院感科工作制度醫(yī)院感染監(jiān)測制度全面綜合性監(jiān)測1.醫(yī)院感染管理專職人員每月對醫(yī)院各科室的醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、感染病原體、抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染危險因素等進行監(jiān)測。監(jiān)測方法包括查閱病歷、床旁調(diào)查、微生物學(xué)檢驗結(jié)果分析等。2.各臨床科室應(yīng)建立本科室醫(yī)院感染監(jiān)測登記本，記錄本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院號、入院時間、診斷、醫(yī)院感染發(fā)生時間、感染部位、病原體等，每月底向醫(yī)院感染管理科報告。3.對新入院患者進行醫(yī)院感染危險因素評估，重點關(guān)注手術(shù)患者、重癥監(jiān)護患者、使用侵入性醫(yī)療器械患者、留置導(dǎo)尿管患者、使用呼吸機患者等人群，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。目標(biāo)性監(jiān)測1.根據(jù)醫(yī)院感染管理的需要和醫(yī)院的實際情況，確定重點監(jiān)測目標(biāo)，如重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、手術(shù)室、血液透析室等，開展目標(biāo)性監(jiān)測。2.對重點監(jiān)測目標(biāo)進行持續(xù)監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、危險因素、病原體特點等，分析監(jiān)測結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取針對性的防控措施。3.每季度對目標(biāo)性監(jiān)測結(jié)果進行總結(jié)分析，撰寫監(jiān)測報告，向醫(yī)院感染管理委員會匯報，并反饋給相關(guān)科室。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1.醫(yī)院感染管理科定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌物品等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。監(jiān)測頻率根據(jù)不同的監(jiān)測對象和場所確定，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房等重點部門每月監(jiān)測一次，普通科室每季度監(jiān)測一次。2.采樣方法和檢測標(biāo)準(zhǔn)按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范執(zhí)行，如《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等。對監(jiān)測結(jié)果進行分析，如發(fā)現(xiàn)不合格情況，及時查找原因，采取整改措施，并進行復(fù)查，直至合格。監(jiān)測資料的管理1.醫(yī)院感染管理科對監(jiān)測資料進行妥善保存，建立監(jiān)測檔案，包括監(jiān)測報表、監(jiān)測報告、監(jiān)測原始記錄等。監(jiān)測資料保存期限不少于3年。2.定期對監(jiān)測資料進行統(tǒng)計分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律和特點，為醫(yī)院感染的防控提供科學(xué)依據(jù)。利用監(jiān)測數(shù)據(jù)開展質(zhì)量控制和評價，對醫(yī)院感染防控措施的效果進行評估，不斷改進工作。消毒隔離制度消毒滅菌原則1.進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌處理；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進行消毒。2.根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕的診療器械、器具和物品，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐熱的油劑類和干粉類等應(yīng)采用干熱滅菌。不耐熱、不耐濕的物品，宜采用低溫滅菌方法，如環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌等。3.消毒產(chǎn)品應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，使用前應(yīng)檢查其有效期、包裝是否完好等。應(yīng)按照消毒產(chǎn)品的使用說明正確使用，確保消毒效果。各類物品的消毒處理1.醫(yī)療器械和器具：使用后應(yīng)及時清洗、消毒或滅菌。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進行處理。2.血液透析器、透析管路等復(fù)用醫(yī)療器械，應(yīng)按照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》進行處理，嚴(yán)格遵守復(fù)用的適應(yīng)證、禁忌證和操作規(guī)程，確保復(fù)用安全。3.環(huán)境物體表面：應(yīng)保持清潔、干燥，每天進行常規(guī)清潔消毒。遇污染時應(yīng)及時進行消毒處理，采用適宜的消毒劑擦拭或噴灑。重點部門如手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房等的環(huán)境物體表面應(yīng)增加消毒頻次。4.織物：應(yīng)按照《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》進行洗滌、消毒，可根據(jù)不同的使用對象和污染程度選擇合適的洗滌消毒方法。隔離措施1.根據(jù)患者的診斷、病情、感染途徑等，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離等。在病房門口或患者床頭設(shè)置隔離標(biāo)識，明確隔離種類和注意事項。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離制度，進入隔離病房時應(yīng)正確穿戴防護用品，如防護服、口罩、手套等；離開時應(yīng)按照規(guī)定的程序脫卸防護用品，并進行手衛(wèi)生。3.對隔離患者應(yīng)盡量減少其活動范圍，限制探視人員。如需要轉(zhuǎn)科或外出檢查，應(yīng)采取相應(yīng)的防護措施，防止感染傳播。醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，使用專用的包裝物和容器，在包裝外粘貼醫(yī)療廢物標(biāo)識，注明醫(yī)療廢物的類別、產(chǎn)生科室、日期等信息。2.醫(yī)療廢物暫時貯存點應(yīng)符合衛(wèi)生、安全要求，定期進行清潔消毒，防止蚊蟲、鼠類等滋生。醫(yī)療廢物應(yīng)由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位定期收集、運輸和處置，嚴(yán)禁自行處理。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理規(guī)定，不得將醫(yī)療廢物混入生活垃圾，不得隨意丟棄醫(yī)療廢物。抗菌藥物合理使用管理制度抗菌藥物分級管理1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。2.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情、病原菌種類及抗菌藥物特點，合理選擇抗菌藥物。非限制使用級抗菌藥物可由具有處方權(quán)的醫(yī)師根據(jù)診斷和患者病情開具處方；限制使用級抗菌藥物應(yīng)經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；特殊使用級抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。3.藥師應(yīng)嚴(yán)格審核抗菌藥物處方，對不符合抗菌藥物分級管理規(guī)定的處方，應(yīng)拒絕調(diào)配?？咕幬锱R床應(yīng)用監(jiān)測與評估1.醫(yī)院感染管理科定期對臨床抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括抗菌藥物使用率、使用強度、使用品種、聯(lián)合用藥情況等。每月對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，形成監(jiān)測報告，反饋給臨床科室和相關(guān)管理部門。2.抗菌藥物管理工作組每季度對抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況進行評估，分析抗菌藥物使用中存在的問題，提出改進措施。對不合理使用抗菌藥物的科室和個人進行干預(yù)和指導(dǎo)，必要時進行通報批評。3.定期對細菌耐藥情況進行監(jiān)測，掌握主要病原菌的耐藥趨勢。根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄，采取針對性的抗菌藥物使用策略，如限制使用某些耐藥率高的抗菌藥物等。抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)與教育1.醫(yī)院定期組織抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，對臨床醫(yī)師、藥師、護士等進行系統(tǒng)的抗菌藥物知識培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物的藥理作用、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、細菌耐藥知識等。2.開展抗菌藥物合理使用宣傳教育活動，通過醫(yī)院內(nèi)部刊物、宣傳欄、講座等形式，向醫(yī)務(wù)人員和患者宣傳抗菌藥物合理使用的重要性，提高醫(yī)務(wù)人員和患者對抗菌藥物合理使用的認識。醫(yī)院感染培訓(xùn)制度培訓(xùn)對象與內(nèi)容1.對新上崗人員進行醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、消毒隔離知識、手衛(wèi)生知識、醫(yī)療廢物管理等，培訓(xùn)時間不少于3學(xué)時。培訓(xùn)合格后方可上崗。2.對全體醫(yī)務(wù)人員進行定期培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)不同的專業(yè)需求和醫(yī)院感染管理工作的重點進行安排，如醫(yī)院感染監(jiān)測方法、抗菌藥物合理使用、醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防與控制等。每年培訓(xùn)時間不少于6學(xué)時。3.對醫(yī)院感染管理專職人員進行專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理的新理論、新技術(shù)、新方法等，提高其專業(yè)水平和業(yè)務(wù)能力。每年參加省級以上專業(yè)培訓(xùn)不少于1次。培訓(xùn)方式與考核1.采用多種培訓(xùn)方式，如集中授課、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、現(xiàn)場演示、案例分析等，提高培訓(xùn)效果。定期組織培訓(xùn)效果考核，考核方式包括理論考試、技能操作考核等?？己瞬缓细裾邞?yīng)進行補考或重新培訓(xùn)。2.建立培訓(xùn)檔案，記錄培訓(xùn)的時間、內(nèi)容、參加人員、考核成績等信息。培訓(xùn)檔案應(yīng)妥善保存，以備查閱。醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置制度報告程序1.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例異常增多或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理科報告。報告內(nèi)容包括科室名稱、患者姓名、年齡、診斷、醫(yī)院感染發(fā)生時間、感染部位、病原體等初步信息。2.醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)立即進行初步調(diào)查核實。如懷疑為醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)在2小時內(nèi)報告醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)和所在地衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機構(gòu)。3.經(jīng)調(diào)查確認發(fā)生5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡、由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果等情形時，應(yīng)在12小時內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報告，并同時向疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。處置措施1.醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查，分析感染源、感染途徑和易感人群，提出針對性的防控措施。2.臨床科室應(yīng)積極配合調(diào)查工作，落實防控措施，如隔離患者、加強消毒措施、暫停相關(guān)診療操作等。對感染患者應(yīng)進行積極治療，做好患者和家屬的心理安撫工作。3.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對引起醫(yī)院感染暴發(fā)的相關(guān)責(zé)任人進行責(zé)任追究，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。一次性使用無菌醫(yī)療器械管理制度采購管理1.醫(yī)院應(yīng)從具有合法資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)采購一次性使用無菌醫(yī)療器械。采購部門在采購前應(yīng)審核供貨企業(yè)的合法資質(zhì)，索取相關(guān)的證明文件，如營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證、醫(yī)療器械注冊證等。2.簽訂采購合同，明確質(zhì)量要求、售后服務(wù)等條款。采購的一次性使用無菌醫(yī)療器械應(yīng)具有良好的質(zhì)量保證體系，符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。驗收與存放1.一次性使用無菌醫(yī)療器械到貨后，采購部門和醫(yī)院感染管理科應(yīng)共同進行驗收。驗收內(nèi)容包括產(chǎn)品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、有效期、產(chǎn)品包裝、質(zhì)量合格證明等。如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題或不符合要求，應(yīng)及時與供貨企業(yè)聯(lián)系，進行退換貨處理。2.一次性使用無菌醫(yī)療器械應(yīng)存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的庫房內(nèi)，按照不同的品種、規(guī)格、批號分類存放，并有明顯的標(biāo)識。堆垛應(yīng)整齊，便于管理和清點。使用與銷毀1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用一次性使用無菌醫(yī)療器械，使用前應(yīng)檢查產(chǎn)品的包裝是否完好、有效期是否符合要求等。如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品有破損、漏氣、過期等情況，不得使用。2.一次性使用無菌醫(yī)療器械使用后應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進行處理，放入專用的醫(yī)療廢物收集容器內(nèi)，嚴(yán)禁重復(fù)使用。消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品的管理采購管理1.醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品的采購管理，對采購計劃進行審核。采購部門應(yīng)選擇具有合法資質(zhì)、信譽良好的生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)進行采購。2.采購時應(yīng)索取消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品的生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品合格證等相關(guān)證明文件，并進行備案。不得采購無合格證明文件、過期、失效或淘汰的消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品。驗收與保管1.消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品到貨后，應(yīng)進行嚴(yán)格的驗收。驗收內(nèi)容包括產(chǎn)品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、外觀質(zhì)量、包裝標(biāo)識、有效期、使用說明等。對驗收合格的產(chǎn)品應(yīng)及時入庫，建立庫存