(2025年)重癥醫(yī)學(xué)科出科考試及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，65歲，因“肺炎伴意識(shí)模糊1天”入院，體溫39.2℃，血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg·min維持），乳酸4.5mmol/L，尿量20ml/h（近2小時(shí)）。血白細(xì)胞18×10?/L，中性粒細(xì)胞占比92%。根據(jù)膿毒癥3.0標(biāo)準(zhǔn)，該患者最可能的診斷是：A.膿毒癥B.嚴(yán)重膿毒癥C.膿毒性休克D.感染性休克答案：C解析：膿毒性休克定義為膿毒癥基礎(chǔ)上經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，且血乳酸＞2mmol/L。本例患者需去甲腎上腺素維持血壓，乳酸4.5mmol/L，符合膿毒性休克診斷。2.關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）柏林標(biāo)準(zhǔn)，下列哪項(xiàng)不符合輕度ARDS診斷？A.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）201-300mmHgB.呼氣末正壓（PEEP）≥5cmH?OC.胸部X線/CT顯示雙肺浸潤(rùn)影D.心源性肺水腫已被排除答案：B解析：柏林標(biāo)準(zhǔn)中，輕度ARDS的氧合指數(shù)為201-300mmHg（PEEP或CPAP≥5cmH?O），但PEEP≥5cmH?O是診斷條件之一，而非“不符合”的選項(xiàng)。本題需注意題干“不符合”，實(shí)際輕度ARDS要求PEEP≥5cmH?O，因此B為正確選項(xiàng)（題目設(shè)置為反向選擇）。3.患者女性，42歲，因“重癥胰腺炎”收入ICU，行床旁連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。下列哪項(xiàng)指標(biāo)提示需調(diào)整置換液配方？A.血鉀5.2mmol/LB.血鈉145mmol/LC.血鈣1.9mmol/L（離子鈣1.0mmol/L）D.血磷1.8mmol/L答案：C解析：CRRT置換液需根據(jù)患者電解質(zhì)水平調(diào)整。正常離子鈣為1.1-1.3mmol/L，本例離子鈣1.0mmol/L提示低鈣，需增加置換液中鈣離子濃度（通常置換液鈣濃度為1.25-1.75mmol/L）。4.關(guān)于有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）監(jiān)測(cè)，錯(cuò)誤的操作是：A.首選橈動(dòng)脈，其次股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈B.零點(diǎn)校正時(shí)傳感器置于腋中線第4肋間水平C.每4-6小時(shí)用肝素鹽水（1-2U/ml）沖管一次D.波形出現(xiàn)低平或毛刺時(shí)，立即回抽血液確認(rèn)導(dǎo)管位置答案：D解析：IBP波形異常時(shí)，應(yīng)首先檢查導(dǎo)管是否受壓、扭曲或血栓形成，而非立即回抽（可能導(dǎo)致血栓脫落）。正確操作是先調(diào)整導(dǎo)管位置，用肝素鹽水緩慢沖洗，無(wú)效時(shí)重新置管。5.患者男性，70歲，COPD急性加重期，無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）2小時(shí)后血?dú)猓簆H7.28，PaCO?75mmHg，PaO?58mmHg，呼吸頻率32次/分，意識(shí)漸模糊。此時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇：A.增加NIV壓力支持水平至20cmH?OB.改為高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC）C.立即氣管插管有創(chuàng)通氣D.靜脈推注5%碳酸氫鈉100ml答案：C解析：NIV失敗的指征包括意識(shí)障礙加重、血?dú)鉄o(wú)改善（pH＜7.30，PaCO?持續(xù)升高）、呼吸頻率＞30次/分持續(xù)2小時(shí)以上。本例符合NIV失敗，需緊急氣管插管。6.休克患者中心靜脈壓（CVP）6cmH?O，平均動(dòng)脈壓（MAP）60mmHg，尿量25ml/h，乳酸3.0mmol/L。此時(shí)最合理的處理是：A.快速輸注晶體液500ml（30分鐘內(nèi)）B.靜脈泵入去甲腎上腺素0.1μg/kg·minC.監(jiān)測(cè)心輸出量（CO）后決定補(bǔ)液或升壓D.輸注白蛋白10g提高膠體滲透壓答案：A解析：CVP＜8cmH?O提示容量不足，休克早期應(yīng)優(yōu)先液體復(fù)蘇（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）。乳酸升高但未＞4mmol/L，MAP60mmHg（未＜65mmHg），仍有補(bǔ)液空間。7.關(guān)于多器官功能障礙綜合征（MODS）的描述，錯(cuò)誤的是：A.常繼發(fā)于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)B.肺是最早受累的器官C.一旦出現(xiàn)2個(gè)器官功能障礙，死亡率＞50%D.胃腸功能障礙表現(xiàn)為腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉答案：D解析：MODS胃腸功能障礙典型表現(xiàn)為腸鳴音減弱或消失、腹脹、應(yīng)激性潰瘍出血，而非亢進(jìn)。8.患者因“心跳驟停5分鐘”復(fù)蘇成功，收入ICU后行目標(biāo)溫度管理（TTM）。下列操作錯(cuò)誤的是：A.體溫目標(biāo)33-36℃，持續(xù)24小時(shí)B.降溫時(shí)使用肌松藥控制寒戰(zhàn)C.復(fù)溫速度為0.25-0.5℃/hD.復(fù)溫后維持正常體溫（36-37.5℃）答案：D解析：TTM復(fù)溫后應(yīng)維持體溫≤37.5℃，避免高熱（＞37.5℃），而非“正常體溫”。9.關(guān)于重癥患者血糖管理，正確的是：A.目標(biāo)血糖8-10mmol/L（144-180mg/dl）B.靜脈胰島素輸注速度調(diào)整間隔為15分鐘C.血糖＜3.9mmol/L時(shí)，立即推注50%葡萄糖20mlD.全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）患者需每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖答案：A解析：2023年重癥血糖管理指南推薦目標(biāo)血糖8-10mmol/L（寬松控制），避免低血糖（＜3.9mmol/L）。胰島素調(diào)整間隔為30-60分鐘，低血糖時(shí)應(yīng)推注15-20g葡萄糖（如50%葡萄糖10-20ml），TPN患者每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。10.患者行氣管插管機(jī)械通氣，模式為容量控制（VC），潮氣量（Vt）450ml（6ml/kg預(yù)測(cè)體重），PEEP8cmH?O，F(xiàn)iO?0.5，血?dú)猓篜aO?85mmHg，PaCO?42mmHg，pH7.38。此時(shí)應(yīng)優(yōu)先調(diào)整：A.增加Vt至500ml（7ml/kg）B.降低FiO?至0.4C.增加PEEP至10cmH?OD.改為壓力控制（PC）模式答案：B解析：氧合目標(biāo)為PaO?60-100mmHg或SpO?92-98%，本例PaO?85mmHg達(dá)標(biāo)，可降低FiO?以減少氧中毒風(fēng)險(xiǎn)。11.診斷急性腎損傷（AKI）的KDIGO標(biāo)準(zhǔn)中，最敏感的指標(biāo)是：A.48小時(shí)內(nèi)血肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）B.7天內(nèi)血肌酐升高至基線1.5倍C.尿量＜0.5ml/kg·h持續(xù)6小時(shí)D.尿量＜0.3ml/kg·h持續(xù)24小時(shí)答案：A解析：KDIGO標(biāo)準(zhǔn)中，48小時(shí)內(nèi)血肌酐升高≥0.3mg/dl是AKI1期的診斷指標(biāo)之一，較尿量變化更敏感（尿量受容量影響大）。12.關(guān)于ECMO（體外膜肺氧合）的適應(yīng)癥，錯(cuò)誤的是：A.嚴(yán)重ARDS（PaO?/FiO?＜100mmHg）經(jīng)優(yōu)化通氣12-24小時(shí)無(wú)改善B.心源性休克（CI＜2.0L/min·m2）對(duì)藥物/機(jī)械輔助無(wú)反應(yīng)C.心跳驟停后復(fù)蘇失敗（ROSC未實(shí)現(xiàn)）D.急性大面積肺栓塞（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）答案：C解析：ECMO用于心跳驟停需滿足ROSC未實(shí)現(xiàn)但預(yù)計(jì)可逆（如低溫、中毒），否則不建議盲目使用。13.患者發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），首選抗生素是：A.萬(wàn)古霉素B.頭孢哌酮/舒巴坦C.亞胺培南D.左氧氟沙星答案：A解析：MRSA感染首選糖肽類（萬(wàn)古霉素、利奈唑胺）或惡唑烷酮類（利奈唑胺）。14.關(guān)于重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，錯(cuò)誤的是：A.目標(biāo)RASS評(píng)分-2至0分（清醒或輕度鎮(zhèn)靜）B.丙泊酚適用于需要快速蘇醒的患者C.右美托咪定有鎮(zhèn)痛協(xié)同作用，可減少阿片類用量D.苯二氮?類（如咪達(dá)唑侖）長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致譫妄答案：A解析：2023年鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦目標(biāo)RASS評(píng)分-3至-1分（淺鎮(zhèn)靜），避免過(guò)深鎮(zhèn)靜（RASS＜-3）。15.患者創(chuàng)傷后出現(xiàn)呼吸急促（35次/分），SpO?88%（FiO?0.6），胸片示雙肺斑片狀陰影，中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）60%。最可能的診斷是：A.心源性肺水腫B.肺栓塞C.ARDSD.重癥肺炎答案：C解析：ARDS典型表現(xiàn)為低氧血癥（PaO?/FiO?降低）、呼吸窘迫、雙肺浸潤(rùn)影，排除心源性因素（ScvO?正常或升高，本例60%可能因低氧導(dǎo)致組織缺氧）。二、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述膿毒癥早期集束化治療（SEPSISBUNDLE）的核心內(nèi)容（2023年更新）。答案：①3小時(shí)內(nèi)完成：血培養(yǎng)（抗菌藥物使用前）、降鈣素原（PCT）檢測(cè)、乳酸檢測(cè)；經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素（1小時(shí)內(nèi)）；晶體液復(fù)蘇（30ml/kg）。②6小時(shí)內(nèi)完成：液體復(fù)蘇后仍低血壓或乳酸≥4mmol/L時(shí)，監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）、ScvO?（目標(biāo)≥70%）；血管活性藥物維持MAP≥65mmHg；乳酸升高者重復(fù)檢測(cè)至正常。③其他：血糖控制（8-10mmol/L）、機(jī)械通氣患者小潮氣量（6ml/kg）、預(yù)防深靜脈血栓（DVT）和應(yīng)激性潰瘍。2.列舉休克的4類分型及每型的典型血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。答案：①低血容量性休克：CVP↓、CO↓、SVR↑（代償期）或SVR↓（失代償）。②心源性休克：CVP↑、CO↓、SVR↑（代償性血管收縮）。③分布性休克（如膿毒癥）：CVP正常/↑、CO↑（高動(dòng)力型）或↓（低動(dòng)力型）、SVR↓（血管擴(kuò)張）。④梗阻性休克（如肺栓塞）：CVP↑、CO↓、SVR↑（右心后負(fù)荷增加）。3.機(jī)械通氣患者發(fā)生“人機(jī)對(duì)抗”的常見原因及處理措施。答案：原因：①患者因素：疼痛、焦慮、缺氧/CO?潴留加重、氣道分泌物阻塞、體位改變。②呼吸機(jī)因素：參數(shù)設(shè)置不當(dāng)（Vt/頻率/PEEP不合適）、模式不匹配（如自主呼吸強(qiáng)時(shí)用控制模式）、管路漏氣/堵塞。③其他：氣胸、肺不張、心力衰竭。處理：①評(píng)估患者：檢查氣道（吸痰）、聽診雙肺（排除氣胸）、血?dú)夥治?。②調(diào)整參數(shù)：增加PSV水平、降低觸發(fā)靈敏度、調(diào)整Vt/FiO?。③鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：使用丙泊酚/右美托咪定，必要時(shí)肌松藥（如順阿曲庫(kù)銨）。④病因治療：處理氣胸、加強(qiáng)抗感染等。4.簡(jiǎn)述急性腦損傷（ACI）患者的重癥監(jiān)測(cè)要點(diǎn)。答案：①生命體征：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（維持MAP≥60-70mmHg，避免低血壓）、心率、呼吸（頻率/節(jié)律）。②顱內(nèi)壓（ICP）：目標(biāo)≤20mmHg，監(jiān)測(cè)腦灌注壓（CPP=MAP-ICP，目標(biāo)≥60mmHg）。③腦代謝：監(jiān)測(cè)頸靜脈血氧飽和度（SjvO?，目標(biāo)55-75%）、腦微透析（乳酸/丙酮酸比值）。④神經(jīng)功能：GCS評(píng)分、瞳孔變化、肢體活動(dòng)。⑤其他：血糖（避免高/低血糖）、體溫（控制高熱，必要時(shí)TTM）、電解質(zhì)（尤其鈉，目標(biāo)140-145mmol/L）。5.列舉CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）的6項(xiàng)適應(yīng)癥。答案：①急性腎損傷（AKI）伴容量超負(fù)荷（利尿劑無(wú)效）、高鉀血癥（＞6.5mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.15）。②重癥感染/膿毒癥（清除炎癥因子）。③中毒（藥物/毒物分子量＜50kD，如甲醇、鋰）。④多器官功能障礙（MODS）伴液體管理困難。⑤嚴(yán)重高鈉/低鈉血癥（需緩慢糾正）。⑥急性肝功能衰竭（輔助肝臟代謝）。三、病例分析題（30分）患者男性，58歲，因“腹痛、發(fā)熱3天，意識(shí)模糊6小時(shí)”入院。既往有2型糖尿病史10年（未規(guī)律用藥），否認(rèn)高血壓、心臟病史。查體：T39.5℃，P135次/分，R32次/分，BP78/45mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg·min維持），SpO?88%（面罩吸氧10L/min）。神志淺昏迷，壓眶無(wú)反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。腹膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肝脾觸診不滿意，腸鳴音1次/分。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC22×10?/L，N%95%，Hb120g/L，PLT85×10?/L。血?dú)夥治觯‵iO?0.6）：pH7.22，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg，HCO??12mmol/L，BE-10mmol/L，乳酸6.8mmol/L。血生化：Na?132mmol/L，K?5.1mmol/L，Cr185μmol/L（基線70μmol/L），BUN25mmol/L，Glu22.6mmol/L。腹部CT：胰腺腫脹，周圍滲出，腹腔少量積液，肝周見游離氣體。問(wèn)題：1.該患者的初步診斷及依據(jù)（8分）。2.需立即完善的檢查（6分）。3.首要的治療措施（8分）。4.可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（8分）。答案：1.初步診斷及依據(jù)：①膿毒性休克：依據(jù)為感染證據(jù)（發(fā)熱、WBC↑、腹部CT提示腹腔感染）+血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（BP需去甲腎上腺素維持）+乳酸6.8mmol/L＞2mmol/L。②重癥急性胰腺炎（SAP）：依據(jù)為腹痛、發(fā)熱，CT示胰腺腫脹伴周圍滲出，腹腔游離氣體（可能合并腸穿孔）。③ARDS（中度）：PaO?/FiO?=55/0.6≈91.7mmHg（＜200mmHg），符合中度ARDS（100-200mmHg為中度，＜100為重度）。④急性腎損傷（AKI2期）：血Cr較基線升高＞2倍（185/70≈2.6倍），符合KDIGO2期（1.5-2倍為1期，2-3倍為2期，＞3倍為3期）。⑤糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：血糖22.6mmol/L，血?dú)鈖H7.22（酸中毒），HCO??12mmol/L（＜18mmol/L）。2.需立即完善的檢查：①血培養(yǎng)（需氧+厭氧）、腹腔積液培養(yǎng)（若穿刺）。②凝血功能（PT/APTT/D-二聚體，PLT85×10?/L提示血小板減少）。③心肌損傷標(biāo)志物（cTnI、NT-proBNP，排除心源性休克）。④淀粉酶、脂肪酶（明確胰腺炎診斷）。⑤床旁超聲（評(píng)估腹腔積液量、心臟收縮功能）。⑥中心靜脈置管（監(jiān)測(cè)CVP、ScvO?）。3.首要的治療措施：①液體復(fù)蘇：30分鐘內(nèi)輸注晶體液1000-1500ml（30ml/kg目標(biāo)），監(jiān)測(cè)