危重病人發(fā)現(xiàn)與評估目的◆發(fā)現(xiàn)異常生理情況評估嚴重性◆及時處理挽救生命早期干預◆查找更深層次原因一般患者的診治程序◆

病史◆查體◆檢查◆診斷◆治療Time危重患者的診治程序◆初次評估◆緊急復蘇◆再次評估◆確診治療觀察項目

數(shù)值血壓心率呼吸氧合意識尿量血鈉血鉀PH碳酸氫鹽SBP(收縮壓)＜90或MBP(平均動脈壓)＜70mmHg＞150或＜50次/分＞30或＜8次/分SPO2<90%GCS＜12分或意識水平下降＜0.5ml/kg/h＜120mmol/L或＞150mmol/L＜2.5mmol/L或＞6mmol/L＜7.2＜18mmol/L病情危重項目預警值操作流程及措施體溫體溫>39℃，提示：感染、輸液反應、中樞性高熱、消化道漏等；體溫<35℃，提示：中樞神經(jīng)系統(tǒng)能不良；麻醉藥、等藥物中毒；敗血癥等。體溫升高：臥床休息，遵醫(yī)囑使用柴胡、安痛定，物理降溫；體溫降低：保暖、提高室溫、必要時配合搶救脈搏P<50次/分，提示：<50次/分心動過緩，可能迷走神經(jīng)興奮性增高、顱內(nèi)壓增高、完全房室傳導阻滯及有些心臟病；P>120次/分，提示：心動過速可能發(fā)熱、休克、心衰等嚴密觀察患者的脈搏情況，臥床休息，根據(jù)患者的病癥遵醫(yī)囑用藥心率心率>150次/分，患者訴心慌、捫及脈搏節(jié)律不整齊、強弱不等，脈率<心率，提示：快速房顫絕對臥床休息。呼吸呼吸<12次/分，提示：可能為顱內(nèi)壓增高，鎮(zhèn)定劑過量、重度昏迷患者；呼吸>24次/分，提示發(fā)熱、哮喘、心衰、貧血。深度：深而大見于代謝性酸中毒；淺慢見于肺氣腫、藥物使用過量。節(jié)律：潮式呼吸見于重癥腦缺氧，點頭樣呼吸見于瀕死狀態(tài)，間停呼吸見于顱內(nèi)壓增高、胸膜惡性腫瘤。采取舒適體位臥床休息，吸氧，保持呼吸道通暢。血壓收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg,提示高血壓3級；收縮壓<80mmHg和（或）舒張壓<50mmHg，提示：休克、出血血壓升高：臥床休息，遵醫(yī)囑使用降壓藥，密切觀察血壓；血壓降低：迅速取平臥位，及時報告醫(yī)生，做相應的處理（如使用升壓藥：多巴胺、間羥胺等）。生命體征危急值

項目預警值操作流程及措施意識嗜睡：意識障礙中最輕的一種；意識模糊：較嗜睡深的意識障礙；昏睡：較嚴重的意識障礙；昏迷：分淺昏迷和深昏迷，最嚴重的意識障礙，提示病情危重的信號。采取適當?shù)捏w位（如顱壓高者：頭高位15～30度）；吸氧、吸痰；監(jiān)測意識瞳孔的變化；瞳孔一側(cè)瞳孔直徑＞5㎜提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腫瘤等疾病引起的小腦幕裂孔疝；雙側(cè)散大提示顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷，瀕死狀態(tài)；瞳孔<1mm提示有機磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等中毒。嚴密監(jiān)測瞳孔變化，及時報告醫(yī)生，做相應的處理小便預警值：24小時尿量<400ml或每小時尿量<30ml提示入量不足，腎功能不全或休克。合理補液大便柏油樣便或血便：提示肝硬化門脈高壓致食道胃底V曲張破裂出血藥物止血，壓迫止血，手術治療危急值的臨床意義及處理項目預警值操作流程及措施皮膚與粘膜皮膚色澤蒼白：常見于休克或貧血、發(fā)紺；皮膚青紫：見于各種原因缺氧所致；發(fā)花、四肢潮濕、厥冷：提示休克;黃疸：多見于膽道阻塞性疾病。溫度、濕度：皮膚多汗、溫度低見于休克、低血糖。青紫：予以吸氧；蒼白、厥冷：保暖，休克體位，補充血容量；皮膚多汗、溫度低：進食，保持干燥。體位患者出現(xiàn)端坐體位，提示呼吸困難。絕對臥床休息，吸氧，遵醫(yī)囑用藥。出入量出量與入量相差>500ml提示出入量不平衡。入量不足：給予補液。疼痛性質(zhì)：絞痛或伴放射性見于空腔臟器疼；隱痛或銳痛見于實質(zhì)性臟器疼。部位：上腹部突然刀割樣多見于胃穿孔、心前區(qū)壓榨樣疼痛多見于冠心病。遵醫(yī)囑使用止痛藥，根據(jù)患者的病情采取舒適的體位、相應的措施。情緒心理患者情緒極度差、有輕生念頭（抑郁患者）缺少家人關心的患者高度重視。24小時陪護，沒收銳利器材，加強心理護理。危急值的臨床意義及處理初次評估◆氣道◆呼吸◆循環(huán)◆意識◆檢查初次評估—氣道◆除外氣道梗阻◆保持氣道開放失去對氣道的控制將發(fā)生災難性的后果！初次評估—呼吸◆呼吸頻率、大汗、輔助呼吸肌參與、胸腹運動的協(xié)調(diào)性◆聽診肺部呼吸音及啰音情況◆呼吸頻率增快是病情危重的直觀表現(xiàn)◆早期紫紺較難發(fā)現(xiàn)◆指脈氧明顯下降是呼吸異常的晚期初次評估—循環(huán)◆血壓◆組織灌注：意識水平、皮膚花斑、末梢濕冷、毛細血管再充盈差、少尿、代謝性酸中毒◆注意：由于代償作用低血壓是循環(huán)衰竭終末期表現(xiàn)初次評估—意識◆意識水平下降提示機體代償機制喪失◆意識水平下降注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變◆瞳孔的檢查格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼反應言語反應運動反應自動睜眼4回答正確5按吩咐6呼喚睜眼

3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2亂語3刺痛躲避4不睜眼1能發(fā)音2屈曲反應3不語1過伸反應2

不動1格拉斯哥昏迷評分(GCS)最高分為15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低分為3分。積分越低，表示意識障礙越嚴重。注意：◆

腹部查體是必不可少的一部分初次評估—檢查◆

血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、淀粉酶、血氣分析、凝血、心肌三項、膽堿酯酶、胸片◆

檢查應與復蘇同時進行！緊急復蘇◆穩(wěn)定呼吸氣管插管、機械通氣◆穩(wěn)定循環(huán)補液、補血、血管活性藥物再次評估◆治療效果◆詳細病史◆仔細查體◆全面檢查再次評估—治療效果◆生命體征◆組織灌注再次評估—詳細病史◆既往疾病治療情況◆臟器儲備能力評估再次評估—仔細查體◆發(fā)現(xiàn)表象下的真正原因！再次評估—全面檢查◆完善化驗◆影像檢查不遺漏可疑之處！確診治療◆去除病因◆加強監(jiān)護危重病人護理評估的范圍心理安全環(huán)境管道治療效果對癥處理?？谱o理病情生命體征護理評估危重病人護理評估方法直接評估視診觸診叩診聽診嗅覺詢問間接評估法監(jiān)護儀治療儀器實驗室檢查影像學資料提示病情危重的臨床和實驗室特征檢驗危急值

檢驗項目危急值界限危險性白細胞計數(shù)（WBC）＜2.0×109/L

有引發(fā)致命性感染的可能

＞30.0×109/L

急性白血病可能或敗血癥

血紅蛋白(Hb)＜50g/L

急性大量失血或嚴重貧血血小板計數(shù)（PT）＜20.0×109/L

可能有嚴重的出血傾向，是臨床輸注血小板的閾值

＞1000×109/L

懷疑原發(fā)性血小板增多癥的可能

血糖(Glu)≤2.8mmol/L

低糖，低血糖性昏迷＞22.2mmol/L

高血糖性昏迷，滲透性多尿伴嚴重的脫水和酮中毒

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞1000U/L嚴重肝細胞損害，可能有急性肝壞死。

總膽紅素＞342umol/L膽紅素腦病，而導致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥

血尿素氮（BUN）＞36mmol/L

急性腎功能衰竭血肌酐(Cr)＞650umol/L

急性腎功能衰竭血鉀＜2.5mmol/L

低鉀血癥，呼吸肌麻痹而死亡＞6.5mmol/L

（標本溶血除外）高鉀血癥，可有心率失常，呼吸麻痹

血鈉＜120mmol/L

低鈉嚴重者驚厥.昏迷.腦水腫.顱內(nèi)高壓綜合癥循環(huán)衰竭綜

＞160mmol/L

高鈉水攝入不足致嚴重脫水甚至死亡；尿崩癥

血鈣

＜1.5mmol/L低血鈣性手足抽搐＞3.5mmol/L

高血鈣甲狀旁腺危象心電檢查“危急值”1、心臟停搏；2、急性心肌梗死；3、致命性心律失常：①心室撲動、顫動；②室性心動過速；③多源性、RonT型室性早搏；④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；⑤預激綜合征伴快速心室率心房顫動；⑥心室率大于180次/分的心動過速；⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯；⑧心室率小于40次/分的心動過緩；⑨大于3秒的停搏⑩低鉀u波增高。

醫(yī)學影像“危急值”

◆1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

①嚴重的顱內(nèi)血腫（幕上出血大于30毫升、幕下大于10毫升及腦干出血）、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血腫急性期（大于30毫升）；

③腦疝、中線結構移位超過1cm、急性重度腦積水；

④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；

⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上?！?、脊柱、脊髓疾?。?/p>

①脊柱外傷長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折伴椎管狹窄壓迫硬膜囊、

②脊髓嚴重損傷?！?、呼吸系統(tǒng)：

①氣管、支氣管異物；

②肺壓縮90%以上的液氣胸，尤其是張力性氣胸；

③肺栓塞、肺梗死?！?、循環(huán)系統(tǒng)：

①心包大量積液伴心包填塞、縱隔擺動；

②急性主動脈夾層動脈瘤。

醫(yī)學影像“危急值”

◆5、消化系統(tǒng)：

①急性出血壞死性胰腺炎；

②肝脾胰腎等腹腔臟器出血；

③急性腸梗阻、消化道穿孔；

④急性膽道梗阻?！?、頜面五官急癥：

①嚴重頜面部、顱底骨折；

②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；

③眼眶內(nèi)異物?！?、超聲發(fā)現(xiàn)：

①急診外傷見大量腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官