202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學人文與溝通：社區(qū)慢性病溝通案例課件01前言前言清晨的社區(qū)衛(wèi)生服務中心剛開門，王阿姨就扶著腰走進我的診室。她是我管了三年的高血壓患者，可最近一次隨訪發(fā)現(xiàn)她的血壓又“飆”到了165/100mmHg。“小陳啊，我最近總頭暈，藥也按時吃了，怎么就是降不下來？”她攥著藥盒的手微微發(fā)抖，眼神里滿是焦慮和委屈。那一刻我突然意識到，慢性病管理從來不是簡單的“開藥-測血壓”循環(huán)——這些被高血壓、糖尿病、冠心病反復困擾的社區(qū)居民，需要的不僅是醫(yī)學指導，更是被理解、被傾聽的溫度。社區(qū)是慢性病防治的“最后一公里”。據(jù)統(tǒng)計，我國60歲以上老年人慢性病患病率超75%，其中70%的患者選擇在社區(qū)接受長期管理。但臨床中我們常遇到類似王阿姨的困境：患者依從性差、對疾病認知不足、心理壓力大……這些問題的根源，往往藏在“溝通”的縫隙里。作為社區(qū)護士，我們既是健康守門人，更是連接醫(yī)學技術與人文關懷的橋梁。今天，我想以一個真實的社區(qū)慢性病管理案例為線索，和大家聊聊如何用“有溫度的溝通”打開患者心扉，讓慢性病管理從“被動治療”轉向“主動健康”。02病例介紹病例介紹主角是68歲的張桂芳阿姨（化名），我管了四年的老患者。初次見面時，她因“反復頭暈2年，加重1周”來社區(qū)建檔。當時她的血壓178/110mmHg，空腹血糖7.9mmol/L（未診斷過糖尿?。珺MI28.5kg/m2，有長期高鹽飲食史，平日獨居，子女在外地工作，平時靠撿廢品貼補家用?！伴|女，我這頭暈是不是腦子里長東西了？”她攥著門診手冊的手一直在抖，說話時不敢看我，眼神飄向診室窗外的梧桐樹。我注意到她的指甲縫里沾著黑泥，外套袖口磨得起了毛邊——這是典型的“空巢+低收入”慢性病患者畫像。進一步追問病史才知道，她三年前確診高血壓，但覺得“吃藥就停不下來”，經(jīng)常漏服；半年前社區(qū)免費測血糖發(fā)現(xiàn)異常，她以為“沒癥狀就是沒病”，根本沒當回事。病例介紹那次溝通后，我給她做了基礎檢查，聯(lián)系家庭醫(yī)生調(diào)整了降壓藥（氨氯地平+替米沙坦），并建議完善糖化血紅蛋白和尿常規(guī)。但接下來的三個月，她只來了一次，血壓始終在150-160/95-105mmHg波動。直到去年冬天，她因“突發(fā)心悸、大汗”被鄰居送來，當時血糖2.9mmol/L——原來她聽同小區(qū)老人說“吃苦瓜能降血糖”，于是停了剛開的二甲雙胍，每天啃兩根生苦瓜……這個插曲讓我明白：張阿姨的問題遠不止“疾病本身”，更在于她對醫(yī)療體系的不信任、對疾病知識的認知偏差，以及獨居帶來的孤獨感。而這些，需要通過持續(xù)、有策略的溝通去化解。03護理評估護理評估針對張阿姨的情況，我從“生物-心理-社會”三個維度展開系統(tǒng)評估：生理評估用藥情況：氨氯地平5mgqd（近1月漏服率約40%），替米沙坦40mgqd（規(guī)律服用）；未規(guī)律使用降糖藥（二甲雙胍0.5gbid，僅間斷服用）。生命體征：靜息血壓158/102mmHg（非同日三次測量），心率88次/分；空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L；糖化血紅蛋白7.5%（提示近3月血糖控制不佳）。軀體癥狀：間斷頭暈（多在晨起或勞累后）、下肢輕度水腫（按壓脛前有2秒凹陷）、視物模糊（自述“看報紙小字費勁”）。010203心理評估焦慮量表（GAD-7）評分8分（輕度焦慮），主要表現(xiàn)為“擔心疾病拖累子女”“害怕藥物副作用”“對未來健康狀況悲觀”。溝通中多次提及：“我這么大歲數(shù)了，治不治得好有什么關系？”“吃藥胃里燒得慌，不吃又怕出事”——反映出對治療的矛盾心理。社會評估家庭支持：獨子在杭州工作，每2-3個月回家一次，平時僅通過電話聯(lián)系；女兒遠嫁四川，基本無聯(lián)系。經(jīng)濟狀況：每月退休金2100元，扣除藥費（約400元）和基本生活開支，剩余不足1000元；因“怕花錢”拒絕做進一步檢查（如眼底照相、24小時動態(tài)血壓）。文化程度：小學三年級，識字量有限，對醫(yī)學術語理解困難（曾把“餐后2小時血糖”聽成“吃完飯兩小時才測”，實際是從吃第一口飯開始計時）。010203行為習慣評估飲食：每日鹽攝入量約12g（遠超推薦6g），喜食腌菜、醬肉；主食以精米白面為主（一頓吃2兩饅頭），幾乎不吃綠葉菜（“菜市場貴，撿的菜葉子又不敢吃”）。運動：幾乎無規(guī)律運動，平日活動以“撿廢品”為主（每日步行約3000步，但多為彎腰、負重）。自我監(jiān)測：未購買血壓計（“太貴，測一次要1塊錢”），血糖僅在社區(qū)免費篩查時測過。04護理診斷護理診斷基于評估結果，結合NANDA護理診斷標準，梳理出以下核心問題：1知識缺乏（特定的）：與未接受系統(tǒng)慢性病教育、文化程度低有關2依據(jù)：不能正確描述降壓藥/降糖藥的作用及副作用；混淆“餐后2小時血糖”的測量時間；對高鹽飲食與高血壓的關聯(lián)無認知。3焦慮：與疾病反復發(fā)作、經(jīng)濟負擔及缺乏家庭支持有關4依據(jù)：GAD-7評分8分；反復表達“拖累子女”“治不好”的擔憂；因漏服藥物導致血壓波動，進一步加重焦慮。5治療依從性低下：與藥物副作用體驗（胃不適）、對疾病嚴重性認知不足、經(jīng)濟因素有關6依據(jù)：降壓藥漏服率40%；自行停用二甲雙胍；拒絕購買家用血壓計。7潛在并發(fā)癥：高血壓危象、糖尿病視網(wǎng)膜病變、低血糖與血壓/血糖控制不佳有關8護理診斷依據(jù)：血壓持續(xù)＞160/100mmHg；糖化血紅蛋白7.5%；曾因自行停藥出現(xiàn)低血糖（2.9mmol/L）。05護理目標與措施護理目標與措施針對張阿姨的需求，我們制定了“短期（1個月）-中期（3個月）-長期（6個月）”分層目標，并通過“溝通-教育-支持”三位一體的干預模式推進。短期目標（1個月）：患者能正確復述2種降壓藥的名稱、劑量及常見副作用；焦慮情緒緩解（GAD-7評分≤5分）；建立規(guī)律的每日血壓監(jiān)測習慣（至少早晚各1次）。中期目標（3個月）：血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時血糖≤10.0mmol/L；能說出高鹽飲食的危害，并嘗試減少腌菜攝入；護理目標與措施01與子女建立每周至少2次的有效溝通（電話或視頻）。02長期目標（6個月）：03形成“飲食-運動-用藥-監(jiān)測”一體化的自我管理能力；04糖化血紅蛋白控制在7.0%以下；05主動參與社區(qū)慢性病患者小組活動（如健康講座、健身操）。06具體干預措施：建立信任：用“共情溝通”打開心門第一次家訪時，我沒急著講病情，而是蹲下來幫她收拾堆在門口的廢品：“阿姨，您這紙箱攢了不少吧？賣了能買兩斤排骨呢！”她愣了一下，笑說：“閨女，你不嫌臟??？”那天我們聊了一個多小時，從她年輕時在紡織廠的工作，說到兒子小時候的調(diào)皮事。末了她嘆口氣：“其實我也知道自己有病，就是怕花錢，萬一哪天癱了，孩子可怎么辦……”我握住她的手：“您把身體管好了，才是給孩子最大的幫忙。我們社區(qū)有慢性病補助，藥費能報銷一部分，我?guī)湍k手續(xù)？”此后每周二上午，我固定去她家“串門”——說是隨訪，實則陪她擇菜、聽她嘮叨。這種“非任務式”的接觸，讓她逐漸放下戒備。知識傳遞：用“生活化語言”替代專業(yè)術語建立信任：用“共情溝通”打開心門考慮到張阿姨識字少，我把用藥指導做成了“圖畫手冊”：氨氯地平的藥盒上貼紅色貼紙，寫“早上起床吃1片，頭暈時測血壓”；替米沙坦貼藍色貼紙，寫“飯后吃，胃不難受”。講高鹽飲食危害時，我?guī)Я藘蓚€玻璃杯，一個裝清水（代表血管），一個撒把鹽（代表吃太咸）：“阿姨您看，鹽多了水就變‘稠’了，血管就像水管，水稠了壓力就大，容易‘爆’（指血管破裂）?！彼⒅又秉c頭：“怪不得我吃了腌菜，頭更暈！”測血糖時，我教她用手機計時（“從您夾第一口菜開始，定個2小時的鬧鐘”），還送了她一個舊血壓計（社區(qū)淘汰的，但校準過）：“這個送您，壞了我來修，測完記在本子上，下次我?guī)湍?。”心理支持：鏈接家庭與社區(qū)資源建立信任：用“共情溝通”打開心門我聯(lián)系了張阿姨的兒子，把她的檢查報告和日常狀態(tài)拍成視頻發(fā)過去：“哥，阿姨最近總說想孫子，您要不每周視頻一次？她現(xiàn)在最擔心的就是拖累你們?！毙』镒雍髞砀嬖V我：“我媽從來沒跟我說過她頭暈，還以為她過得挺好……”之后他每周五晚固定視頻，教母親用微信發(fā)語音，張阿姨的手機里存滿了孫子的照片。社區(qū)老年活動中心成立“慢性病互助小組”，我拉著張阿姨參加。第一次活動她躲在角落，后來被李叔（同樣高血壓的退休教師）拉著聊“降壓妙招”，現(xiàn)在成了小組的“活躍分子”——她甚至學會了用方言編口訣：“低鹽低糖身體好，按時吃藥別亂跑，頭暈心慌趕緊找，社區(qū)護士是個寶！”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理慢性病患者的并發(fā)癥如同“隱形炸彈”，而溝通是最好的“排爆工具”。針對張阿姨的情況，我們重點關注以下并發(fā)癥，并通過“教會患者識別-及時反饋-快速處理”的閉環(huán)管理降低風險。高血壓危象觀察要點：監(jiān)測血壓（尤其是晨起、情緒激動后），若收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞120mmHg，伴隨劇烈頭痛、惡心嘔吐、視物模糊，需警惕。1溝通重點：教張阿姨識別“危險信號”：“阿姨，要是頭暈得站不住，或者眼睛突然看不清，別硬撐，趕緊打我電話，我10分鐘就能到。”2應急處理：備短效降壓藥（卡托普利），指導舌下含服；若30分鐘無緩解，聯(lián)系120轉上級醫(yī)院。3低血糖觀察要點：張阿姨曾因自行停藥出現(xiàn)低血糖，需重點關注：饑餓感、心慌、手抖、出冷汗（尤其在漏服降糖藥或過度節(jié)食后）。溝通重點：“阿姨，您記著，兜里揣塊糖！要是覺得心慌手抖，趕緊含一塊，10分鐘沒緩解就喊鄰居?！鳖A防措施：調(diào)整二甲雙胍為餐中服用（減少胃腸道反應），避免空腹吃大量苦瓜（含類胰島素物質），建議少量多次進食（如上午10點加個雞蛋）。糖尿病視網(wǎng)膜病變觀察要點：視物模糊加重、眼前有黑影飄動（可能提示眼底出血）。1溝通重點：“阿姨，您看報紙要是覺得字重影了，一定要跟我說，咱們?nèi)ド霞夅t(yī)院查眼底，早治能保住視力?！?干預措施：聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務中心與上級醫(yī)院的“綠色通道”，優(yōu)先安排眼底檢查（費用通過慢性病醫(yī)保報銷）。307健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“按需施教”。針對張阿姨的文化程度和生活場景，我們設計了“碎片化+場景化”的教育模式：飲食指導：從“說教”到“參與”帶張阿姨去社區(qū)食堂“實踐”：用限鹽勺（3g/勺）教她“每天最多2勺鹽”；用食物模型展示“一拳主食、兩手蔬菜、一個掌心肉”的搭配；甚至和她一起腌了一小罐低鹽蘿卜（用醋和蒜末調(diào)味替代醬油），她嘗了之后說：“沒想到少放鹽也挺香！”運動指導：融入日常生活考慮到她“撿廢品”的習慣，建議“變廢為寶”：把撿廢品的路線調(diào)整為“慢走-休息-慢走”（每15分鐘歇5分鐘），避免長時間彎腰；回家后做“勾腳運動”（坐椅子上，腳尖上勾-下壓，重復10次），預防下肢水腫。用藥指導：“三查三對”進家庭每次家訪時，和張阿姨一起核對藥盒：“阿姨，這是氨氯地平，早上吃；這是替米沙坦，飯后吃；二甲雙胍隨飯吃，別漏了?！彼洸蛔∷幟陀谩凹t盒子”“藍盒子”“黃盒子”代替，還在藥盒上貼了孫子的照片——“看到大孫子，就記得吃藥了！”心理調(diào)節(jié)：從“孤獨”到“聯(lián)結”鼓勵她加入社區(qū)合唱團（每周三下午活動），她說：“我五音不全，不去丟人?！蔽依ァ芭月牎?，結果被王奶奶（80歲）拽著唱《茉莉花》，現(xiàn)在成了固定成員。她跟我說：“小陳，我現(xiàn)在盼著周三比盼著發(fā)退休金還積極！”08總結總結現(xiàn)在的張阿姨，血壓穩(wěn)定在135/85mmHg左右，空腹血糖6.2mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%；她的藥盒上貼滿了孫子的照片，血壓本里記著歪歪扭扭的測量值（偶爾還畫個笑臉）；社區(qū)活動中心的合唱團里，總能聽見她清亮的“茉莉花”。