2025年風(fēng)濕科類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物治療方案考試卷及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪項是甲氨蝶呤（MTX）治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的核心作用機制？A.抑制二氫葉酸還原酶，干擾嘌呤和嘧啶合成B.阻斷TNFα與受體結(jié)合C.抑制JAKSTAT信號通路D.促進IL6受體內(nèi)化2.來氟米特（LEF）治療RA時，其活性代謝產(chǎn)物的半衰期約為：A.68小時B.2436小時C.57天D.1014天3.對于RA患者合并乙型肝炎病毒（HBV）攜帶（HBsAg+，HBVDNA＜20IU/mL），優(yōu)先選擇的生物制劑是：A.阿達(dá)木單抗（TNF抑制劑）B.托珠單抗（IL6受體拮抗劑）C.利妥昔單抗（抗CD20單抗）D.賽妥珠單抗（TNF抑制劑，聚乙二醇化）4.以下哪種靶向合成DMARD（tsDMARD）需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量？A.托法替布（tofacitinib）B.巴瑞替尼（baricitinib）C.烏帕替尼（upadacitinib）D.非戈替尼（filgotinib）5.糖皮質(zhì)激素（GC）在RA初始治療中短期使用的推薦劑量通常不超過：A.潑尼松5mg/日B.潑尼松10mg/日C.潑尼松20mg/日D.潑尼松30mg/日6.關(guān)于RA患者妊娠期間的藥物調(diào)整，正確的是：A.甲氨蝶呤需在計劃妊娠前3個月停用B.阿達(dá)木單抗可全程使用至分娩C.羥氯喹（HCQ）需在妊娠中期停用D.來氟米特?zé)o需洗脫，妊娠后直接停用7.以下哪項是評估RA患者使用生物制劑（bDMARD）療效的核心指標(biāo)？A.紅細(xì)胞沉降率（ESR）B.DAS28ESRC.C反應(yīng)蛋白（CRP）D.類風(fēng)濕因子（RF）8.對于MTX單藥治療3個月后DAS28ESR仍＞5.1的RA患者，2024年EULAR指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案是：A.MTX+來氟米特B.MTX+羥氯喹+柳氮磺吡啶（SSZ）C.MTX+TNF抑制劑D.MTX+JAK抑制劑9.托珠單抗（TCZ）治療RA的標(biāo)準(zhǔn)給藥方式為：A.皮下注射，4mg/kg，每2周1次B.靜脈輸注，8mg/kg，每4周1次C.皮下注射，162mg，每周1次D.靜脈輸注，10mg/kg，每2周1次10.以下哪種藥物不屬于傳統(tǒng)合成DMARD（csDMARD）？A.柳氮磺吡啶（SSZ）B.艾拉莫德（IGU）C.奧法妥木單抗（ofatumumab）D.羥氯喹（HCQ）11.RA患者使用JAK抑制劑前需常規(guī)篩查的感染是：A.巨細(xì)胞病毒（CMV）B.結(jié)核分枝桿菌（TB）C.EB病毒（EBV）D.單純皰疹病毒（HSV）12.關(guān)于RA患者藥物治療目標(biāo)，2024年ACR指南強調(diào)的“治療達(dá)標(biāo)”（T2T）核心指標(biāo)是：A.臨床緩解（DAS28≤2.6）或低疾病活動度（LDA，DAS28≤3.2）B.疼痛視覺模擬評分（VAS）≤20mmC.晨僵時間＜15分鐘D.健康評估問卷（HAQ）≤0.513.以下哪項是TNF抑制劑最常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)？A.機會性感染（如結(jié)核、真菌）B.充血性心力衰竭加重C.淋巴瘤風(fēng)險升高D.肝酶升高14.艾拉莫德（IGU）治療RA的主要作用機制是：A.抑制IL17分泌B.調(diào)節(jié)B細(xì)胞功能，抑制免疫球蛋白分泌C.抑制環(huán)氧化酶2（COX2）D.促進成骨細(xì)胞分化15.對于RA合并中重度腎功能不全（eGFR＜30mL/min/1.73m2）的患者，需禁用的藥物是：A.羥氯喹（HCQ）B.來氟米特（LEF）C.甲氨蝶呤（MTX）D.巴瑞替尼（baricitinib）二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.以下屬于2024年EULAR指南推薦的RA初始治療“核心csDMARD”的是：A.甲氨蝶呤（MTX）B.羥氯喹（HCQ）C.柳氮磺吡啶（SSZ）D.來氟米特（LEF）2.RA患者使用生物制劑（bDMARD）前需常規(guī)進行的篩查包括：A.結(jié)核菌素試驗（TST）或γ干擾素釋放試驗（IGRA）B.HBVDNA定量（HBsAg+者）C.胸部高分辨率CT（HRCT）D.抗核抗體（ANA）3.關(guān)于JAK抑制劑在RA中的應(yīng)用，正確的是：A.托法替布（5mgbid）可用于中重度RA患者B.巴瑞替尼（4mgqd）需根據(jù)年齡＞75歲調(diào)整劑量至2mgqdC.所有JAK抑制劑均需監(jiān)測血常規(guī)（淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白）D.合并活動性結(jié)核時禁用4.糖皮質(zhì)激素（GC）在RA治療中的合理應(yīng)用包括：A.小劑量（潑尼松≤10mg/日）短期使用（≤6個月）B.關(guān)節(jié)腔局部注射（如得寶松1mL）用于單關(guān)節(jié)腫脹C.與csDMARD聯(lián)用以快速控制炎癥D.長期使用（＞1年）以維持臨床緩解5.RA患者藥物治療失敗的定義包括：A.初始csDMARD單藥治療3個月后DAS28ESR仍＞3.2B.一種bDMARD治療6個月后未達(dá)到臨床緩解或LDAC.轉(zhuǎn)換為另一種bDMARD后3個月DAS28ESR下降＜1.2D.JAK抑制劑治療8周后CRP無顯著下降三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述甲氨蝶呤（MTX）在RA治療中的核心地位及用藥注意事項。2.對比生物制劑（bDMARD）與靶向合成DMARD（tsDMARD）在RA治療中的優(yōu)勢與局限性。3.2024年EULAR指南對RA患者使用激素的推薦原則是什么？需警惕哪些不良反應(yīng)？4.列舉RA藥物療效評估的核心指標(biāo)體系，并說明其臨床意義。5.對于RA合并慢性乙型肝炎（HBVDNA＜2000IU/mL，肝功能正常）的患者，如何選擇及調(diào)整抗風(fēng)濕藥物？四、案例分析題（15分）患者女，48歲，主因“多關(guān)節(jié)腫痛1年，加重伴活動受限2月”就診。既往史：2型糖尿?。℉bA1c7.2%），陳舊性肺結(jié)核（已治愈，胸部CT示右肺上葉鈣化灶）。查體：雙手近端指間關(guān)節(jié)（PIP）、掌指關(guān)節(jié)（MCP）、腕關(guān)節(jié)腫脹壓痛（各5個關(guān)節(jié)），雙膝關(guān)節(jié)腫脹（浮髕試驗+）。實驗室檢查：RF（+）120IU/mL，抗CCP抗體（+）85U/mL，CRP35mg/L，ESR42mm/h，DAS28ESR=5.8（高疾病活動度）。當(dāng)前治療：MTX15mg/周（已規(guī)律使用4個月），HCQ200mgbid，未使用激素或生物制劑。問題：1.該患者當(dāng)前治療是否達(dá)標(biāo)？依據(jù)是什么？（3分）2.需優(yōu)先考慮的下一步治療方案是什么？請說明選擇依據(jù)（需結(jié)合2024年EULAR指南）。（6分）3.新方案啟動前需完善哪些篩查？治療過程中需監(jiān)測哪些指標(biāo)？（6分）參考答案一、單項選擇題1.A2.D3.B4.B5.B6.A7.B8.C9.B10.C11.B12.A13.A14.B15.D二、多項選擇題1.ACD（注：2024年EULAR指南將MTX、LEF、SSZ列為核心csDMARD，HCQ為輔助）2.AB（常規(guī)篩查結(jié)核、HBV，HRCT非必需，ANA與生物制劑無直接關(guān)聯(lián)）3.ABCD（托法替布標(biāo)準(zhǔn)劑量5mgbid；巴瑞替尼≥75歲需減量；JAK抑制劑需監(jiān)測血常規(guī)；活動性結(jié)核禁用）4.ABC（GC需避免長期使用，指南推薦短期≤6個月）5.ABC（D選項為部分失敗，非明確定義）三、簡答題1.核心地位：MTX是RA治療的基石藥物，具有明確的抗炎及免疫抑制作用，能有效延緩骨破壞，是所有初始治療方案的首選（2024EULAR/ACR指南Ⅰ類推薦）。用藥注意事項：①劑量：起始57.5mg/周，每24周遞增至1525mg/周（口服或皮下注射）；②葉酸補充：每周1次（510mg），于MTX給藥后24小時服用，減少黏膜損傷及肝毒性；③監(jiān)測：每48周查血常規(guī)、肝腎功能（ALT/AST＞3倍正常上限需停藥）；④禁忌：嚴(yán)重肝腎功能不全（eGFR＜30）、妊娠/哺乳期、酗酒史；⑤聯(lián)合：可與HCQ、SSZ或生物制劑聯(lián)用，增強療效。2.優(yōu)勢對比：bDMARD（如TNF抑制劑、IL6拮抗劑）：靶向性強，療效確切，尤其對MTX反應(yīng)不佳者；部分藥物（如托珠單抗）對急性相反應(yīng)物（CRP/ESR）控制更快；tsDMARD（如JAK抑制劑）：口服給藥，無需注射；起效快（通常24周）；對多個細(xì)胞因子通路（如IL6、IL12、IFNγ）有抑制作用。局限性對比：bDMARD：需注射/輸注，給藥不便；感染風(fēng)險（尤其TNF抑制劑增加結(jié)核、真菌風(fēng)險）；可能產(chǎn)生抗藥物抗體（ADA）導(dǎo)致療效下降；tsDMARD：心血管事件（如血栓、心梗）風(fēng)險較bDMARD略高（JAK1/3抑制劑更顯著）；需嚴(yán)格監(jiān)測血常規(guī)（淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）及肝腎功能；部分藥物（如托法替布）禁用于中重度腎功能不全（eGFR＜30）。3.2024EULAR指南推薦原則：①僅用于短期橋接治療（≤6個月），目標(biāo)為快速控制炎癥，協(xié)助csDMARD起效；②劑量：潑尼松≤10mg/日（或等效劑量），避免長期使用（＞3個月）；③優(yōu)先選擇口服，關(guān)節(jié)腔注射（如曲安奈德40mg/次）用于單關(guān)節(jié)腫脹；④需與csDMARD聯(lián)用，不可單獨使用。警惕不良反應(yīng)：骨質(zhì)疏松（需補充鈣劑+維生素D，必要時雙膦酸鹽）、血糖/血壓升高（尤其糖尿病患者）、感染風(fēng)險增加、腎上腺抑制（長期使用后需緩慢減量）。4.核心指標(biāo)體系及意義：①DAS28ESR/CRP：綜合評估關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（28個關(guān)節(jié)）、壓痛數(shù)、患者VAS評分及炎癥指標(biāo)（ESR/CRP），是判斷疾病活動度（高/中/低）及療效的金標(biāo)準(zhǔn)；②臨床緩解（CR）：DAS28≤2.6，且無關(guān)節(jié)腫脹/壓痛，CRP正常；③低疾病活動度（LDA）：DAS28≤3.2，提示治療部分達(dá)標(biāo)；④患者報告結(jié)局（PROs）：包括疼痛VAS、HAQ（評估功能障礙）、疲勞評分，反映患者主觀感受；⑤影像學(xué)（如X線/超聲）：監(jiān)測骨侵蝕進展，評估結(jié)構(gòu)性損傷控制情況。5.抗風(fēng)濕藥物選擇及調(diào)整：①csDMARD：MTX為首選（需監(jiān)測肝功能，HBVDNA＜2000IU/mL且肝功能正常時可使用）；避免使用LEF（肝毒性較高）；HCQ、SSZ（需監(jiān)測血常規(guī)）可聯(lián)用；②生物制劑：優(yōu)先選擇IL6拮抗劑（如托珠單抗），因其對HBV再激活風(fēng)險低于TNF抑制劑（后者可能抑制免疫監(jiān)視，增加HBV復(fù)制）；若選擇TNF抑制劑，需聯(lián)合核苷類似物（如恩替卡韋）抗病毒治療；③JAK抑制劑：需謹(jǐn)慎，因可能影響免疫清除，建議HBVDNA持續(xù)抑制（＜20IU/mL）時使用，同時密切監(jiān)測HBVDNA；④監(jiān)測：每3個月查HBVDNA、肝功能；若HBVDNA升高（＞2000IU/mL），需停用免疫抑制劑并啟動抗病毒治療。四、案例分析題1.未達(dá)標(biāo)。依據(jù)：患者使用MTX（15mg/周）聯(lián)合HCQ治療4個月，當(dāng)前DAS28ESR=5.8（＞5.1，屬于高疾病活動度），未達(dá)到2024EULAR指南要求的“治療達(dá)標(biāo)”（需降至LDA或緩解）。2.下一步治療方案：MTX基礎(chǔ)上聯(lián)用生物制劑（優(yōu)先選擇TNF抑制劑或IL6拮抗劑），或轉(zhuǎn)換為MTX+JAK抑制劑。選擇依據(jù)：①患者為MTX單藥（聯(lián)合HCQ）治療失?。?個月未達(dá)標(biāo)），指南推薦升級為MTX+生物制劑（Ⅰ類推薦）；②患者合并2型糖尿?。℉bA1c7.2%），TNF抑制劑對血糖影響較?。↖L6拮抗劑可能輕微升高血糖，需謹(jǐn)慎）；③陳舊性肺結(jié)核已治愈（鈣化灶），TNF抑制劑需排除活動性結(jié)核（IGRA陰性可使用）；④若患者拒絕注射，可考慮JAK抑制劑（如烏帕替尼15mgqd），但需評估心血管風(fēng)險（患者無基礎(chǔ)心臟病史，可接受）。3.啟動前篩查：①結(jié)核篩查：IGRA（γ干擾素釋放試驗）或TST（需排除假陰性）；胸部CT（已做，提示鈣化灶，無活動性病變）；②HBV/HCV篩查（患者未提及，需補充）；③血常規(guī)、肝腎功能（基線值）；④空腹