202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學人文與溝通：社區(qū)健康管理溝通課件01前言前言站在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的走廊里，望著墻上貼滿的“家庭醫(yī)生簽約服務”海報，我總想起三年前第一次跟著帶教老師入戶訪視的場景。那天敲開702室的門，張阿姨攥著皺巴巴的降壓藥盒問我：“姑娘，這藥到底是早上吃還是晚上吃？我兒子說網(wǎng)上說晚上吃好，可隔壁老李頭又說早上……”她眼里的焦慮和期待，讓我突然明白：社區(qū)健康管理從來不是簡單的量血壓、發(fā)問卷，而是用“人”的溫度去連接“病”的困擾。醫(yī)學人文的核心是“以患者為中心”，而社區(qū)作為健康管理的“最后一公里”，溝通能力直接決定了管理效果。我們面對的不是“高血壓患者”“糖尿病患者”，而是張阿姨、王伯、李奶奶——他們有各自的生活習慣、情感需求、家庭矛盾。從如何敲開一扇緊閉的門，到怎樣讓獨居老人愿意分享內(nèi)心的孤獨；從解釋藥物副作用時的措辭，到傾聽子女抱怨“老人總不肯配合”時的共情，每一次溝通都是醫(yī)學知識、人文素養(yǎng)與溝通技巧的融合。前言今天，我想以一個真實的社區(qū)健康管理案例為線索，和大家聊聊“溝通”在其中扮演的關(guān)鍵角色。02病例介紹病例介紹2022年3月，我們社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生團隊接診了68歲的劉叔。第一次見到他時，他坐在診室外的塑料椅上，背挺得筆直，手里攥著一個磨舊的帆布包，里面裝著近三年的所有檢查單——這是典型的“老病號”特征，但眼底的疲憊還是出賣了他。主訴：反復頭暈、乏力3個月，自行調(diào)整降壓藥后癥狀未緩解。現(xiàn)病史：劉叔有高血壓病史12年，5年前確診2型糖尿病，平時規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平（5mg/日）、二甲雙胍（0.5gtid）。近3個月因女兒工作調(diào)動去了外地，獨居后飲食不規(guī)律，常吃剩飯菜，自行將降壓藥改為“頭暈時吃”，近1周頭暈加重，自測血壓最高178/105mmHg，空腹血糖8.9-11.2mmol/L。既往史：否認冠心病、腦卒中史；有吸煙史30年（已戒5年），偶爾飲酒（白酒約50ml/次）。病例介紹家庭社會情況：老伴10年前去世，與女兒同住至2022年2月，現(xiàn)獨居；女兒每周視頻聯(lián)系1-2次，但因工作繁忙無法常回家；社區(qū)內(nèi)有幾位老鄰居，平時一起下棋，但很少聊健康問題。第一次訪談時，劉叔的第一句話是：“大夫，我這把老骨頭是不是要給閨女添負擔了？”說這話時，他盯著自己布滿老年斑的手背，指甲縫里還沾著今早澆花的泥土——這是一個一輩子要強的老人，最怕成為“麻煩”。03護理評估護理評估為了制定針對性的管理方案，我們從生理、心理、社會三個維度對劉叔進行了全面評估。生理評估生命體征：BP165/98mmHg（非同日3次測量均值），HR78次/分；空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時血糖13.8mmol/L；BMI26.5kg/m2（超重）。01實驗室檢查：糖化血紅蛋白7.8%（目標值＜7.0%），血肌酐89μmol/L（正常），尿微量白蛋白35mg/L（提示早期腎損傷）。02癥狀評估：頭暈（VAS評分4分，活動后加重）、乏力（日?；顒邮芟蓿o明顯多飲多尿，但自述“最近吃啥都沒味兒”（可能與高血糖相關(guān)味覺減退有關(guān)）。03心理評估通過PHQ-9抑郁量表和GAD-7焦慮量表篩查，劉叔得分為7分（輕度焦慮），主要表現(xiàn)為：擔心“病情惡化拖累女兒”“萬一暈倒在家沒人知道”；對“藥物依賴”有抵觸（認為“總吃藥說明病更重了”）；因獨居產(chǎn)生孤獨感（“以前老伴還能嘮叨兩句，現(xiàn)在連個說話的人都沒有”）。社會評估家庭支持：女兒雖關(guān)心但無法日常照護，劉叔拒絕請保姆（“費錢，還不如留給孩子買房”）；01社區(qū)資源：能使用社區(qū)食堂（但嫌“菜太淡”，不愿常去）；參加過2次社區(qū)健康講座（“講得太專業(yè)，記不住”）；02健康行為：飲食偏咸（自述“沒鹽吃不下飯”），運動以散步為主（每周3-4次，每次20分鐘），用藥依從性差（因漏服或自行調(diào)整劑量導致血壓波動）。03評估結(jié)束時，我在筆記本上寫下：“劉叔的問題不是單一的‘血壓血糖控制不佳’，而是‘獨居-飲食失衡-心理壓力-依從性下降’的惡性循環(huán)。要打破這個循環(huán)，溝通是關(guān)鍵。”0404護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們整理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.知識缺乏（特定的）：與未系統(tǒng)接受慢性病自我管理教育有關(guān)依據(jù)：對藥物規(guī)范使用、飲食控鹽控糖原則、血糖血壓監(jiān)測意義認知不足；認為“癥狀緩解=病情控制”，存在“經(jīng)驗用藥”行為。2.焦慮：與疾病反復發(fā)作、獨居安全感缺失及家庭照護支持不足有關(guān)依據(jù)：PHQ-9評分7分，主訴“怕拖累女兒”“暈倒沒人發(fā)現(xiàn)”；訪談中多次提到“要是老伴還在就好了”。3.潛在并發(fā)癥：高血壓急癥（如腦出血、急性左心衰）、低血糖（與不規(guī)律飲食+二甲雙胍使用相關(guān)）依據(jù)：血壓持續(xù)＞160/100mmHg，飲食不規(guī)律（常漏餐），未掌握低血糖識別與處理方法。護理診斷4.健康行為障礙：與不良飲食習慣（高鹽、飲食不規(guī)律）、運動不足有關(guān)依據(jù)：BMI超重，日常飲食以剩菜（高鹽）、主食為主，蔬菜攝入＜300g/日；運動時間不足（＜150分鐘/周）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——知識缺乏導致行為障礙，行為障礙加劇病情波動，病情波動又引發(fā)焦慮，而焦慮進一步降低治療依從性。要解決問題，必須從“溝通”切入，重建劉叔對健康管理的信心與掌控感。05護理目標與措施護理目標與措施我們與劉叔共同制定了“1個月短期目標+3個月長期目標”，并將“溝通”貫穿所有措施始終。短期目標（1個月）血壓控制在＜150/90mmHg（老年患者放寬標準），空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L；建立規(guī)律用藥習慣（按時服藥率≥90%）；焦慮情緒緩解（PHQ-9評分≤5分）。長期目標（3個月）血壓＜140/90mmHg，糖化血紅蛋白＜7.0%；01形成“低鹽（＜5g/日）、低脂、高纖維”飲食模式，每周運動≥150分鐘（中等強度）；02掌握自我監(jiān)測（血壓、血糖）及并發(fā)癥識別技能，建立社區(qū)支持網(wǎng)絡。03具體措施以“共情式溝通”建立信任第一次入戶時，我沒有一進門就掏血壓計，而是先幫劉叔把陽臺曬的棉被收進來——他正踮腳夠晾衣桿，額角滲著汗?！皠⑹?，您這被子曬得蓬松，聞著都是太陽味兒?！蔽疫叝B邊說。他愣了一下，笑了：“老伴兒活著的時候，每年這時候都要曬被子……”那天我們聊了半小時家常，他主動說起女兒小時候的趣事，我才順勢引出：“您這么疼閨女，肯定希望自己健健康康的，不讓她在外面操心吧？”具體措施用“通俗語言”解決知識缺乏針對“知識缺乏”，我們制作了“劉叔專屬健康手冊”：把藥物說明書里的“空腹服用”改成“早飯前半小時吃，就像您每天晨練后喝的那杯溫水一樣規(guī)律”；用“一啤酒蓋鹽≈5克”教他控鹽；畫了張“一日飲食地圖”——早餐1個雞蛋+1杯牛奶+1片全麥面包，午餐1拳米飯+2拳蔬菜+1掌瘦肉……具體措施以“行為契約”改善健康行為和劉叔商量后，我們簽了份“健康小約定”：每天早上8點視頻報血壓（他用女兒淘汰的舊手機），我記錄在隨訪本上；每周三上午10點，我陪他去社區(qū)食堂吃飯（他選菜，我提醒“少鹽少醬油”）；每周五下午，他教我下象棋（他最擅長的“仙人指路”），作為“運動獎勵”——下棋時我們約好“每走10步就起來活動5分鐘”。具體措施用“家庭參與”緩解焦慮我聯(lián)系了劉叔的女兒，教她在視頻時多問“爸今天吃了啥好菜？”“血壓多少？”而不是“爸您藥吃了沒？”。有次視頻，女兒說：“爸，我同事說他們小區(qū)有個老年舞蹈隊，您要不去看看？就當遛彎兒?！眲⑹遄焐舷印芭砼とゲ缓靡馑肌?，但第二周就跟著鄰居張大爺去“圍觀”了——后來成了固定隊員。這些措施的核心，是讓劉叔從“被管理的患者”變成“健康的主人”。他常說：“以前總覺得大夫是來管我的，現(xiàn)在才明白，你們是來幫我過日子的?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理慢性病管理中，并發(fā)癥就像藏在暗處的“雷”，而社區(qū)護士的職責是“既掃雷又教掃雷”。重點觀察內(nèi)容高血壓急癥：監(jiān)測血壓波動（尤其是晨起、情緒激動后），觀察頭痛、惡心、視物模糊等癥狀（劉叔曾說“有天早上起來，看窗外的樹都重影了”，及時就診排除了視網(wǎng)膜病變）；低血糖：因劉叔飲食不規(guī)律，重點關(guān)注空腹血糖＜3.9mmol/L或出現(xiàn)心悸、手抖、出冷汗等癥狀（我們教他隨身帶糖果，在手機屏保設(shè)了“吃飯?zhí)嵝选保?；糖尿病腎病進展：每3個月監(jiān)測尿微量白蛋白，提醒他“少鹽不僅是為了血壓，也是保護腎臟”。應急溝通技巧有次凌晨1點，我接到劉叔的電話，他聲音發(fā)顫：“小周，我剛才起夜，突然頭暈得站不住，現(xiàn)在坐著緩了10分鐘，血壓185/110……”我一邊安撫他“別慌，先躺平，頭墊高”，一邊快速判斷：“劉叔，您今天是不是又沒按時吃藥？”他沉默片刻：“早上忘了，想著下午補上……”我沒有責備，而是說：“現(xiàn)在馬上吃一片氨氯地平，我15分鐘后再給您打電話，要是還不舒服，我聯(lián)系120送您去醫(yī)院?！卑胄r后，他血壓降到160/95，頭暈緩解。第二天入戶時，我?guī)е呀祲核幒匈N在冰箱門上——“您早上拿牛奶時，一開門就能看見藥”。這次事件后，劉叔主動說：“小周，以后我每天吃藥都拍張照發(fā)你微信，省得再忘?！睖贤ǖ囊饬x，就是把“風險”變成“信任的契機”。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是“滴灌式”引導。我們針對劉叔的需求，設(shè)計了“個人-家庭-社區(qū)”三級教育網(wǎng)絡。個人層面：“一對一”精準指導STEP3STEP2STEP1用藥教育：用“時間錨點”法——“晨練后吃藥”“午飯前測血糖”，把健康行為和日常習慣綁定；自我監(jiān)測：教他用手機APP記錄血壓血糖（他嫌麻煩，后來改成手寫“健康日記”，我每周檢查并畫小笑臉鼓勵）；飲食技巧：帶他去超市，指著食品標簽說：“您看這包榨菜，1小包就有2.3克鹽，咱們一天只能吃5克，所以盡量別吃?！奔彝用妫骸胺聪蚪逃奔せ钪С謩⑹宓呐畠浩鸪蹩傉f：“我爸就是倔，說了不聽?！蔽覀兘趟龘Q個方式：“爸，我看您最近血壓降了，肯定是按時吃藥了吧？”“您做的涼拌黃瓜真好吃，要是少放點鹽，我能多吃兩碗?！边@種“正向反饋”比“命令式提醒”有效得多——劉叔后來跟我說：“閨女夸我‘會做飯’，我哪兒好意思再放那么多鹽？”社區(qū)層面：“群體帶動”消除孤獨我們把劉叔納入“慢性病自我管理小組”，他成了“用藥依從性榜樣”（因為每天發(fā)吃藥照片）；社區(qū)活動中心的“健康角”貼了他的“健康日記”（隱去姓名），老鄰居們都說：“老劉頭都能管好，咱們也試試。”現(xiàn)在，他每周三帶著棋友們來中心測血壓，成了“義務健康宣傳員”。教育的本質(zhì)是“點燃火焰”，而溝通就是那根火柴。當劉叔主動跟我說“小周，下周講座我想講講怎么記健康日記”時，我知道，他已經(jīng)從“被教育者”變成了“教育者”。08總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在的劉叔，血壓穩(wěn)定在135/85mmHg左右，空腹血糖6.5-7.0mmol/L，每天早上跟著舞蹈隊跳半小時“佳木斯操”，手機里存著女兒發(fā)來的“爸爸的健康日歷”。上次見面，他塞給我一把自己種的小番茄：“小周，你看這番茄，沒打農(nóng)藥