一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：頭頸外科移植課件01ONE前言

前言作為一名在頭頸外科深耕十余年的護理工作者，我始終記得第一次參與頭頸移植手術(shù)護理時的震撼——患者因晚期口腔癌切除半側(cè)下頜骨及面部組織后，通過游離皮瓣移植重建面部輪廓與功能，術(shù)后三個月能正常進食、微笑，甚至重返工作崗位。那一刻，我深刻意識到：頭頸外科移植不僅是外科技術(shù)的巔峰體現(xiàn)，更是“修復(fù)身體、重建生活”的人文工程。頭頸區(qū)域解剖復(fù)雜，涉及血管、神經(jīng)、唾液腺、淋巴系統(tǒng)的精密交織，移植手術(shù)（如游離皮瓣移植、骨移植、復(fù)合組織瓣移植）對供區(qū)與受區(qū)的血運吻合、組織存活要求極高。而護理工作，正是這場“生命重建”中不可或缺的“護航者”。從術(shù)前對患者身心狀態(tài)的精準(zhǔn)評估，到術(shù)后24小時分秒必爭的血管危象觀察；從皮瓣溫度、顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)的細(xì)微監(jiān)測，到患者因面容改變產(chǎn)生的心理創(chuàng)傷干預(yù)——每一個環(huán)節(jié)都需要護理團隊以“顯微鏡級”的專業(yè)與“家人般”的溫度去應(yīng)對。

前言今天，我將結(jié)合一例典型的“下頜骨腫瘤切除+腓骨肌皮瓣移植重建術(shù)”病例，以臨床護理全流程為主線，與各位同仁分享頭頸外科移植護理的核心要點。02ONE病例介紹

病例介紹2023年5月，我們收治了42歲的張女士。她因“右下頜無痛性腫塊3月，伴開口受限1周”入院，CT提示右下頜骨占位性病變，病理活檢確診為“右下頜骨角化囊性瘤（侵襲性）”，需行“右下頜骨擴大切除+腓骨肌皮瓣游離移植重建術(shù)”。張女士是中學(xué)語文教師，性格開朗，但入院時明顯焦慮——她反復(fù)摩挲著病歷說：“我教書要靠一張嘴，要是臉歪了、說話漏風(fēng)，學(xué)生該怎么看我？”查體見其右側(cè)下頜骨膨隆，觸診質(zhì)硬，邊界不清，開口度僅1指（約2cm）；既往體健，無高血壓、糖尿病史，吸煙史5年（已戒3月），營養(yǎng)狀況良好（BMI22.5）。手術(shù)由頭頸外科主任主刀，歷時8小時：切除右下頜骨體部及部分升支（約8cm骨段），同期取左側(cè)腓骨中段（含腓深動脈、伴行靜脈及部分腓骨長肌），制備成帶血管蒂的復(fù)合組織瓣；顯微鏡下吻合受區(qū)面動脈與供區(qū)腓動脈、面靜脈與腓靜脈，完成骨-肌肉-皮膚的三維重建。術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護室，24小時后轉(zhuǎn)回普通病房。01030203ONE護理評估

術(shù)前評估術(shù)前3天，我們通過“身體-心理-社會”三維評估模型全面了解張女士的需求：身體狀況：除手術(shù)區(qū)域外，重點評估供區(qū)（左小腿）皮膚完整性（無破損、靜脈曲張）、足背動脈搏動（雙側(cè)對稱）、下肢感覺運動（無麻木、肌力5級）；受區(qū)（面部）評估包括口腔衛(wèi)生（牙齦無紅腫、牙石Ⅰ度）、唾液分泌（正常）、張口受限程度（為術(shù)后吞咽、語言功能恢復(fù)提供基線）。心理狀態(tài)：采用焦慮自評量表（SAS）測評，得分52分（輕度焦慮），主要源于“面容改變”“功能喪失”“手術(shù)風(fēng)險”三大擔(dān)憂。訪談中她提到：“我對著鏡子練習(xí)了無數(shù)次術(shù)后可能的樣子，但還是害怕?！鄙鐣С郑赫煞蛉膛阃?，女兒在讀大學(xué)，家庭關(guān)系和睦；職業(yè)需求明確（希望術(shù)后3個月能恢復(fù)教學(xué)），經(jīng)濟狀況良好（有醫(yī)保+商業(yè)保險）。

術(shù)后評估術(shù)后24小時是皮瓣存活的“黃金期”，我們采用“15-30-60分鐘”三級觀察法：0-6小時：每15分鐘記錄1次皮瓣顏色（正常為淡粉色）、溫度（與健側(cè)溫差≤2℃）、毛細(xì)血管反應(yīng)（按壓后2秒內(nèi)恢復(fù)）、腫脹程度（無進行性加重）；6-24小時：每30分鐘觀察1次；24小時后：每小時觀察1次，直至術(shù)后72小時（皮瓣血管危象高發(fā)期）。張女士術(shù)后6小時皮瓣顏色略蒼白（考慮與低溫、血管痙攣有關(guān)），立即予保溫（37℃烤燈距30cm照射）、罌粟堿30mg靜推，30分鐘后顏色轉(zhuǎn)為淡粉；術(shù)后12小時皮瓣溫度33℃（健側(cè)34℃），溫差在安全范圍；毛細(xì)血管反應(yīng)1.5秒，提示血運良好。

術(shù)后評估此外，生命體征監(jiān)測顯示：心率85-95次/分（術(shù)后疼痛應(yīng)激），血壓120/75mmHg（穩(wěn)定），血氧飽和度98%（經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；引流管引出淡血性液體（24小時總量120ml），無活動性出血；口腔內(nèi)負(fù)壓引流管通暢，無唾液漏（關(guān)鍵！唾液滲漏易致吻合口感染）。04ONE護理診斷

護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、皮瓣供/受區(qū)組織損傷有關(guān)；焦慮：與面容改變、功能恢復(fù)不確定性有關(guān)；有皮瓣血運障礙的風(fēng)險：與血管痙攣、血栓形成、吻合口狹窄有關(guān)；有感染的風(fēng)險：與口腔暴露、供區(qū)開放性傷口、免疫力暫時下降有關(guān)；知識缺乏（特定）：缺乏術(shù)后體位、飲食、功能鍛煉的相關(guān)知識。其中，“皮瓣血運障礙”是最緊急的護理問題——數(shù)據(jù)顯示，頭頸游離皮瓣移植術(shù)后血管危象發(fā)生率約5%-15%，6小時內(nèi)處理的挽救率可達80%，超過8小時則降至20%以下。05ONE護理目標(biāo)與措施

目標(biāo)術(shù)后48小時內(nèi)疼痛評分≤3分（NRS量表）；01術(shù)前焦慮緩解（SAS評分≤45分），術(shù)后3天內(nèi)建立康復(fù)信心；02住院期間未發(fā)生皮瓣血運障礙（或早期識別并干預(yù)）；03術(shù)后7天內(nèi)無感染跡象（體溫≤38℃，白細(xì)胞≤10×10?/L，傷口無紅腫滲液）；04術(shù)后24小時內(nèi)掌握正確體位、飲食方法，術(shù)后3天能配合功能鍛煉。05

措施疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛藥物：術(shù)后予地佐辛5mgq8h靜推（避免使用縮血管藥物如嗎啡），聯(lián)合口服塞來昔布200mgbid；非藥物：指導(dǎo)張女士使用“呼吸放松法”（深吸氣4秒-屏氣2秒-慢呼氣6秒，重復(fù)5次），播放她喜歡的古箏曲（《漁舟唱晚》）轉(zhuǎn)移注意力；評估：每2小時用NRS量表評估，疼痛≥4分時及時調(diào)整方案（術(shù)后8小時她主訴“傷口脹悶感明顯”，加用局部冷敷（冰袋包裹毛巾，每次15分鐘），30分鐘后評分由4分降至2分）。010203

措施心理支持：從“恐懼”到“接納”認(rèn)知干預(yù)：術(shù)前帶張女士參觀康復(fù)室，與一位術(shù)后3個月的患者（同樣行腓骨皮瓣移植，已恢復(fù)教學(xué)）視頻交流，對方分享：“剛開始不敢照鏡子，但慢慢發(fā)現(xiàn)，能說話、能吃飯比‘完美’更重要?！?；形象預(yù)演：用3D打印模型模擬術(shù)后面部輪廓，標(biāo)記“腫脹期（1-2周）-消退期（1個月）-穩(wěn)定期（3個月）”的變化過程，減少“未知恐懼”；家庭參與：教會丈夫“傾聽技巧”（不急于安慰，而是說“我知道你很難過”），鼓勵女兒錄制加油視頻（“媽媽，你的聲音比臉更重要”）。術(shù)后第2天，張女士看著鏡中微腫的臉說：“比我想象的好，至少能閉住嘴了?！?23

措施皮瓣監(jiān)測：細(xì)節(jié)決定成敗環(huán)境控制：病房溫度維持25-28℃（防低溫血管痙攣），濕度50%-60%（防干燥黏膜損傷），避免直射強光（影響皮瓣顏色觀察）；體位管理：取頭高15-30斜坡位（減輕面部腫脹），頭部制動（用軟枕固定，避免扭轉(zhuǎn)牽拉血管蒂），供區(qū)（左小腿）抬高20（促進靜脈回流，減輕腫脹）；重點觀察：除顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)外，特別注意“皮紋”——正常皮瓣有細(xì)微皮紋，若皮紋消失、張力增高，提示靜脈回流障礙；若皮紋加深、顏色發(fā)紺，提示動脈供血不足。術(shù)后18小時，我們發(fā)現(xiàn)張女士皮瓣邊緣略發(fā)紺，立即觸診吻合口周圍（無硬結(jié)）、檢查體位（頭部輕微偏向健側(cè)，可能牽拉血管蒂），調(diào)整后30分鐘顏色恢復(fù)。

措施感染防控：“口腔-供區(qū)-全身”三位一體口腔護理：術(shù)后24小時內(nèi)用生理鹽水+慶大霉素（8萬U/100ml）行口腔沖洗（每日4次），動作輕柔（避免損傷吻合口）；能進食后指導(dǎo)用軟毛牙刷刷牙，餐后含漱氯己定溶液；供區(qū)護理：左小腿傷口用無菌敷料覆蓋，觀察滲液（術(shù)后24小時滲血約5ml，屬正常），避免受壓（予軟枕墊高）；全身管理：監(jiān)測體溫（每日4次），術(shù)后3天內(nèi)白細(xì)胞11×10?/L（輕度應(yīng)激），C反應(yīng)蛋白25mg/L（正常＜10），予頭孢呋辛2gbid靜滴（覆蓋口腔常見厭氧菌）。

措施健康指導(dǎo)：從“被動接受”到“主動參與”術(shù)后6小時：指導(dǎo)“低半臥位+頭部制動”的重要性，解釋“為什么不能自己翻身”（防血管蒂扭轉(zhuǎn)）；術(shù)后24小時：發(fā)放《頭頸移植康復(fù)手冊》（含圖片版體位、飲食、鍛煉指南），用手機拍攝“正確/錯誤體位對比視頻”供其觀看。術(shù)后12小時：教會“小口吞咽”技巧（用勺子喂溫涼流質(zhì)，避免吸管負(fù)壓導(dǎo)致出血），示范“舌體伸縮訓(xùn)練”（每日3次，每次5分鐘，防舌肌萎縮）；06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理頭頸移植術(shù)后并發(fā)癥可分為“皮瓣相關(guān)”與“非皮瓣相關(guān)”兩大類，其中前者是護理重點：

血管危象（皮瓣相關(guān)）動脈危象：表現(xiàn)為皮瓣蒼白、溫度下降、毛細(xì)血管反應(yīng)延遲（＞2秒）、皮紋加深；常見原因是血管痙攣（低溫、疼痛）、血栓形成（高凝狀態(tài)）；靜脈危象：表現(xiàn)為皮瓣發(fā)紺、腫脹進行性加重、皮紋消失；常見原因是靜脈回流受阻（體位不當(dāng)、吻合口狹窄）。護理關(guān)鍵：每15-30分鐘觀察1次（術(shù)后24小時），發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。我們曾遇1例術(shù)后4小時皮瓣蒼白、毛細(xì)血管反應(yīng)3秒的患者，立即予保溫（烤燈）、罌粟堿擴血管、低分子右旋糖酐改善微循環(huán)，30分鐘后血運恢復(fù)；若30分鐘無改善，需緊急手術(shù)探查（本例未發(fā)生）。

感染（非皮瓣相關(guān)）口腔是“細(xì)菌庫”，唾液中的消化酶會腐蝕吻合口，因此口腔感染最常見（發(fā)生率約8%-12%）。表現(xiàn)為體溫＞38.5℃、局部紅腫熱痛、唾液渾濁有異味。護理關(guān)鍵：除嚴(yán)格口腔護理外，觀察唾液性狀（正常為清亮無色，感染時呈黃色黏稠），術(shù)后3天起用pH試紙監(jiān)測唾液酸堿度（正常6.0-7.0，酸性環(huán)境易致細(xì)菌繁殖，可予2%碳酸氫鈉溶液含漱）。

供區(qū)并發(fā)癥腓骨取骨術(shù)后可能出現(xiàn)“足背感覺異常”（腓淺神經(jīng)分支損傷）、“下肢腫脹”（靜脈回流障礙）。張女士術(shù)后第3天主訴“左足背麻木”，檢查發(fā)現(xiàn)是腓淺神經(jīng)分支暫時性損傷（非完全斷裂），予維生素B1、B12營養(yǎng)神經(jīng)，2周后癥狀緩解；指導(dǎo)其做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每日3組，每組20次），下肢腫脹5天內(nèi)消退。07ONE健康教育

健康教育出院前，我們?yōu)閺埮恐贫恕?階段”健康教育計劃：

術(shù)后1-2周（居家康復(fù)期）STEP1STEP2STEP3STEP4飲食：從流質(zhì)（米湯、藕粉）過渡到半流質(zhì)（粥、蛋羹），避免過熱、過硬、酸辣食物（刺激口腔黏膜）；體位：睡眠時墊高頭部（用2個枕頭），避免側(cè)睡壓迫移植區(qū)；監(jiān)測：每日早晚記錄皮瓣顏色（與健側(cè)對比）、溫度（用電子體溫計貼敷5秒），發(fā)現(xiàn)“蒼白/發(fā)紺+溫度下降＞2℃”立即返院；心理：鼓勵參加“頭頸康復(fù)者微信群”，分享每日進步（如“今天能喝稀粥了”）。

術(shù)后3-4周（功能恢復(fù)期）語言訓(xùn)練：從單字（“媽”“爸”）到短句（“我很好”），用鏡子觀察唇舌運動，糾正“漏風(fēng)”發(fā)音；1咀嚼訓(xùn)練：從軟食（豆腐、香蕉）開始，逐漸增加韌性食物（煮軟的面條），鍛煉下頜肌肉；2復(fù)診：術(shù)后4周復(fù)查CT（評估骨愈合）、彩超（評估皮瓣血運）。3

術(shù)后2-3個月（回歸社會期）形象管理：可佩戴輕便圍巾修飾術(shù)區(qū)，咨詢專業(yè)化妝師學(xué)習(xí)“遮蓋妝”（針對輕微瘢痕）；職業(yè)準(zhǔn)備：與學(xué)校溝通調(diào)整教學(xué)任務(wù)（先帶小班，減少連續(xù)說話時間），準(zhǔn)備擴音器輔助發(fā)音；長期隨訪：每3個月復(fù)查一次（重點監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)、皮瓣存活質(zhì)量），終身戒煙（吸煙會降低皮瓣存活率30%）。出院時，張女士說：“以前我怕照鏡子，現(xiàn)在每天都要看看皮瓣的顏色——它不僅是塊肉，是我的‘新下巴’，更是我重新生活的底氣。”08ONE總結(jié)

總結(jié)頭頸外科移植護理，是“技術(shù)”與“人文”的深度融合。從張女士的案例中，我深刻體會到：01細(xì)節(jié)決定成?。浩ぐ隃囟?.5℃的差異、毛細(xì)血管反應(yīng)0.5秒的延遲