急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：重癥肌無力危象護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言記得去年深秋的一個夜班，急診室推進(jìn)來一位32歲的女性患者，她的丈夫攥著病歷本，聲音發(fā)顫：“大夫，她這兩天突然說不出話，喘氣都費(fèi)勁……”我掃了眼病歷——重癥肌無力病史5年，近3天因感冒癥狀加重。當(dāng)時她的呼吸頻率已經(jīng)到了32次/分，血氧飽和度88%，口唇發(fā)紺。這是我職業(yè)生涯中第12次直接參與重癥肌無力危象的搶救。那一刻我深刻意識到，作為急救護(hù)理人員，掌握危象的識別與護(hù)理，是守護(hù)患者生命的最后一道“閘門”。重癥肌無力（MG）是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，而危象則是其最危重的狀態(tài)，指因呼吸肌、吞咽肌嚴(yán)重?zé)o力導(dǎo)致的呼吸困難、無法維持基本通氣功能，死亡率曾高達(dá)15%-20%。在急診與ICU的臨床實(shí)踐中，我見過太多因早期識別不足、護(hù)理措施滯后而進(jìn)展為呼吸衰竭的病例，也見證過規(guī)范護(hù)理下患者轉(zhuǎn)危為安的奇跡。今天，我想以親身經(jīng)歷的病例為線索，和大家聊聊危象護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——這不僅是技術(shù)的較量，更是對“人”的全方位照護(hù)。02病例介紹病例介紹讓我們先回到剛才提到的那位患者。王女士，32歲，主因“雙眼瞼下垂5年，吞咽困難伴呼吸困難3天”入院。5年前無誘因出現(xiàn)晨輕暮重的眼瞼下垂，新斯的明試驗(yàn)陽性，確診MG，長期口服溴吡斯的明60mgtid，病情控制平穩(wěn)。3天前因受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽，自行停用溴吡斯的明（擔(dān)心與感冒藥沖突），隨后出現(xiàn)吞咽費(fèi)力（只能進(jìn)流食）、構(gòu)音不清，1天前出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，夜間不能平臥，今晨家屬發(fā)現(xiàn)其呼吸淺促、意識模糊，緊急送醫(yī)。入院時查體：T37.8℃，P112次/分，R32次/分，BP135/85mmHg，SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。神志模糊，呼之能應(yīng)，雙側(cè)眼瞼完全下垂，眼球活動受限；構(gòu)音含糊，伸舌無力；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；四肢肌力：近端Ⅱ級，遠(yuǎn)端Ⅲ級，肌張力減低，腱反射減弱；咳嗽反射弱，無法有效咳痰。病例介紹輔助檢查：動脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血清乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）陽性；肌電圖重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）示低頻刺激波幅遞減15%（符合MG特征）；胸部CT未見明顯肺炎，但提示雙肺透亮度減低（與呼吸肌無力導(dǎo)致通氣不足相關(guān)）。結(jié)合病史、癥狀及檢查，診斷為“重癥肌無力危象（肌無力危象，因感染及自行停藥誘發(fā)）”，立即收入ICU，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O）、甲潑尼龍40mgqd沖擊治療、免疫球蛋白20gqd（連續(xù)5天）、溴吡斯的明60mgq6h（小劑量起始），同時抗感染（頭孢呋辛2gbid）及營養(yǎng)支持。病例介紹這個病例集中體現(xiàn)了危象的典型特征：誘因明確（感染+停藥）、癥狀進(jìn)行性加重（從吞咽到呼吸）、呼吸功能急劇惡化。而后續(xù)的護(hù)理，正是圍繞“逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭、阻斷病情進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥”展開的。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對危象患者，護(hù)理評估必須快速而全面，既要抓住“呼吸”這個核心，又要兼顧全身狀態(tài)。王女士入院后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)在15分鐘內(nèi)完成了系統(tǒng)評估：健康史評估重點(diǎn)追溯誘因與治療依從性：患者既往規(guī)律用藥，本次因上呼吸道感染自行停藥，這是危象的直接誘因。同時了解到她是全職媽媽，獨(dú)自照顧2歲幼兒，近期勞累明顯——疲勞也是MG病情波動的常見誘因。身體狀況評估呼吸功能：是評估的“重中之首”。觀察呼吸頻率（32次/分，淺快）、節(jié)律（不規(guī)則，間有嘆息樣呼吸）、深度（潮氣量目測＜300ml）；觸診雙側(cè)呼吸動度減弱；聽診雙肺呼吸音低，未聞及啰音（排除大量痰液阻塞）；動脈血?dú)馓崾劲蛐秃羲ィ≒aO?↓、PaCO?↑），提示肺泡通氣不足。肌力與吞咽功能：采用MRC肌力分級法，四肢近端Ⅱ級（無法對抗重力）、遠(yuǎn)端Ⅲ級（可對抗重力但不能對抗阻力）；吞咽功能評估：洼田飲水試驗(yàn)無法完成（嘗試飲水即嗆咳），提示誤吸高風(fēng)險。神經(jīng)肌肉癥狀：除眼瞼下垂外，患者有明顯的構(gòu)音障礙（言語含糊如“含物”）、舌肌無力（伸舌不能過齒），這些均是延髓肌受累的表現(xiàn)，與呼吸肌無力同源。心理與社會評估患者意識模糊時仍有煩躁表現(xiàn)，清醒后反復(fù)說“我是不是快不行了”，焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮）；其丈夫全程緊握患者右手，反復(fù)詢問“能不能救過來”，家庭支持系統(tǒng)強(qiáng)，但缺乏MG危象相關(guān)知識。這次評估讓我們明確了：患者的核心問題是“呼吸肌無力導(dǎo)致的通氣功能障礙”，次要問題包括“誤吸風(fēng)險、焦慮狀態(tài)、潛在感染擴(kuò)散”，后續(xù)護(hù)理需圍繞這些展開。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01低效性呼吸型態(tài)與呼吸?。跫?、肋間?。o力導(dǎo)致肺泡通氣不足有關(guān)02依據(jù)：呼吸頻率＞30次/分，PaCO?52mmHg，潮氣量減少。03有窒息/誤吸的危險與吞咽反射減弱、咳嗽無力有關(guān)04依據(jù)：洼田飲水試驗(yàn)無法完成，咳嗽反射弱，既往3天僅進(jìn)食流食仍有嗆咳史。05焦慮與病情危重、呼吸窘迫及對預(yù)后的不確定感有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)表達(dá)“害怕”“擔(dān)心孩子”。潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭（進(jìn)展為Ⅲ型）、肺部感染、深靜脈血栓（DVT）依據(jù)：目前已存在Ⅱ型呼衰，咳嗽排痰能力差易致肺不張/肺炎；長期臥床、肌力下降增加DVT風(fēng)險。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：呼吸是生命支持的基礎(chǔ)，誤吸會加重呼吸負(fù)擔(dān)，焦慮則可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)一步抑制呼吸肌功能，而并發(fā)癥是病情惡化的“加速器”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：48小時內(nèi)改善呼吸型態(tài)，維持SpO?≥95%（吸氧狀態(tài)），PaCO?≤45mmHg措施：呼吸監(jiān)測：每1小時記錄呼吸頻率、節(jié)律、深度，動態(tài)監(jiān)測指脈氧（持續(xù)心電監(jiān)護(hù)），每4小時復(fù)查動脈血?dú)猓ú∏榉€(wěn)定后延長至6-8小時）。王女士入院后前24小時，我們發(fā)現(xiàn)她在無創(chuàng)通氣3小時后SpO?升至92%，但PaCO?仍50mmHg，提示通氣量可能不足，及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整IPAP至18cmH?O，2小時后血?dú)飧纳疲≒aCO?47mmHg）。護(hù)理目標(biāo)與措施氣道管理：保持頭高腳低位（30），利于膈肌下降；每2小時翻身拍背（避開剛進(jìn)食后），手法為“掌弓杯狀，從下往上、由外向內(nèi)”，刺激咳嗽反射；備好吸痰裝置（負(fù)壓100-150mmHg），當(dāng)患者咽喉部有痰鳴音或SpO?突然下降時立即吸痰（每次不超過15秒）。王女士入院時咳嗽無力，我們配合醫(yī)生行纖維支氣管鏡吸痰1次，吸出白色黏痰約10ml，術(shù)后SpO?升至94%。無創(chuàng)通氣護(hù)理：選擇合適鼻面罩（中號，密閉性好但不壓迫面部），觀察面部壓痕（每4小時放松5分鐘）；教會患者“用鼻吸氣、用嘴呼氣”，避免吞氣導(dǎo)致腹脹（必要時胃腸減壓）；若出現(xiàn)煩躁、SpO?持續(xù)＜90%或PaCO?＞55mmHg，及時轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣（本例患者36小時后血?dú)夥€(wěn)定，未行氣管插管）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生窒息/誤吸措施：飲食管理：急性期（前3天）禁食，予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)（瑞代1000ml/d，泵入速度50ml/h），鼻飼前回抽胃內(nèi)容物（殘余量＞150ml則延遲喂養(yǎng)），鼻飼后保持半臥位30分鐘。王女士第4天吞咽功能稍恢復(fù)（洼田試驗(yàn)Ⅳ級），改為糊狀飲食（粥+增稠劑），喂食時用小勺從健側(cè)口腔送入，每次5-10ml，觀察有無嗆咳。吞咽功能訓(xùn)練：病情穩(wěn)定后（入院第5天）開始康復(fù)訓(xùn)練：①冰刺激：用冰棉棒輕觸軟腭、咽后壁，每日3次，每次10下；②舌肌訓(xùn)練：用壓舌板抵抗舌前伸，每日2組，每組10次；③呼吸訓(xùn)練：深吸氣后屏氣3秒，緩慢呼氣，改善咳嗽力度。目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮評分降至7分以下（輕度焦慮）措施：心理支持：每日晨間護(hù)理時主動握手，說“王姐，今天呼吸比昨天順暢些了，您配合得特別好”；用簡單圖示講解“無創(chuàng)呼吸機(jī)如何幫您呼吸”，減少未知恐懼；允許丈夫每天陪伴2小時（穿隔離衣），讓他握患者的手說“孩子在家挺好的，我們一起加油”。環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜（噪音＜40分貝），夜間調(diào)暗燈光；播放輕音樂（患者選擇的鋼琴曲），轉(zhuǎn)移對呼吸困難的過度關(guān)注。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥措施：預(yù)防呼吸衰竭進(jìn)展：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥（如激素、免疫球蛋白），觀察溴吡斯的明副作用（惡心、流涎、腹痛），本例患者用藥后出現(xiàn)輕微腹痛，予熱敷后緩解；避免使用加重神經(jīng)肌肉阻滯的藥物（如氨基糖苷類抗生素，本例選用頭孢類安全）。預(yù)防肺部感染：每日口腔護(hù)理2次（氯己定漱口液）；監(jiān)測體溫（王女士入院第2天T38.2℃，復(fù)查血常規(guī)WBC12×10?/L，C反應(yīng)蛋白56mg/L，提示感染加重，調(diào)整抗生素為哌拉西林他唑巴坦）；定期查胸片（第3天提示右下肺少許滲出，加強(qiáng)拍背吸痰后吸收）。預(yù)防DVT：使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘）；指導(dǎo)家屬被動活動雙下肢（踝泵運(yùn)動，每日4組，每組10次）；監(jiān)測D-二聚體（本例始終正常，未用抗凝藥物）。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥這些措施不是孤立的，比如氣道管理既改善呼吸，又減少誤吸風(fēng)險；心理支持能降低患者應(yīng)激反應(yīng)，間接減輕呼吸肌耗氧。護(hù)理的本質(zhì)，是用“整體觀”串聯(lián)起每個細(xì)節(jié)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理危象患者就像“走鋼絲”，任何疏忽都可能導(dǎo)致并發(fā)癥，而早期識別是關(guān)鍵。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我們重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：呼吸衰竭進(jìn)展觀察：若患者出現(xiàn)呼吸頻率＞35次/分或＜8次/分、點(diǎn)頭樣呼吸、意識模糊加重（GCS評分＜8分）、SpO?＜90%（高流量吸氧下）、PaCO?＞60mmHg，提示需緊急氣管插管。王女士入院第12小時曾出現(xiàn)SpO?驟降至85%（無創(chuàng)通氣下），我們立即檢查面罩密閉性（發(fā)現(xiàn)移位），調(diào)整后5分鐘恢復(fù)，避免了插管。膽堿能危象（與藥物過量相關(guān)）觀察：溴吡斯的明過量會導(dǎo)致毒蕈堿樣反應(yīng)（流涎、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小）、煙堿樣反應(yīng)（肌束震顫）及中樞癥狀（意識障礙）。我們每4小時觀察患者口腔分泌物（王女士用藥后唾液稍增多，但未超過100ml/h，屬正常范圍），詢問有無“肚子絞痛”（她曾說“有點(diǎn)脹”，但無腹瀉），未出現(xiàn)膽堿能危象。肺部感染觀察：體溫＞38.5℃、痰液變膿（由白轉(zhuǎn)黃）、白細(xì)胞＞15×10?/L、胸片新出現(xiàn)浸潤影。王女士第3天痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌（對哌拉西林他唑巴坦敏感），經(jīng)加強(qiáng)抗感染后第5天體溫降至正常。深靜脈血栓觀察：雙下肢周徑差＞2cm、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、Homan征陽性（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）。我們每日測量大腿中下1/3、小腿中下1/3周徑（王女士雙下肢對稱，無腫脹），確保早期發(fā)現(xiàn)。并發(fā)癥的護(hù)理核心是“早”——早觀察、早干預(yù)。就像王女士的呼吸衰竭預(yù)警，一次及時的面罩調(diào)整，可能就避免了氣管插管帶來的感染風(fēng)險和患者痛苦。07健康教育健康教育危象緩解后，患者最需要的是“如何避免復(fù)發(fā)”的指導(dǎo)。我們采用“一對一+圖文手冊+視頻”的方式，分階段開展教育：住院期（出院前3天）疾病知識：用通俗語言解釋“MG是自身免疫病，危象是因?yàn)楹粑　劭辶恕?，?qiáng)調(diào)誘因（感染、停藥、疲勞）的重要性。王女士問：“我以后感冒了能自己吃藥嗎？”我們明確告知：“不能！很多感冒藥（如含偽麻黃堿的）可能加重肌無力，必須咨詢醫(yī)生?！彼幬锕芾恚褐谱鳌胺帟r間表”（溴吡斯的明餐前30分鐘服用，激素早餐后服用），重點(diǎn)講解漏服處理（漏服＜1小時盡快補(bǔ)，＞1小時跳過下次正常服，不可加倍）；識別藥物副作用（如激素導(dǎo)致的“滿月臉”是暫時的，不可自行停藥）。自我監(jiān)測：教患者用“肌力日記”記錄每日眼瞼下垂程度（用尺子量眼裂大小）、吞咽時間（喝100ml水需要幾口）、爬樓梯層數(shù)，若“3天內(nèi)癥狀持續(xù)加重”立即就診。出院后1周（電話隨訪）生活方式：強(qiáng)調(diào)“規(guī)律作息”（每日睡眠≥7小時）、“適度活動”（以不引起疲勞為度，如散步20分鐘/次）、“均衡飲食”（高蛋白、高維生素，避免生冷硬食）。王女士丈夫問：“她能抱孩子嗎？”我們建議：“抱孩子不超過5分鐘，且避免在傍晚（肌力最差時）抱。”緊急情況處理：發(fā)放“急救卡”（注明“重癥肌無力患者，如有呼吸困難立即就醫(yī)，避免使用××藥物”），教家屬判斷危象先兆（如突然說話費(fèi)力、一頓飯吃30分鐘以上）。健康教育不是“填鴨式”說教，而是“賦能”——讓患者和家屬成為“自己的醫(yī)生”。王女士出院時說：“以前我總覺得吃藥就行，現(xiàn)在才知道怎么吃、什么時候停，比吃藥本身更重要?！边@正是我們希望達(dá)到的效果。08總結(jié)總結(jié)回顧王女士的護(hù)理過程，從入院時的呼吸衰竭到出院時能自主進(jìn)食、緩慢行走，我深刻體會到：重癥肌無