醫(yī)院膳食醫(yī)囑管理手冊(cè)范本第一章總則1.1目的為規(guī)范醫(yī)院膳食醫(yī)囑的開具、執(zhí)行與管理流程，保障患者營(yíng)養(yǎng)治療的科學(xué)性、安全性及有效性，提升臨床營(yíng)養(yǎng)支持服務(wù)質(zhì)量，特制定本手冊(cè)。1.2適用范圍本手冊(cè)適用于醫(yī)院各臨床科室（含門急診、住院部）、營(yíng)養(yǎng)科、膳食供應(yīng)部門（食堂）及相關(guān)醫(yī)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)、后勤人員，指導(dǎo)膳食醫(yī)囑從開具到執(zhí)行的全流程管理。1.3管理原則1.科學(xué)性與規(guī)范性：膳食醫(yī)囑需基于患者病情、營(yíng)養(yǎng)需求及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)開具，符合臨床營(yíng)養(yǎng)治療規(guī)范。2.多學(xué)科協(xié)作：臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、護(hù)士、食堂人員需協(xié)同配合，確保醫(yī)囑執(zhí)行連貫、信息傳遞準(zhǔn)確。3.個(gè)性化與標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)合：兼顧患者個(gè)體差異（如過敏史、飲食習(xí)慣）與標(biāo)準(zhǔn)化膳食方案，平衡治療需求與生活質(zhì)量。第二章膳食醫(yī)囑分類及說明2.1按營(yíng)養(yǎng)治療目的分類2.1.1基本膳食普食：適用于病情較輕、無特殊營(yíng)養(yǎng)限制、消化功能正常的患者。膳食特點(diǎn)為食物多樣、營(yíng)養(yǎng)均衡，烹飪方式常規(guī)（少油炸、少刺激性），能量供應(yīng)滿足基礎(chǔ)需求（成人約2000-2500kcal/d）。軟食：適用于消化功能稍弱、咀嚼能力受限（如老年、術(shù)后恢復(fù)期）或輕度消化道疾病患者。食物需切碎煮軟，避免堅(jiān)硬、多纖維食材（如堅(jiān)果、整粒豆類），能量與普食相當(dāng)，蛋白質(zhì)、維生素供應(yīng)充足。半流質(zhì)膳食：適用于口腔、消化道術(shù)后、發(fā)熱、咀嚼吞咽困難患者。食物呈半流體狀（如粥、爛面條、蛋羹），易咀嚼消化，能量密度適中（成人約1500-2000kcal/d），需注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)（如添加蛋白粉、瘦肉末）。流質(zhì)膳食：適用于急性重癥、消化道梗阻、大手術(shù)后早期患者。食物為液體或易溶化為液體（如米湯、果汁、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑），能量密度較低（成人約800-1200kcal/d），需結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑保障營(yíng)養(yǎng)，短期使用需警惕營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。2.1.2治療膳食低鹽膳食：適用于高血壓、心力衰竭、腎病綜合征等需限鈉患者。每日食鹽攝入量≤2g（或醬油≤10ml），避免腌制品（如咸菜、臘肉）、加工零食（如薯片），烹飪以蒸、煮為主，可選用低鈉調(diào)味品（如醋、檸檬汁提味）。糖尿病膳食：針對(duì)糖尿病、糖耐量異常患者，遵循“控制總能量、均衡營(yíng)養(yǎng)素、低升糖指數(shù)（GI）”原則。主食選擇全谷物（如燕麥、糙米），增加膳食纖維（蔬菜≥500g/d），蛋白質(zhì)以瘦肉、魚蝦、豆制品為主，嚴(yán)格限制添加糖（如甜飲料、糕點(diǎn)）。低蛋白膳食：適用于慢性腎衰竭（非透析期）、肝性腦病患者。限制植物蛋白（如豆類、堅(jiān)果），優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉），蛋白質(zhì)攝入量根據(jù)病情調(diào)整（如慢性腎衰患者0.6-0.8g/kg/d），同時(shí)保證充足熱量（以碳水化合物、脂肪供能為主）。2.1.3特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（FSMP）相關(guān)醫(yī)囑適用于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、吞咽障礙、重癥感染等患者，需根據(jù)患者代謝狀態(tài)（如高代謝、糖尿?。┻x擇對(duì)應(yīng)配方（如全營(yíng)養(yǎng)配方、糖尿病專用配方、短肽型配方）。醫(yī)囑需注明配方類型、劑量、喂養(yǎng)方式（口服、管飼）及頻次（如每4小時(shí)200ml）。第三章膳食醫(yī)囑開具與執(zhí)行流程3.1醫(yī)囑開具流程3.1.1臨床評(píng)估與開具臨床醫(yī)師結(jié)合患者診斷、病情、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（如MNA、NRS-2002）結(jié)果，初步判斷膳食需求，開具膳食醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容需明確：膳食類型（如“糖尿病膳食”“流質(zhì)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（TPF-D）500kcal/d”）；特殊要求（如“忌牛奶（乳糖不耐受）”“低鹽（≤2g/d）”）；開具時(shí)間及醫(yī)師簽名。對(duì)復(fù)雜病例（如重癥感染、多器官功能障礙）或特殊膳食（如勻漿膳、特殊配方），醫(yī)師應(yīng)申請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如白蛋白、電解質(zhì)）、人體測(cè)量（如體重、皮褶厚度）制定個(gè)性化膳食方案，再由臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑。3.1.2營(yíng)養(yǎng)科審核營(yíng)養(yǎng)科每日審核新開具及在院患者的膳食醫(yī)囑，重點(diǎn)核查：膳食類型與病情的匹配性（如腎病患者是否誤開高蛋白膳食）；特殊要求的合理性（如過敏史標(biāo)注是否清晰）；FSMP使用的適應(yīng)證與劑量準(zhǔn)確性。發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通調(diào)整，確保醫(yī)囑科學(xué)合規(guī)。3.1.3醫(yī)囑錄入與信息同步醫(yī)護(hù)人員將審核后的醫(yī)囑準(zhǔn)確錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），并在護(hù)理記錄單、營(yíng)養(yǎng)科膳食管理系統(tǒng)、食堂備餐系統(tǒng)同步更新，確保多部門信息一致。醫(yī)囑需設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)（如“特殊膳食”“過敏提示”），便于后續(xù)執(zhí)行環(huán)節(jié)識(shí)別。3.2醫(yī)囑執(zhí)行流程3.2.1膳食備餐與配送食堂根據(jù)HIS系統(tǒng)中的膳食醫(yī)囑，分類備餐：基本/治療膳食：按食譜配制，標(biāo)注床號(hào)、姓名、膳食類型（如“3床，張三，低鹽膳食”），避免交叉污染（如過敏食材專用廚具）；FSMP：按醫(yī)囑劑量配置，注明開啟時(shí)間、保質(zhì)期，管飼制劑需現(xiàn)配現(xiàn)用或冷藏保存（≤24小時(shí)）。配送人員核對(duì)膳食標(biāo)簽與患者信息，確?！按蔡?hào)、姓名、膳食類型”完全匹配，送餐至病房時(shí)與責(zé)任護(hù)士交接。3.2.2患者告知與指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)說明膳食醫(yī)囑要求，包括：膳食類型的意義（如“低鹽膳食幫助控制血壓”）；食物選擇禁忌（如“糖尿病膳食不能吃紅糖饅頭”）；進(jìn)食注意事項(xiàng)（如“流質(zhì)膳食需少量多次，避免嗆咳”）。對(duì)管飼患者，護(hù)士需指導(dǎo)家屬/護(hù)工正確操作（如喂養(yǎng)速度、溫度），并觀察患者耐受情況（如有無腹脹、腹瀉）。3.2.3執(zhí)行監(jiān)督與反饋責(zé)任護(hù)士每日觀察患者進(jìn)食情況，記錄：膳食執(zhí)行依從性（如是否按要求進(jìn)食，有無私自加餐）；不良反應(yīng)（如腹瀉、皮疹、惡心）；體重、食欲變化等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)問題（如患者不耐受、膳食與醫(yī)囑不符），立即反饋給醫(yī)師或營(yíng)養(yǎng)科，啟動(dòng)醫(yī)囑調(diào)整流程。營(yíng)養(yǎng)科每周隨訪重點(diǎn)患者（如重癥、營(yíng)養(yǎng)不良），評(píng)估膳食效果并優(yōu)化方案。第四章質(zhì)量控制與管理4.1人員培訓(xùn)4.1.1臨床醫(yī)護(hù)人員定期開展“臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)知識(shí)”“膳食醫(yī)囑規(guī)范開具”培訓(xùn)，內(nèi)容包括：常見疾病的營(yíng)養(yǎng)需求（如心衰患者限鈉的臨床意義）；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的使用（如NRS-2002評(píng)分）；膳食醫(yī)囑與藥物治療的協(xié)同（如降糖藥與糖尿病膳食的配合）。4.1.2營(yíng)養(yǎng)科人員強(qiáng)化“循證營(yíng)養(yǎng)治療”“特殊膳食配方設(shè)計(jì)”培訓(xùn)，提升：復(fù)雜病例的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估能力（如結(jié)合肌肉量、炎癥指標(biāo)制定方案）；FSMP的合理選用（如區(qū)分全營(yíng)養(yǎng)與非全營(yíng)養(yǎng)配方的使用場(chǎng)景）；多學(xué)科協(xié)作溝通技巧（如與臨床醫(yī)師共同優(yōu)化重癥患者營(yíng)養(yǎng)方案）。4.1.3食堂人員開展“食品安全與特殊膳食備餐”培訓(xùn)，重點(diǎn)：過敏食材的管理（如專用加工區(qū)、工具，標(biāo)簽清晰）；治療膳食的精準(zhǔn)配制（如低鹽膳食的食鹽稱量、糖尿病膳食的主食定量）；膳食配送的時(shí)效性與衛(wèi)生要求（如保溫、防污染）。4.2制度建設(shè)4.2.1會(huì)診制度對(duì)新入院營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者（NRS-2002≥3分）、特殊疾病患者（如肝移植、重癥胰腺炎）、FSMP使用者，臨床醫(yī)師需在24小時(shí)內(nèi)申請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，確保膳食方案科學(xué)。4.2.2審核與反饋制度營(yíng)養(yǎng)科每日10:00前完成醫(yī)囑審核，對(duì)問題醫(yī)囑（如“高鉀血癥患者開具香蕉餐”），2小時(shí)內(nèi)反饋臨床醫(yī)師并跟蹤整改結(jié)果，每月匯總“醫(yī)囑常見問題清單”（如“特殊要求遺漏”“FSMP劑量錯(cuò)誤”），在科室質(zhì)控會(huì)上通報(bào)。4.2.3應(yīng)急預(yù)案制定“膳食過敏應(yīng)急處理流程”“突發(fā)停餐（如食堂停電）應(yīng)急預(yù)案”：過敏處理：立即停止可疑膳食，予抗過敏治療（如腎上腺素、抗組胺藥），啟動(dòng)不良事件上報(bào)；停餐應(yīng)對(duì)：營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)合食堂啟用備用方案（如即食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、應(yīng)急餐包），優(yōu)先保障重癥、兒童患者的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。4.3監(jiān)督與考核4.3.1日常檢查營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，每周抽查20%的在院患者膳食醫(yī)囑，檢查：開具準(zhǔn)確性（如診斷與膳食類型匹配度）；執(zhí)行合規(guī)性（如患者是否按醫(yī)囑進(jìn)食，食堂備餐是否符合要求）；信息傳遞及時(shí)性（如HIS系統(tǒng)與食堂系統(tǒng)的醫(yī)囑同步率）。4.3.2患者滿意度調(diào)查每月選取10%的出院患者（含特殊膳食使用者），通過問卷或訪談?wù){(diào)查：膳食口味與質(zhì)量（如“軟食是否易咀嚼”“糖尿病膳食是否單調(diào)”）；醫(yī)囑告知清晰度（如“護(hù)士是否講清忌糖要求”）；營(yíng)養(yǎng)支持效果（如“住院期間體重是否穩(wěn)定”）。4.3.3質(zhì)量分析與改進(jìn)每季度召開“膳食醫(yī)囑管理質(zhì)量分析會(huì)”，匯總檢查結(jié)果、滿意度數(shù)據(jù)，分析問題根源（如“醫(yī)囑錯(cuò)誤率高”可能因醫(yī)師培訓(xùn)不足），制定改進(jìn)措施（如“開展專項(xiàng)培訓(xùn)”“優(yōu)化醫(yī)囑模板”），并跟蹤整改效果。第五章特殊情況處理5.1醫(yī)囑變更5.1.1病情變化觸發(fā)變更患者病情好轉(zhuǎn)（如術(shù)后恢復(fù)可經(jīng)口進(jìn)食）或加重（如感染誘發(fā)高代謝）時(shí)，臨床醫(yī)師重新評(píng)估營(yíng)養(yǎng)需求，24小時(shí)內(nèi)調(diào)整膳食醫(yī)囑，并注明變更原因（如“病情好轉(zhuǎn)，由流質(zhì)改為半流質(zhì)”），同步更新各系統(tǒng)信息。5.1.2患者不耐受觸發(fā)變更患者出現(xiàn)腹瀉、腹脹等不耐受癥狀，責(zé)任護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)師，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科評(píng)估：若為食物過敏，啟動(dòng)“膳食過敏處理流程”（見4.2.3）；若為消化不耐受（如乳糖不耐受），調(diào)整膳食類型（如將牛奶改為酸奶/無乳糖奶粉），重新開具醫(yī)囑。5.2突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)5.2.1疫情防控期間膳食配送：實(shí)行“無接觸配送”，送餐人員穿防護(hù)服、戴面屏，將膳食放至病房門口，由護(hù)士轉(zhuǎn)交；特殊膳食管理：對(duì)隔離患者（如新冠陽性），食堂單獨(dú)備餐，標(biāo)注“隔離餐”，優(yōu)先保障FSMP供應(yīng)；營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整：對(duì)發(fā)熱、食欲差患者，增加流食/半流食供應(yīng)，必要時(shí)啟動(dòng)“應(yīng)急腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案”（如即食制劑+維生素補(bǔ)充）。5.2.2自然災(zāi)害（如地震、洪水）食堂停用時(shí)，營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)合后勤部門啟用“應(yīng)急營(yíng)養(yǎng)包”（如能量棒、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、礦泉水）；對(duì)重癥患者，優(yōu)先保障FSMP和靜脈營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，協(xié)調(diào)外援（如兄弟醫(yī)院、社會(huì)捐贈(zèng)）補(bǔ)充物資。附件附件1：膳食醫(yī)囑開具模板患者姓名：張三床號(hào)：3床診斷：2型糖尿病、高血壓3級(jí)膳食醫(yī)囑：糖尿病膳食（每日總能量1800kcal，碳水化合物50%-60%，蛋白質(zhì)15%-20%，脂肪25%-30%）；低鹽膳食（食鹽≤2g/d）；忌糖、忌腌制品。特殊要求：早餐避免粥類（升糖快），可食全麥面包+雞蛋；午餐/晚餐主食定量（生重100g/餐）。開具醫(yī)師：李XX開具時(shí)間：2023-XX-XX附件2：常見膳食醫(yī)囑說明（節(jié)選）膳食類型適用人群能量（成人）核心營(yíng)養(yǎng)素要求食物選擇示例禁忌/限制---------------------------------------------------------------------------低鹽膳食高血壓、心衰2000-2500kcal/d鈉≤2g/d新鮮蔬菜、瘦肉、米飯腌制品、加工零食、高鈉調(diào)味品糖尿病膳食糖尿病、糖耐量異常1500-2000kcal/d（按體重調(diào)整）碳水化合物50%-60%，優(yōu)質(zhì)蛋白≥50%燕麥、菠菜、三文魚添加糖、精制谷物、油炸食品附件3：營(yíng)養(yǎng)會(huì)診單（模板）申請(qǐng)單患者信息：姓名、床號(hào)、診斷、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（如NRS-2002=4分）申請(qǐng)理由：如“重癥肺炎，機(jī)械通氣，需優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案”申請(qǐng)醫(yī)師：王XX申請(qǐng)時(shí)間：2