癥用藥、超劑量用藥，為參保人員開具與病情無關(guān)的藥品，誘導(dǎo)患者院外購藥后違規(guī)報銷等。協(xié)作欺保：與參保人員串通，通過冒名就醫(yī)、偽造票據(jù)等方式騙取醫(yī)?；稹＃ǘ┒c零售藥店欺詐騙保行為藥品串換：將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品串換為目錄外藥品（如日用品、化妝品等），或串換為高價藥品倒賣牟利。套現(xiàn)洗錢：通過“空刷”醫(yī)?？?、虛開藥品單據(jù)等方式，為參保人員套取現(xiàn)金，或幫助他人違規(guī)刷卡消費。違規(guī)售藥：超范圍經(jīng)營醫(yī)保藥品，為非參保人員使用醫(yī)?？ńY(jié)算，偽造購藥記錄等。（三）參保人員欺詐騙保行為冒名就醫(yī)：冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)、購藥，或偽造身份信息騙取醫(yī)保待遇。虛假報銷：偽造醫(yī)療文書、票據(jù)（如病歷、發(fā)票），虛報醫(yī)療費用；隱瞞第三方責(zé)任（如工傷、交通事故）騙取醫(yī)保報銷。違規(guī)轉(zhuǎn)賣：將醫(yī)保報銷的藥品轉(zhuǎn)賣牟利，或教唆、協(xié)助他人欺詐騙保。（四）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及相關(guān)環(huán)節(jié)問題審核不嚴：對醫(yī)藥機構(gòu)申報的費用審核流于形式，未嚴格核查診療合理性、票據(jù)真實性，導(dǎo)致基金流失。數(shù)據(jù)管理漏洞：醫(yī)保信息系統(tǒng)維護不善，導(dǎo)致數(shù)據(jù)泄露、被篡改，或與醫(yī)藥機構(gòu)系統(tǒng)對接不規(guī)范，為欺詐騙保提供便利。三、工作步驟（分階段推進）（一）動員部署階段（X月—X月）1.成立專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組，明確醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門聯(lián)動機制。2.召開動員會議，向定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員及社會公布治理內(nèi)容、舉報渠道（如電話、郵箱、線上平臺）。（二）自查自糾階段（X月—X月）1.定點醫(yī)藥機構(gòu)自查：對照治理重點，全面排查內(nèi)部管理、診療服務(wù)、藥品銷售等環(huán)節(jié)問題，建立臺賬并限期整改（整改期限原則上不超過X個月），提交自查報告。2.參保人員自查：鼓勵參保人員主動退回違規(guī)報銷費用、說明欺詐騙保行為，醫(yī)保部門視情節(jié)從輕或免予處罰。3.經(jīng)辦機構(gòu)自查：梳理醫(yī)保費用審核、信息系統(tǒng)管理等環(huán)節(jié)漏洞，完善內(nèi)控機制并提交整改報告。（三）集中整治階段（X月—X月）1.專項檢查：醫(yī)保部門聯(lián)合多部門，采取“雙隨機、一公開”、飛行檢查、交叉檢查等方式，抽查自查“零問題”“走過場”的機構(gòu)及投訴舉報集中對象。2.線索核查：對群眾舉報、智能監(jiān)控（醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查）發(fā)現(xiàn)的線索逐一核實，依法依規(guī)處理；涉嫌犯罪的移送公安機關(guān)。3.處理整改：對查實的欺詐騙保行為，依法追回基金、給予行政處罰（如暫停醫(yī)保結(jié)算、解除服務(wù)協(xié)議等）；對責(zé)任人員依規(guī)問責(zé)，涉嫌違紀的移送紀檢監(jiān)察機關(guān)。（四）總結(jié)鞏固階段（X月—X月）1.總結(jié)評估：梳理治理成效、問題及典型案例，形成專項報告，向同級政府及上級醫(yī)保部門匯報。2.建章立制：針對治理漏洞，完善醫(yī)保協(xié)議管理、智能監(jiān)控、信用評價等制度，推動監(jiān)管常態(tài)化。四、職責(zé)分工（部門協(xié)同聯(lián)動）醫(yī)保部門：牽頭組織治理，負責(zé)基金監(jiān)管、費用審核、違規(guī)處理，統(tǒng)籌部門聯(lián)動。衛(wèi)生健康部門：加強醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)管理，規(guī)范診療行為，配合查處虛假診療、違規(guī)用藥等行為。公安機關(guān)：依法打擊醫(yī)保詐騙犯罪，立案偵查涉嫌犯罪案件，追捕嫌疑人。市場監(jiān)管部門：查處藥店違規(guī)經(jīng)營行為，規(guī)范藥品價格與流通秩序。紀檢監(jiān)察機關(guān)：對公職人員醫(yī)保管理中濫用職權(quán)、內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保等行為依規(guī)問責(zé)。五、保障措施（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)成立由政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，多部門負責(zé)人為成員的專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期研究推進工作，協(xié)調(diào)解決重大問題。各部門明確專人負責(zé)，確保任務(wù)落地。（二）強化監(jiān)督問責(zé)建立“一案雙查”機制：既查處欺詐騙保行為，也倒查監(jiān)管責(zé)任（如經(jīng)辦機構(gòu)審核不嚴、部門協(xié)作不力等）。實行“黑名單”管理：將欺詐騙保的醫(yī)藥機構(gòu)、個人納入失信名單，實施聯(lián)合懲戒（如限制醫(yī)保定點資格、公開曝光等）。（三）完善長效機制智能監(jiān)管升級：運用大數(shù)據(jù)、人工智能技術(shù)，建立醫(yī)保費用動態(tài)監(jiān)測模型，對異常診療、高頻報銷等行為實時預(yù)警。信用管理體系：將定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員的醫(yī)保信用與等級評定、費用撥付、待遇享受掛鉤，激勵誠信、懲戒失信。協(xié)議管理優(yōu)化：細化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款，明確違約情形與處罰標準，定期考核評估，強化協(xié)議約束力。（四）加強宣傳引導(dǎo)典型案例曝光：通過媒體、官網(wǎng)、公眾號等渠道，曝光欺詐騙保典型案例，形成輿論震懾。政策宣傳普及：開展“醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月”活動，通過短視頻、漫畫、社區(qū)宣講等形式，