胃腸外科實(shí)習(xí)醫(yī)師考核綜合試卷一、選擇題（每題2分，共30分）請(qǐng)從每題備選答案中選出最佳選項(xiàng)，將答案序號(hào)填在括號(hào)內(nèi)。1.胃的解剖分區(qū)中，幽門部的組成不包括以下哪一項(xiàng)？（）A.幽門竇B.幽門管C.賁門部D.胃小彎側(cè)幽門區(qū)答案：C解析：胃的解剖分區(qū)包括賁門部、胃底、胃體、幽門部；其中幽門部又分為幽門竇（胃竇）和幽門管，賁門部為胃的近端區(qū)域，與幽門部無關(guān)。2.胃潰瘍患者出現(xiàn)嘔血及黑便，最可能的病理生理機(jī)制是（）A.潰瘍穿透漿膜層B.潰瘍侵蝕胃壁血管C.潰瘍并發(fā)幽門梗阻D.潰瘍發(fā)生惡變答案：B解析：胃潰瘍出血的核心機(jī)制是潰瘍病灶侵蝕胃壁血管（如胃左動(dòng)脈分支、胃網(wǎng)膜血管等），血管破裂時(shí)可出現(xiàn)嘔血（上消化道急性出血）或黑便（慢性少量出血經(jīng)腸道氧化）。穿透漿膜層多表現(xiàn)為穿孔（劇烈腹痛、腹膜刺激征），幽門梗阻以嘔吐宿食為特征，惡變需病理確診。3.腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍，不包括以下哪組淋巴結(jié)？（）A.第3組（胃幽門下淋巴結(jié)）B.第14組（腸系膜上動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）C.第16組（腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）D.第20組（沿回結(jié)腸動(dòng)脈淋巴結(jié)）答案：C解析：右半結(jié)腸癌根治術(shù)（D3或CME術(shù)式）的淋巴結(jié)清掃范圍主要包括回結(jié)腸動(dòng)脈（20組）、右結(jié)腸動(dòng)脈（14組）、胃幽門下（3組）等區(qū)域淋巴結(jié)；腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（16組）清掃多用于進(jìn)展期或懷疑轉(zhuǎn)移的病例，非常規(guī)D3清掃范圍。4.急性闌尾炎患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛的病理基礎(chǔ)是（）A.闌尾淋巴濾泡增生刺激腹膜B.闌尾炎癥刺激盲腸漿膜C.闌尾管腔梗阻后缺血壞死D.闌尾炎癥由內(nèi)臟神經(jīng)痛轉(zhuǎn)為軀體神經(jīng)痛答案：D解析：闌尾的神經(jīng)支配源于內(nèi)臟神經(jīng)（T10-11），早期炎癥刺激表現(xiàn)為臍周模糊的內(nèi)臟痛；隨著炎癥進(jìn)展，闌尾漿膜受炎癥刺激（累及壁層腹膜，軀體神經(jīng)支配），疼痛定位轉(zhuǎn)為右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”。5.以下哪種情況屬于絞窄性腸梗阻的典型表現(xiàn)？（）A.腸鳴音亢進(jìn)伴氣過水聲B.腹痛緩解后再次加重C.嘔吐物為糞性液體D.腹部X線見多個(gè)氣液平面答案：C解析：絞窄性腸梗阻因腸管血運(yùn)障礙，腸腔內(nèi)積液積氣并混合腸內(nèi)容物（包括糞便），嘔吐物或胃腸減壓液可呈糞性；腸鳴音亢進(jìn)（機(jī)械性）、氣液平面（單純性）為非特異性表現(xiàn)，腹痛緩解后加重提示腸管缺血壞死可能，但糞性嘔吐更具特異性。（注：選擇題共15題，其余題目圍繞胃腸外科解剖、疾病診斷、治療原則、并發(fā)癥等核心知識(shí)點(diǎn)設(shè)計(jì)，此處省略示例。）二、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）請(qǐng)簡(jiǎn)要回答以下問題，必要時(shí)可結(jié)合臨床邏輯輔助說明。1.簡(jiǎn)述胃癌根治術(shù)（D2）的淋巴結(jié)清掃范圍及臨床意義。參考答案：胃癌D2根治術(shù)需清掃胃周第二站淋巴結(jié)，具體分組因腫瘤部位而異：遠(yuǎn)端胃癌（胃竇/胃體下部）：清掃第1（賁門右）、3（胃小彎）、4sb（胃短血管旁）、4d（胃網(wǎng)膜右）、5（幽門上）、6（幽門下）、7（胃左動(dòng)脈旁）、8a（肝總動(dòng)脈前）、9（腹腔動(dòng)脈旁）組淋巴結(jié)；近端胃癌（胃底/賁門）：加掃第10（脾門）、11p（脾動(dòng)脈近端）、11d（脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端）組淋巴結(jié)。臨床意義：D2清掃可更徹底清除區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，降低局部復(fù)發(fā)率，改善進(jìn)展期胃癌患者的長(zhǎng)期生存；但需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征（患者體能、腫瘤分期），避免過度擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)傷。2.列舉腸梗阻的四大典型臨床表現(xiàn)，并說明“痛、吐、脹、閉”的病理聯(lián)系。參考答案：腸梗阻四大臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便（痛、吐、脹、閉）。腹痛：腸管痙攣（機(jī)械性）或缺血（絞窄性）刺激內(nèi)臟神經(jīng)，表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛（機(jī)械性）或持續(xù)性劇痛（絞窄性）；嘔吐：梗阻部位越高、越急，嘔吐出現(xiàn)越早（如高位腸梗阻嘔吐胃內(nèi)容物），低位梗阻嘔吐晚且含糞性液體（腸內(nèi)容物發(fā)酵）；腹脹：梗阻部位越低、時(shí)間越久，腹脹越明顯（腸管積氣積液擴(kuò)張）；停止排氣排便：腸內(nèi)容物通過受阻，肛門停止排便排氣（完全性梗阻），但早期或不全梗阻可能仍有少量排氣。病理聯(lián)系：腸管梗阻→腸內(nèi)容物滯留→腸管擴(kuò)張（脹）→刺激腸壁神經(jīng)（痛）→逆蠕動(dòng)增強(qiáng)（吐）→腸內(nèi)容物無法通過（閉）。3.分析胃腸吻合口瘺的高危因素及術(shù)后早期監(jiān)測(cè)要點(diǎn)。參考答案：高危因素：患者因素：營(yíng)養(yǎng)不良（低蛋白血癥）、糖尿病、高齡、長(zhǎng)期使用激素；局部因素：吻合口血運(yùn)差（如胃大部切除后殘胃血供不足）、吻合口張力大（如食管胃吻合時(shí)食管游離不足）、吻合口感染（腹腔污染、吻合口縫線感染）；手術(shù)因素：操作不當(dāng)（吻合不嚴(yán)密、縫線過緊/過松）、器械故障（吻合器釘倉(cāng)選擇不當(dāng)）。術(shù)后早期監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：癥狀：發(fā)熱（>38.5℃）、持續(xù)性腹痛（尤其是吻合口區(qū)域）、腹膜刺激征（壓痛、反跳痛）；體征：引流管引出消化液（如胃液、腸液、糞性液體）、腹腔穿刺抽出渾濁液體；輔助檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞升高）、C反應(yīng)蛋白（CRP）升高、腹部CT提示吻合口周圍積液/積氣。三、病例分析題（共40分，每題20分）請(qǐng)結(jié)合病例資料，回答相關(guān)問題，要求診斷明確、治療方案合理、分析邏輯清晰。病例1：患者男性，65歲，主訴“排便習(xí)慣改變伴便血3月，體重下降5kg”。既往體健，無腹部手術(shù)史。查體：貧血貌，右下腹可觸及質(zhì)硬包塊，活動(dòng)度差，無壓痛。輔助檢查：腸鏡：距肛緣15cm直腸腫物，占據(jù)腸腔1/2周，病理活檢示“腺癌”；盆腔MRI：直腸腫物侵犯腸壁全層（T3），系膜內(nèi)見2枚腫大淋巴結(jié)（N1），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；血CEA：12.5ng/ml（正常<5ng/ml）。問題：（1）該患者的診斷及TNM分期是什么？（6分）（2）制定該患者的初始治療方案，并說明手術(shù)方式的選擇依據(jù)。（8分）（3）術(shù)后需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)哪些并發(fā)癥？（6分）參考答案：（1）診斷：直腸腺癌（cT3N1M0，ⅢB期）；分期依據(jù)：T3（腫瘤侵犯腸壁全層至漿膜下），N1（區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3枚），M0（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。（2）初始治療方案：新輔助治療：術(shù)前同步放化療（5-FU為基礎(chǔ)的化療+盆腔放療），縮小腫瘤體積、降低分期，提高R0切除率；手術(shù)治療：新輔助治療后6-8周行腹腔鏡（或開腹）直腸全系膜切除術(shù)（TME）；手術(shù)依據(jù)：TME可完整切除直腸系膜（含轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)），降低局部復(fù)發(fā)率；腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對(duì)低位直腸癌可聯(lián)合經(jīng)肛拖出術(shù)（ISR）保肛（需評(píng)估腫瘤距肛緣距離及患者意愿）。（3）術(shù)后重點(diǎn)并發(fā)癥：吻合口瘺：直腸血供差、吻合口張力大（尤其是低位吻合），需監(jiān)測(cè)引流液性狀、體溫及腹痛；吻合口狹窄：吻合口瘢痕攣縮，表現(xiàn)為排便困難、便條變細(xì)，需擴(kuò)肛或內(nèi)鏡下處理；泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：TME術(shù)中損傷盆腔神經(jīng)，可致尿潴留、性功能障礙，需留置導(dǎo)尿并評(píng)估神經(jīng)功能；腸梗阻：術(shù)后腸粘連或吻合口水腫，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、停止排氣，需胃腸減壓、補(bǔ)液支持。病例2：患者女性，32歲，突發(fā)上腹部劇痛2小時(shí)，伴惡心嘔吐。既往“胃潰瘍”病史5年，未規(guī)律治療。查體：T38.2℃，P110次/分，BP90/60mmHg，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失。腹部立位X線：膈下游離氣體。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（6分）（2）需立即采取的緊急處理措施有哪些？（8分）（3）手術(shù)方式選擇及術(shù)后主要并發(fā)癥分析。（6分）參考答案：（1）初步診斷：胃潰瘍急性穿孔，繼發(fā)性腹膜炎，感染性休克（代償期）；診斷依據(jù)：病史：慢性胃潰瘍病史+突發(fā)劇痛；體征：板狀腹（腹膜刺激征）、肝濁音界消失（氣腹）、休克表現(xiàn)（心率快、血壓低）；輔助檢查：腹部X線膈下游離氣體（胃腸道穿孔典型征象）。（2）緊急處理措施：抗休克：快速補(bǔ)液（晶體液+膠體液）、血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持血壓；抗感染：廣譜抗生素（如頭孢三代+甲硝唑）覆蓋胃腸道菌群；胃腸減壓：經(jīng)鼻胃管抽吸胃內(nèi)容物，減少腹腔污染；術(shù)前準(zhǔn)備：備血、完善凝血功能、聯(lián)系手術(shù)室急診手術(shù)。（3）手術(shù)方式及并發(fā)癥：手術(shù)方式：首選腹腔鏡（或開腹）胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)；若患者一般情況好、穿孔時(shí)間短（<8小時(shí)）、無幽門梗阻/惡變證據(jù)，可一期行胃大部切除術(shù)（畢Ⅰ或畢Ⅱ式）；主要并發(fā)癥：穿孔修補(bǔ)術(shù)后：潰瘍復(fù)發(fā)（需術(shù)后規(guī)范抗?jié)冎委煟?、腹腔殘余感染（需充分引流）；胃大部切除術(shù)后：吻合口瘺（胃空腸吻合口）、胃排