2025年棗莊醫(yī)療考試婦產科病例分析試題與答案患者張××，女，28歲，G2P0，因“停經35?2周，頭痛4天，下腹持續(xù)性脹痛伴陰道少量出血2小時”于2024年12月5日急診入院?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，LMP2024年4月20日，核對孕周無誤。孕12周首次產檢血壓110/70mmHg，尿蛋白（-）；孕24周OGTT正常；孕28周起產檢血壓逐漸升高，32周時145/95mmHg，尿蛋白（±），給予飲食控制及適當休息，未規(guī)律監(jiān)測血壓。4天前無誘因出現(xiàn)雙側顳部脹痛，休息后無緩解，未就診；2小時前突發(fā)下腹持續(xù)性脹痛，伴腰酸及陰道少量暗紅色出血，無肛門墜脹感，無陰道流液，自覺胎動減少。既往體健，否認高血壓、糖尿病病史，否認外傷史，家族中母親孕晚期曾“血壓高”（具體不詳）。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP165/110mmHg（左上肢）。神志清，精神緊張，顏面部及雙下肢凹陷性水腫（++）。心肺聽診未及異常。產科檢查：宮高32cm，腹圍100cm，子宮張力增高，呈板狀腹，全腹壓痛（+），無反跳痛；胎方位LOA，未及明顯宮縮間歇期，胎心102次/分（持續(xù)聽診），胎動弱；宮頸管長約1.5cm，宮口未開，先露S?2，陰道窺診見少量暗紅色血液自宮頸口流出，后穹窿無觸痛。輔助檢查：血常規(guī)：Hb95g/L，RBC3.1×1012/L，WBC12.5×10?/L，PLT90×10?/L；尿常規(guī)：蛋白（++），尿比重1.025；肝腎功能：ALT58U/L，AST42U/L，Scr98μmol/L，BUN5.2mmol/L，尿酸480μmol/L；凝血功能：PT14.2秒（正常對照11-13秒），APTT38秒（正常對照25-35秒），纖維蛋白原（FIB）2.1g/L（正常2-4g/L），D-二聚體1.8mg/L（正常＜0.5mg/L）；胎心監(jiān)護：基線100-105次/分，變異減少，可見2次晚期減速；產科超聲：宮內單活胎，頭位，雙頂徑8.8cm，股骨長6.5cm，胎盤位于子宮前壁，厚約4.2cm，胎盤后見范圍約4.0cm×3.0cm不均質低回聲區(qū)，內可見散在液性暗區(qū)，羊水指數(shù)9.0cm。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需與哪些疾病進行鑒別診斷（至少列出3種）？3.請簡述該患者的處理原則。答案：1.初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：①妊娠期高血壓疾?。ㄖ囟茸影B前期）；②胎盤早剝（II度）；③胎兒窘迫；④孕2產0，孕35?2周，LOA，未臨產。診斷依據(jù)：（1）妊娠期高血壓疾?。ㄖ囟茸影B前期）：患者為育齡女性，妊娠35?2周，既往無慢性高血壓病史；孕28周后出現(xiàn)血壓升高（32周145/95mmHg），本次入院血壓165/110mmHg（≥160/110mmHg）；尿蛋白（++）（≥+），伴頭痛（子癇前期典型癥狀）；合并顏面部及雙下肢凹陷性水腫（++），尿酸升高（480μmol/L，提示子癇前期腎損傷）。（2）胎盤早剝（II度）：妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的高危因素（患者存在重度子癇前期）；臨床表現(xiàn)為妊娠中晚期突發(fā)持續(xù)性下腹痛（下腹脹痛），伴陰道少量出血；查體子宮張力增高呈板狀腹，全腹壓痛（+），無宮縮間歇期（提示胎盤后血腫持續(xù)增大）；超聲提示胎盤后不均質低回聲區(qū)（4.0cm×3.0cm），符合胎盤后血腫表現(xiàn)；胎心異常（102次/分，監(jiān)護見晚期減速），但無凝血功能明顯障礙（FIB2.1g/L，未達＜2g/L），符合II度胎盤早剝（胎盤剝離面1/3左右，有胎兒窘迫）。（3）胎兒窘迫：胎心持續(xù)102次/分（＜110次/分）；胎心監(jiān)護基線變異減少，伴晚期減速（提示胎兒缺氧）；胎動減弱（孕婦主訴胎動減少）。（4）孕產及孕周：根據(jù)LMP及產檢核對，孕周35?2周，胎方位LOA，宮頸未開，未臨產。2.鑒別診斷（1）前置胎盤：多表現(xiàn)為無痛性陰道出血，常發(fā)生于妊娠中晚期，無腹痛或僅輕微腹脹；子宮軟，無壓痛，宮縮間歇期明顯；超聲提示胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口（本例胎盤位于前壁，未提及覆蓋宮頸內口，且有腹痛及子宮張力增高，可鑒別）。（2）先兆子宮破裂：多見于有子宮手術史（如剖宮產）或梗阻性難產患者；表現(xiàn)為劇烈腹痛，可出現(xiàn)病理縮復環(huán)（子宮下段壓痛明顯，環(huán)狀凹陷）；胎心異常伴肉眼血尿（本例無子宮手術史，無病理縮復環(huán)及血尿，可排除）。（3）臨產：臨產表現(xiàn)為規(guī)律宮縮（5-6分鐘1次，持續(xù)30秒以上），伴宮頸管縮短及宮口擴張；宮縮間歇期子宮松弛良好，無持續(xù)性壓痛；本例子宮張力高、無間歇期，宮頸管僅縮短至1.5cm（未開），且有胎盤后血腫證據(jù)，可鑒別。（4）妊娠合并急性闌尾炎：典型表現(xiàn)為轉移性右下腹痛，右下腹固定壓痛、反跳痛；常伴發(fā)熱、白細胞升高（以中性粒細胞為主）；本例腹痛為全腹持續(xù)性脹痛，無轉移性痛，無反跳痛，超聲未提示闌尾異常，可排除。3.處理原則（1）一般處理：立即左側臥位，高流量吸氧（4-6L/min），持續(xù)胎心監(jiān)護及生命體征監(jiān)測（每15-30分鐘記錄血壓、心率、宮縮、胎心）；開放靜脈通道，急查血氣分析、電解質，備血（紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板）；留置導尿，記錄24小時出入量（重點監(jiān)測尿量，警惕急性腎損傷）。（2）控制血壓（目標收縮壓130-155mmHg，舒張壓80-105mmHg）：首選靜脈藥物：拉貝洛爾50mg靜脈注射，每15分鐘重復，最大劑量220mg；或尼卡地平1-5μg/(kg·min)靜脈泵入；血壓穩(wěn)定后可口服維持（如硝苯地平10mgtid）；避免血壓驟降影響胎盤灌注。（3）解痙治療（預防子癇）：硫酸鎂靜脈滴注：負荷量4-5g（25%硫酸鎂16ml+5%葡萄糖100ml，15-20分鐘滴完），維持量1-2g/h（25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖500ml，1-2g/h泵入）；用藥期間監(jiān)測膝反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h），備10%葡萄糖酸鈣10ml解毒。（4）糾正凝血功能障礙：患者PLT90×10?/L（＜100×10?/L），F(xiàn)IB2.1g/L（接近下限），D-二聚體升高，提示凝血功能激活；若出血加重或擬手術，輸注新鮮冰凍血漿（補充凝血因子）、血小板（PLT＜50×10?/L時）；避免使用肝素（胎盤早剝禁用，加重出血）。（5）終止妊娠（關鍵措施）：指征：胎盤早剝II度，胎兒窘迫（胎心＜110次/分伴晚期減速），短期內無法經陰道分娩；方式：剖宮產（首選），因子宮張力高、無宮縮間歇期，宮頸未開（Bishop評分低），且胎兒窘迫需快速娩出；術前準備：通知新生兒科到場搶救，備宮縮劑（縮宮素、卡前列素氨丁三醇）預防產后出血；術中注意：娩出胎兒后立即子宮體注射縮宮素20U，按摩子宮，若胎盤剝離面大、子宮收縮乏力，可考慮B-Lynch縫合或宮腔填塞；若出現(xiàn)難以控制的出血，危及生命時行子宮切除術。（6）產后處理：繼續(xù)監(jiān)測血壓（產后48小時仍有子癇風險），硫酸鎂維持至產后24小時或最后一次抽搐后24小時；預防產后出血：縮宮素持續(xù)靜脈滴注（10-20U加入500ml液體），觀察宮底高度、陰道出血量；糾正貧血：術后根據(jù)Hb水平（95g/L），可給予鐵劑（多糖鐵復合物0.3gqd）+維生素C（0.2gtid），必要時輸注紅細胞；新生兒管理：轉