醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范解讀病歷，作為醫(yī)療活動(dòng)的“全息記錄”，既是醫(yī)護(hù)人員診療思路的具象化呈現(xiàn)，也是醫(yī)療糾紛中界定責(zé)任的核心證據(jù)，更承載著醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵信息。規(guī)范書寫病歷，絕非單純的文書工作，而是貫穿診療全程的質(zhì)量控制與法律風(fēng)險(xiǎn)防控行為。本文將結(jié)合《病歷書寫基本規(guī)范》及臨床實(shí)踐，從核心原則、場(chǎng)景化書寫要點(diǎn)到常見問題改進(jìn)，系統(tǒng)解讀病歷書寫的規(guī)范邏輯。一、病歷書寫的核心原則：六個(gè)維度的底層邏輯病歷書寫的規(guī)范，本質(zhì)是對(duì)“醫(yī)療行為真實(shí)性與可追溯性”的保障，其核心原則可概括為“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”，每個(gè)原則都對(duì)應(yīng)著臨床實(shí)踐中的具體要求：（一）客觀性：還原診療的“第一現(xiàn)場(chǎng)”病歷記錄需嚴(yán)格基于患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果及客觀診療行為，杜絕主觀臆斷。例如，記錄“患者訴腹痛3小時(shí)”（主觀癥狀的客觀呈現(xiàn)），而非“患者肯定是吃壞了肚子”（主觀推測(cè)）；描述查體時(shí)“右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+）、反跳痛（-）”（客觀體征），而非“患者肚子很痛”（模糊表述）。（二）真實(shí)性：拒絕“模板化”的敷衍病歷內(nèi)容必須與實(shí)際診療過程完全一致，禁止編造、篡改或隱瞞關(guān)鍵信息。典型誤區(qū)如“為迎合診斷而修改病程記錄”（如患者未出現(xiàn)發(fā)熱卻記錄“體溫38.5℃”），或“復(fù)制粘貼既往病歷卻未修改患者信息”（如年齡、過敏史錯(cuò)誤）。真實(shí)的病歷，應(yīng)是“一次診療，一份獨(dú)一無二的記錄”。（三）準(zhǔn)確性：術(shù)語與邏輯的雙重嚴(yán)謹(jǐn)術(shù)語準(zhǔn)確：采用醫(yī)學(xué)通用規(guī)范術(shù)語，避免口語化或錯(cuò)誤表述。例如，將“拉肚子”規(guī)范為“腹瀉”，“心口疼”明確為“心前區(qū)疼痛”或“上腹部疼痛”（需結(jié)合解剖定位）；邏輯準(zhǔn)確：診療思路需前后呼應(yīng)，如“因患者發(fā)熱、咳嗽伴黃痰，考慮細(xì)菌感染，予頭孢類抗生素”（癥狀-診斷-治療的邏輯鏈），而非“發(fā)熱，用了抗生素”（邏輯斷裂）。（四）及時(shí)性：與診療“同頻共振”病歷需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，核心場(chǎng)景包括：門（急）診病歷：就診時(shí)即時(shí)書寫；入院記錄：患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（危重癥患者可在6小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)全入院記錄）；搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，且需注明“補(bǔ)記”及搶救時(shí)間；病程記錄：首次病程記錄入院8小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄根據(jù)病情變化及時(shí)記錄（病情穩(wěn)定者至少3天一次，危重癥者隨時(shí)記錄）。（五）完整性：“顆粒度”與“維度”的雙重覆蓋內(nèi)容完整：涵蓋患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、查體、輔助檢查、診斷、診療計(jì)劃等核心要素，杜絕“漏項(xiàng)”（如漏填過敏史、漏記重要體征）；過程完整：記錄診療全程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，如“患者拒絕手術(shù)，詳細(xì)告知風(fēng)險(xiǎn)后簽字確認(rèn)”（體現(xiàn)知情同意過程），而非僅記錄“患者拒絕手術(shù)”（缺失溝通細(xì)節(jié)）。（六）規(guī)范性：格式與簽名的合規(guī)性格式規(guī)范：遵循《病歷書寫基本規(guī)范》的模板要求，如入院記錄的“現(xiàn)病史”需按“起病情況→主要癥狀特點(diǎn)→病情發(fā)展與演變→伴隨癥狀→診療經(jīng)過→一般情況”的結(jié)構(gòu)書寫；簽名規(guī)范：所有記錄需由具備資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員簽名（實(shí)習(xí)醫(yī)師需上級(jí)醫(yī)師審核簽名），電子病歷需具備可靠的電子簽名，杜絕“代簽”“補(bǔ)簽”后追溯困難的情況。二、場(chǎng)景化書寫要點(diǎn)：門急診、住院病歷的“差異化”規(guī)范臨床場(chǎng)景的多樣性，決定了病歷書寫需“因場(chǎng)景而異”。以下針對(duì)門（急）診、住院兩類核心場(chǎng)景，解析書寫的關(guān)鍵細(xì)節(jié)：（一）門（急）診病歷：“簡(jiǎn)潔高效”的信息錨點(diǎn)門急診病歷的核心是“快速捕捉關(guān)鍵信息，支撐即時(shí)診療決策”，書寫要點(diǎn)包括：主訴：提煉“主要癥狀/體征+持續(xù)時(shí)間”，如“發(fā)熱2天，咳嗽伴黃痰1天”（避免冗長(zhǎng)描述，突出核心矛盾）；現(xiàn)病史：聚焦“本次就診的疾病過程”，包括起病誘因（如“受涼后”“進(jìn)食不潔食物后”）、癥狀演變（如“腹痛從隱痛轉(zhuǎn)為絞痛”）、伴隨癥狀（如“發(fā)熱伴寒戰(zhàn)”提示感染嚴(yán)重程度）、既往診療（如“外院予‘感冒藥’無效”）；查體：突出與診斷相關(guān)的陽性/陰性體征，如“急性咽炎：咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，未見膿點(diǎn)”（精準(zhǔn)定位，避免“全身查體”式的冗余）；初步診斷：按“主要診斷→次要診斷”排序，如“1.社區(qū)獲得性肺炎；2.高血壓病2級(jí)（極高危）”（體現(xiàn)疾病主次與關(guān)聯(lián)性）；處理意見：明確“檢查（如‘血常規(guī)+CRP’）、治療（如‘阿莫西林克拉維酸鉀0.6gtidpo’）、醫(yī)囑（如‘多飲水，避風(fēng)寒’）、復(fù)診（如‘發(fā)熱超過3天或咳嗽加重復(fù)診’）”，避免“開藥了事”的模糊處理。（二）住院病歷：“深度診療”的全程記錄住院病歷是“診療思維的動(dòng)態(tài)呈現(xiàn)”，需覆蓋從入院到出院的全周期，核心模塊的書寫要點(diǎn)如下：1.入院記錄：“全景式”的基礎(chǔ)信息現(xiàn)病史：需“時(shí)間軸+邏輯鏈”雙重清晰，例如：>患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2℃，伴畏寒、頭痛，自服“布洛芬”體溫可降至37.5℃，但4小時(shí)后復(fù)升；2天前出現(xiàn)咳嗽，咳少量黃痰，無咯血、胸痛。外院查血常規(guī)示W(wǎng)BC12.3×10?/L，NEUT%85%，予“頭孢呋辛”治療1天（具體劑量不詳），癥狀無緩解，為進(jìn)一步診治收入我科。發(fā)病以來，精神欠佳，食欲減退，睡眠一般，大便干結(jié)，小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史/個(gè)人史/家族史：需“精準(zhǔn)+關(guān)聯(lián)”，如“既往高血壓病5年，規(guī)律服用‘氨氯地平5mgqd’，血壓控制在130/85mmHg左右”（體現(xiàn)慢性病管理情況）；“吸煙史20年，20支/日，已戒煙1年”（與肺部疾病的關(guān)聯(lián)性）。2.病程記錄：“動(dòng)態(tài)化”的診療思考首次病程記錄：入院8小時(shí)內(nèi)完成，核心是“診斷依據(jù)+鑒別診斷+診療計(jì)劃”：診斷依據(jù)：結(jié)合病史、體征、檢查，如“社區(qū)獲得性肺炎診斷依據(jù)：①青年男性，急性起?。虎诎l(fā)熱、咳嗽、黃痰；③血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；④外院抗感染治療效果不佳”；鑒別診斷：需“針對(duì)性排除”，如“需與肺結(jié)核（無盜汗、乏力，外院血常規(guī)無淋巴細(xì)胞升高，暫不考慮）、肺癌（病程短，無消瘦、咯血，暫不考慮）鑒別”；診療計(jì)劃：明確“檢查（如‘胸部CT、痰培養(yǎng)’）、治療（如‘哌拉西林他唑巴坦4.5gq8hivgtt’）、監(jiān)測(cè)（如‘每日體溫、血常規(guī)’）”。日常病程記錄：體現(xiàn)“病情變化→診療調(diào)整→效果評(píng)估”的閉環(huán)，例如：>今日查房（術(shù)后第1天）：患者訴切口疼痛（VAS評(píng)分4分），無發(fā)熱，查體：切口敷料干燥，無滲血滲液，腸鳴音未聞及?？紤]術(shù)后腸功能未恢復(fù)，予“禁食水、胃腸減壓、補(bǔ)液支持”，暫停經(jīng)口進(jìn)食計(jì)劃。明日復(fù)查腹部平片，評(píng)估腸功能恢復(fù)情況。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：需體現(xiàn)“更高維度的診療分析”，如：>張主任查房（主任醫(yī)師）：患者發(fā)熱原因考慮“導(dǎo)管相關(guān)性感染”可能，依據(jù)：①中心靜脈置管已10天；②發(fā)熱無明顯誘因，伴寒戰(zhàn)；③血培養(yǎng)待回報(bào)。建議：①拔除中心靜脈導(dǎo)管，尖端送培養(yǎng)；②改用“萬古霉素1gq12hivgtt”（覆蓋MRSA）；③每日監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、降鈣素原。3.知情同意書：“法律+人文”的雙重保障知情同意書的核心是“讓患者真正‘知情’，而非形式簽字”：內(nèi)容需“通俗+全面”：用患者易懂的語言解釋診療項(xiàng)目（如“手術(shù)的目的是切除腫瘤，同時(shí)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)包括出血、感染、損傷周圍器官”），避免“醫(yī)學(xué)術(shù)語堆砌”；過程需“記錄+確認(rèn)”：除簽字外，需記錄“患者（或家屬）表示理解上述內(nèi)容，自愿選擇該診療方案”，必要時(shí)可附“溝通要點(diǎn)記錄”（如“已告知患者術(shù)后需臥床2周，患者表示接受”）。三、常見問題與改進(jìn)建議：從“合規(guī)”到“優(yōu)質(zhì)”的跨越臨床實(shí)踐中，病歷書寫的常見“陷阱”及改進(jìn)策略如下：（一）常見問題：1.記錄不及時(shí)，依賴“回憶補(bǔ)記”：如搶救后未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，導(dǎo)致關(guān)鍵細(xì)節(jié)（如用藥時(shí)間、生命體征變化）模糊；2.內(nèi)容不完整，“關(guān)鍵信息缺失”：如漏記過敏史（導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)）、漏寫重要體征（如“腹部查體未觸及包塊”對(duì)鑒別診斷的價(jià)值）；3.術(shù)語不規(guī)范，“口語化/錯(cuò)誤表述”：如“拉肚子”“心口疼”等模糊表述，或“肺感染”（規(guī)范術(shù)語為“肺炎”）等錯(cuò)誤術(shù)語；4.“復(fù)制粘貼”濫用，“模板化失真”：如不同患者的病程記錄高度雷同（如“患者訴腹痛緩解”卻未結(jié)合實(shí)際病情），或粘貼既往病歷未修改關(guān)鍵信息（如年齡、過敏史）。（二）改進(jìn)建議：1.建立“時(shí)間錨點(diǎn)”意識(shí)：將病歷書寫納入診療流程，如“搶救結(jié)束后立即口頭復(fù)盤，3小時(shí)內(nèi)完成文字整理，6小時(shí)內(nèi)提交”；2.設(shè)計(jì)“核查清單”：針對(duì)不同病歷類型（如入院記錄、手術(shù)記錄）制定“必填項(xiàng)清單”（如過敏史、家族史、手術(shù)并發(fā)癥告知等），書寫后逐項(xiàng)核對(duì)；3.強(qiáng)化“術(shù)語培訓(xùn)”：通過“病例討論+術(shù)語糾錯(cuò)”的方式，規(guī)范癥狀、體征、疾病的表述（如將“發(fā)燒”統(tǒng)一為“發(fā)熱”，“拉肚子”統(tǒng)一為“腹瀉”）；4.優(yōu)化“電子病歷模板”：在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置“智能提醒”（如“該患者有青霉素過敏史，是否需調(diào)整抗生素？”）和“重復(fù)內(nèi)容校驗(yàn)”（如粘貼內(nèi)容與既往記錄重復(fù)度超過80%時(shí)提醒修改）；5.推行“三級(jí)質(zhì)控”：住院醫(yī)師自查→主治醫(yī)師復(fù)核→質(zhì)控科抽查，重點(diǎn)關(guān)注“高風(fēng)險(xiǎn)病歷”（如手術(shù)記錄、死亡病例討論記錄）。結(jié)語：病歷書寫，是“醫(yī)療溫度”的文字載體規(guī)范書寫病歷，不是冰冷的“文書任務(wù)”，而是對(duì)患者生命的“文字負(fù)責(zé)”——每一個(gè)準(zhǔn)確的術(shù)語、每一份及時(shí)