急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：胸腔閉式引流護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育——“出院不是終點(diǎn)”03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我在急診外科工作了十二年，見過太多因創(chuàng)傷、氣胸或胸腔感染被推進(jìn)搶救室的患者。他們往往捂著胸口，呼吸急促，血氧飽和度像坐過山車似的往下掉。這時候，醫(yī)生會迅速開出“胸腔閉式引流”的醫(yī)囑——這根細(xì)管，是連接患者胸腔與外界的“生命通道”，既能排出積氣積液，又能重建胸膜腔負(fù)壓，讓塌陷的肺重新“鼓”起來。但很多人不知道，這根管子的護(hù)理，從置管前的準(zhǔn)備到拔管后的隨訪，每一步都藏著學(xué)問。我曾目睹過因引流瓶位置過高導(dǎo)致逆行感染的病例，也見證過護(hù)理得當(dāng)讓患者48小時就順利拔管的奇跡。今天，我想用一個真實(shí)的病例，和大家聊聊這門“救命管子”的護(hù)理門道。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個夜班，120送來一位35歲的男性患者。他是貨車司機(jī)，凌晨遭遇追尾事故，左側(cè)胸部被方向盤撞擊。入院時，他半坐在擔(dān)架上，右手死死攥著左側(cè)胸廓，呼吸頻率32次/分，嘴唇發(fā)紺，說話只能蹦單字：“疼……喘不上氣……”測血壓135/85mmHg，心率110次/分，血氧飽和度88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。急診胸片顯示：左側(cè)第4-6肋骨骨折，左側(cè)胸腔可見液氣平面，肺組織壓縮約50%——典型的創(chuàng)傷性血?dú)庑?。值班醫(yī)生當(dāng)機(jī)立斷：“左側(cè)胸腔閉式引流，馬上！”我們迅速準(zhǔn)備用物，在腋中線第6肋間定位、消毒、鋪巾，局麻后置入16F胸腔引流管。隨著“噗”的一聲，暗紅色血液和氣泡順著引流管涌入水封瓶，患者立刻松了口氣：“能……能喘氣了……”那一刻，我盯著水封瓶里隨呼吸上下波動的水柱，突然想起帶教老師說過的話：“這管子不是插進(jìn)去就完事了，后續(xù)護(hù)理才是關(guān)鍵?！?3護(hù)理評估護(hù)理評估面對這位患者，我的評估分四步走：病史與致病因素他是明確的胸部外傷史，肋骨骨折斷端刺破胸膜和肺組織，導(dǎo)致氣體、血液進(jìn)入胸膜腔。需要追問的細(xì)節(jié)包括：受傷至入院時間（約2小時）、是否有咯血（患者否認(rèn)）、既往有無肺部疾?。o）、是否吸煙（每天10支）——這些信息會影響后續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)評估和健康教育重點(diǎn)。身體評估生命體征：呼吸頻率雖從32次/分降至26次/分，但仍快于正常（12-20次/分）；心率100次/分（仍偏快，可能與疼痛、血容量不足有關(guān)）；血氧飽和度升至95%（吸氧3L/min）。胸部體征：左側(cè)胸廓壓痛（+），可觸及骨擦感（肋骨骨折）；左側(cè)呼吸動度減弱，語顫消失，叩診濁音（血?dú)庑乇憩F(xiàn)）；右側(cè)呼吸音清，左側(cè)呼吸音低。引流管觀察：引流管固定在位，皮膚切口無滲血；水封瓶長管水柱波動4-6cm（隨呼吸上下移動，說明引流通暢）；初始2小時引流出暗紅色血液約200ml，后每小時約30ml（未達(dá)活動性出血標(biāo)準(zhǔn)——每小時>200ml持續(xù)3小時）。輔助檢查復(fù)查胸片提示：左側(cè)肺組織復(fù)張至80%，引流管位置在腋中線第6肋間（位置理想）；血常規(guī)示白細(xì)胞12×10?/L（輕度升高，考慮應(yīng)激或感染早期）；C反應(yīng)蛋白25mg/L（正常<10mg/L，需警惕感染）。心理社會評估患者是家庭主要勞動力，妻子陪床時反復(fù)問：“會不會留后遺癥？多久能開車？”患者自己則因疼痛皺眉，坦言“不敢咳嗽，怕震得更疼”——焦慮和疼痛是他當(dāng)前最明顯的心理負(fù)擔(dān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我列出了四個核心護(hù)理診斷：氣體交換受損與胸膜腔積氣積液導(dǎo)致肺組織受壓有關(guān)依據(jù)：患者呼吸頻率增快、血氧飽和度降低、左側(cè)呼吸音減弱。急性疼痛與肋骨骨折、胸腔置管刺激有關(guān)依據(jù)：患者主訴“左側(cè)胸痛”，VAS疼痛評分6分（0-10分，6分屬中重度疼痛），因疼痛不敢深呼吸、咳嗽。潛在并發(fā)癥：感染、復(fù)張性肺水腫、引流管堵塞/脫出依據(jù)：開放性傷口（引流管切口）、吸煙史（氣道防御功能減弱）、肺組織快速復(fù)張風(fēng)險(xiǎn)（原肺壓縮50%）、患者活動時可能牽拉管道。焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問病情，患者因疼痛和未知感出現(xiàn)睡眠不佳（家屬訴“昨晚只睡了2小時”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)24小時內(nèi)患者血氧飽和度維持在95%以上（不吸氧或低流量吸氧），呼吸頻率≤20次/分。48小時內(nèi)VAS疼痛評分≤3分，能配合咳嗽、深呼吸。住院期間無感染、復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生。3天內(nèi)患者及家屬能復(fù)述胸腔引流護(hù)理要點(diǎn)，焦慮情緒緩解（SAS焦慮量表評分下降10分以上）。02010304具體措施維持有效氣體交換——“管子通，肺才通”保持引流系統(tǒng)密閉：這是關(guān)鍵！我每天查三次：引流管與水封瓶連接處用膠布加固，水封瓶長管需浸入水中3-4cm（不能過深，否則增加呼吸阻力）；患者翻身時，我會用手托住引流管，避免打折、扭曲；有次患者家屬不小心碰倒了水封瓶，我立刻夾閉引流管，更換無菌水封瓶后再開放——這一步要是慢了，外界空氣倒灌進(jìn)胸腔，肺又得重新塌陷。觀察引流情況：每小時記錄引流量、顏色、性質(zhì)。前4小時引流量共350ml，之后逐漸減少至每小時10ml，這說明出血在控制；如果引流量突然增多、顏色變鮮紅，得馬上通知醫(yī)生（可能有活動性出血）；如果水柱波動消失，可能是肺復(fù)張良好，也可能是堵管——我會輕輕擠壓引流管（從近心端向遠(yuǎn)心端擠），如果水柱重新波動，說明是小血塊堵塞；如果沒反應(yīng)，可能需要醫(yī)生調(diào)整管道位置。具體措施維持有效氣體交換——“管子通，肺才通”體位與活動：患者取半坐臥位（床頭抬高30-45），這樣重力作用下，胸腔積液更容易流出。他想坐起來吃飯時，我?guī)退岩髌繏煸诖策叺陀谛厍?0-100cm的位置（絕對不能高于胸部！否則液體倒流入胸腔）；下床活動時，引流瓶要低于腰部，他一開始怕扯到管子，我就扶著他慢慢走，告訴他：“管子固定得很牢，咱們慢慢動，別著急。”具體措施疼痛管理——“敢呼吸，肺才不會塌”患者一開始疼得不敢咳嗽，痰堵在氣管里，肺復(fù)張更慢。我用了“三階梯”方法：非藥物干預(yù)：先教他“咳嗽技巧”——深吸氣后屏氣2秒，再咳嗽（減少肋骨震動）；用枕頭輕壓傷口（“加壓止咳法”）；播放他喜歡的輕音樂（轉(zhuǎn)移注意力）。藥物干預(yù)：醫(yī)生開了布洛芬緩釋膠囊（1次0.3g，12小時1次），疼痛評分≥4分時加用鹽酸曲馬多片（50mg口服）。用藥后30分鐘，他說“疼得輕了點(diǎn)”，VAS評分降到4分。評估調(diào)整：觀察用藥后有無惡心、便秘（曲馬多常見副作用），他沒有不適，第二天疼痛評分穩(wěn)定在3分，能主動咳嗽排痰了。具體措施并發(fā)癥預(yù)防——“細(xì)節(jié)決定成敗”感染：每天用0.5%碘伏消毒引流管周圍皮膚（從中心向外畫圈，直徑10cm），更換無菌敷料（有滲血滲液時隨時換）；水封瓶每周更換2次（有污染時立即換），換瓶時嚴(yán)格無菌操作；提醒他“別用手摸傷口”，他妻子一開始想幫他擦汗，我趕緊制止：“阿姨，手不干凈，咱們用無菌棉簽蘸溫水擦?！睆?fù)張性肺水腫：這是肺快速復(fù)張時的危險(xiǎn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為突然胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。我特別注意觀察：患者肺壓縮50%，復(fù)張速度不能太快！前2小時引流量控制在300ml內(nèi)（實(shí)際引了200ml），之后逐漸加快。他拔管前一天，我守在床邊，看他有沒有呼吸急促（>30次/分）、血氧下降——好在沒出現(xiàn)。具體措施并發(fā)癥預(yù)防——“細(xì)節(jié)決定成敗”堵管/脫管：固定引流管時，我用了“雙固定法”：膠布呈“工”字形貼在皮膚上，再用別針將引流管固定在床單上（留出10cm活動空間）。他翻身時，我會檢查固定是否松脫；有次他半夜翻身，管子被拽了一下，我聽見動靜趕緊過去，發(fā)現(xiàn)膠布有點(diǎn)松，重新固定后才放心。具體措施心理護(hù)理——“安心，才能康復(fù)”患者妻子總偷偷抹眼淚，我拉著她的手說：“大姐，咱們現(xiàn)在最要緊的是讓他好好配合治療。您看，他今天能自己吃飯了，這就是進(jìn)步?！蔽医o他們看了之前類似患者的恢復(fù)案例（照片和視頻），告訴他“只要管子護(hù)理好，一周左右就能拔管，三個月后復(fù)查沒問題就能開車”?；颊呗犃撕?，主動問：“護(hù)士，我今天能下床走幾步嗎？”——這就是信任的力量。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胸腔閉式引流的并發(fā)癥就像“暗礁”，護(hù)理時得“眼觀六路”。結(jié)合這個病例，我總結(jié)了最常見的四種：感染表現(xiàn)：引流管口紅腫、滲液、有異味；患者發(fā)熱（體溫>38.5℃）；白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高；引流液變渾濁、有絮狀物。護(hù)理：除了前面說的無菌操作，一旦懷疑感染，立即留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑用抗生素（比如這個患者后來白細(xì)胞降到8×10?/L，沒用到抗生素）；加強(qiáng)營養(yǎng)（他每天喝2杯蛋白粉，吃雞蛋、魚肉），提高免疫力。復(fù)張性肺水腫表現(xiàn)：多見于肺壓縮>50%的患者，拔管前或拔管后突然出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，聽診雙肺濕啰音。護(hù)理：預(yù)防是關(guān)鍵！置管后首次引流液不超過600ml（2小時內(nèi)），之后逐漸增加；一旦發(fā)生，立即高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑用利尿劑（呋塞米20mg靜推）、激素（地塞米松10mg靜滴），監(jiān)測血氧和尿量（這個患者沒出現(xiàn)，算是幸運(yùn)）。皮下氣腫表現(xiàn)：引流管周圍或頸部、胸部皮膚腫脹，觸之有“捻發(fā)感”（像摸碎頭發(fā)）。護(hù)理：輕度氣腫無需處理（會自行吸收）；如果氣腫范圍擴(kuò)大至面部、腹部，可能是引流管堵塞或胸膜腔持續(xù)漏氣，需通知醫(yī)生調(diào)整管道或加用負(fù)壓吸引（我曾遇到過一個患者，氣腫從脖子腫到肚子，后來發(fā)現(xiàn)是引流管被血塊堵了，通管后氣腫慢慢消了）。引流管脫出表現(xiàn)：引流管部分或完全脫出胸腔，患者突然胸痛、呼吸急促，水封瓶無氣泡溢出。處理：這是緊急情況！我遇到過一次——患者翻身時管子被扯脫，我立刻用無菌凡士林紗布封閉傷口（防止空氣進(jìn)入），用手按壓，同時通知醫(yī)生重新置管。記?。呵f別自己把管子插回去！容易導(dǎo)致感染或損傷肺組織。07健康教育——“出院不是終點(diǎn)”健康教育——“出院不是終點(diǎn)”患者拔管那天，他妻子特意買了蘋果塞給我：“護(hù)士，多虧你們教得仔細(xì)，我們回家也知道怎么護(hù)理了。”健康教育要“分階段”，從入院到出院，我一共和他們說了三遍：住院期：“配合治療，避免風(fēng)險(xiǎn)”教會患者及家屬“三看”：看引流瓶水柱是否波動（正常4-6cm）、看引流液顏色（暗紅→淡紅→淡黃是好轉(zhuǎn)）、看傷口是否紅腫（有問題及時叫護(hù)士）。強(qiáng)調(diào)“三不”：不自行調(diào)整引流瓶高度、不擠壓引流管（除非護(hù)士指導(dǎo)）、不牽拉管道（翻身時用手扶住管子）。出院前：“居家護(hù)理，防患未然”STEP3STEP2STEP1活動指導(dǎo)：1個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（比如搬重物、跑步），可散步；3個月內(nèi)避免駕駛（肋骨骨折需愈合時間）。癥狀監(jiān)測：如果出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、發(fā)熱（>38℃），立即返院（他出院時我把聯(lián)系卡塞給他：“有問題隨時打護(hù)士站電話”）。生活習(xí)慣：戒煙（他說“為了肺，我戒”），多吃高蛋白食物（雞蛋、牛奶、魚肉），保持大便通暢（避免用力屏氣增加胸腔壓力）。隨訪期：“定期復(fù)查，安心康復(fù)”出院后2周、1個月、3個月復(fù)查胸片，了解肺復(fù)張和肋骨愈合情況。他3個月后來復(fù)查，胸片顯示肺完全復(fù)張，肋骨骨折線模糊，握著我的手說：“護(hù)士，我能開車了！”那一刻，我覺得所有的熬夜和操心都值了。08總結(jié)總結(jié)胸腔閉式引流護(hù)理，是