最新版未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者管理指南

第1頁(yè)未破裂動(dòng)脈瘤（unrupturedintracranialaneurysms，UIA）處理是神經(jīng)外科領(lǐng)域最具爭(zhēng)議話題之一。第2頁(yè)年中國(guó)教授共識(shí)提出：不論動(dòng)脈瘤大小，只要引發(fā)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征都應(yīng)主動(dòng)手術(shù)治療。第3頁(yè)對(duì)于直徑<5mm動(dòng)脈瘤，位于后循環(huán)、后交通和前交通動(dòng)脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)最高；而頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)很低，即使破裂普通也不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重aSAH；另外形態(tài)不規(guī)則伴有子囊動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，為不伴子囊動(dòng)脈瘤1.63倍。第4頁(yè)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)(AHA/ASA)6月18日在《卒中》(STROKE)雜志發(fā)表了《未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者管理指南》第5頁(yè)對(duì)未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(UIA)患者自然病史、流行病學(xué)、危險(xiǎn)原因、篩查診療、影像學(xué)以及外科和介入治療轉(zhuǎn)歸等方面提出了一系列提議。詳細(xì)內(nèi)容以下：第6頁(yè)一、動(dòng)脈瘤進(jìn)展、增加和破裂危險(xiǎn)原因1、吸煙可能增加UIA形成風(fēng)險(xiǎn)(I類推薦，B級(jí)證據(jù))

2、UIA患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓并進(jìn)行高血壓治療。(I類推薦，B級(jí)證據(jù))

3、應(yīng)定時(shí)對(duì)接收保守治療UIA患者進(jìn)行影像學(xué)檢驗(yàn)和隨訪。(I類推薦，B級(jí)證據(jù))第7頁(yè)二、臨床表現(xiàn)1、應(yīng)對(duì)aSAH患者同時(shí)存在UIA進(jìn)行仔細(xì)評(píng)定。(I類推薦，B級(jí)證據(jù))

2、早期治療通常適合用于出現(xiàn)UIA引發(fā)腦神經(jīng)麻痹患者。(I類推薦，C級(jí)證據(jù))

3、常規(guī)治療UIA以預(yù)防缺血性腦血管疾病有效性尚不確定(IIb類推薦，C級(jí)證據(jù))第8頁(yè)三、診療/影像學(xué)檢驗(yàn)1、假如正考慮對(duì)患者實(shí)施夾閉或介入治療，DSA有利于識(shí)別和評(píng)定腦動(dòng)脈瘤。(IIa類推薦，B級(jí)證據(jù))

2、在對(duì)治療后動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行隨訪方面，DSA是合理且是最敏感。(IIa類推薦，C級(jí)證據(jù))

3、CTA和MRA有利于檢測(cè)和隨訪UIA。(I類推薦，B級(jí)證據(jù))

第9頁(yè)4、MRA可作為治療后動(dòng)脈瘤患者隨訪替換性檢驗(yàn)方法，當(dāng)決定進(jìn)行治療時(shí)，必要時(shí)可進(jìn)行DSA檢驗(yàn)。(IIa類推薦，C級(jí)證據(jù))

5、對(duì)寬頸或殘留填充物動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)進(jìn)行隨訪評(píng)定(I類推薦，B級(jí)證據(jù));隨訪時(shí)間和連續(xù)時(shí)間尚不確定，對(duì)這方面還需進(jìn)行深入探討。

6、缺乏復(fù)發(fā)高危特征UIA介入治療后進(jìn)行監(jiān)督性影像學(xué)檢驗(yàn)主要性尚不清楚，但監(jiān)督性影像學(xué)檢驗(yàn)很可能需要做。(IIa類推薦，C級(jí)證據(jù))第10頁(yè)四、篩查

1、≥2位家庭組員患有IA或SAH患者，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈瘤CTA或MRA篩查。在這種家庭中，預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤發(fā)生尤其高危風(fēng)險(xiǎn)原因包含高血壓病史、吸煙和女性。(I類推薦，B級(jí)證據(jù))

2、有常染色體顯性多囊性腎病病史患者，尤其是有IA家族史，應(yīng)進(jìn)行CTA或MRA篩查(I類推薦，B級(jí)證據(jù));對(duì)合并主動(dòng)脈狹窄患者和原始侏儒癥患者進(jìn)行CTA或MRA檢驗(yàn)是合理(IIa類推薦，B級(jí)證據(jù))。第11頁(yè)五、病史1、aSAH病史可能是造成小型未破裂動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)期出血風(fēng)險(xiǎn)升高獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)原因。(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))

2、若患者在隨訪期間被觀察到動(dòng)脈瘤擴(kuò)大，只要不存在治療禁忌，均應(yīng)進(jìn)行治療。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

3、若UIA患者存在破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤家族史，應(yīng)給予這類患者治療，即使患者病灶小于自發(fā)性破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))第12頁(yè)六、外科干預(yù)1、考慮到動(dòng)脈瘤閉合與不完全閉合存在不一樣出血風(fēng)險(xiǎn)及病灶擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，推薦外科干預(yù)后行影像學(xué)檢驗(yàn)，以確定動(dòng)脈瘤閉合情況。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

2、推薦在手術(shù)量較多醫(yī)療中心(每年>20例)進(jìn)行UIA外科介入治療。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

第13頁(yè)七、介入治療1、血流導(dǎo)向裝置(FDS)可考慮在特定患者實(shí)施(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))。液體栓塞劑亦可考慮在特定患者實(shí)施(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))。但這些新技術(shù)長(zhǎng)期預(yù)后情況不明(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))。

2、涂層線圈治療并不優(yōu)于裸線圈治療。(Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù))

3、推薦在手術(shù)量較多醫(yī)療中心進(jìn)行UIA介入治療。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

第14頁(yè)八、外科夾閉與介入栓塞療效對(duì)比1、對(duì)于考慮接收治療UIA患者，外科夾閉是一項(xiàng)有效治療方式。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

2、對(duì)于考慮接收治療特定UIA患者，介入栓塞是一項(xiàng)有效治療方式。(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))

3、若未破裂腦動(dòng)脈瘤患者預(yù)接收治療，應(yīng)詳盡通知患者作為替換方案介入手術(shù)及夾閉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

4、在特定患者群體，介入栓塞手術(shù)死亡率及發(fā)病率均低于外科夾閉，但總體復(fù)發(fā)率較高。(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))第15頁(yè)九、動(dòng)脈瘤患者隨訪1、對(duì)于接收非侵入性治療UIA患者(未接收外科及介入治療)，推薦MRA或CTA影像學(xué)隨訪。尚不清楚隨訪最正確連續(xù)時(shí)間及間隔時(shí)間。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

2、對(duì)于接收非侵入性治療UIA患者(未接收外科及介入治療)，可考慮于首次疾病發(fā)作后6至12個(gè)月進(jìn)行第一次隨訪，后續(xù)隨訪可每年或每隔一年。(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))

3、對(duì)于接收非侵入性治療且不存在MRI禁忌證UIA患者，推薦長(zhǎng)久隨訪優(yōu)先采取渡越時(shí)間型(TOF)MRA，而不是CTA。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))第16頁(yè)指南關(guān)鍵點(diǎn)總結(jié)第17頁(yè)1、UIA治療方案應(yīng)考慮各種原因，包含動(dòng)脈瘤病變大小、位置及其它形態(tài)學(xué)特征；經(jīng)過(guò)連續(xù)影像學(xué)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)病灶改變；患者年紀(jì);是否有aSAH病史；IA家族史情況；是否存在多發(fā)性動(dòng)脈瘤；是否存在并發(fā)病理學(xué)改變，如動(dòng)靜脈型血管畸形、可能造成出血風(fēng)險(xiǎn)升高腦部或遺傳性病變等。(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))

第18頁(yè)2、若未破裂腦動(dòng)脈瘤患者預(yù)接收治療，應(yīng)詳盡通知患者作為替換方案介入手術(shù)及夾閉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與收益。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))3、推薦在手術(shù)量較多醫(yī)療中心進(jìn)行UIA治療。(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))

第19頁(yè)4、研究證實(shí)，外科夾閉可更長(zhǎng)期有效控制動(dòng)脈瘤再生，但在手術(shù)患病率及死亡率、住院時(shí)間，介入栓塞優(yōu)于顯微外科夾閉手術(shù)，所以對(duì)于特定UIA患者，可考慮選擇介入手術(shù)替換外科夾閉治療，尤其適合用于存在基底頂端病變或老年高?；颊呷后w。(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))

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