2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題自查自糾臺(tái)帳|序號(hào)|自查類(lèi)別|存在問(wèn)題|具體描述|整改措施|計(jì)劃完成時(shí)間|責(zé)任人|整改情況|||||||||||1|參保管理方面|重復(fù)參保問(wèn)題|部分參保人員同時(shí)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保中參保，經(jīng)初步排查約有[X]人。這是由于信息系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)共享不及時(shí)、精準(zhǔn)度不夠，參保登記時(shí)未對(duì)參保人員既往參保情況進(jìn)行有效核實(shí)。這種情況導(dǎo)致醫(yī)?；鹪诨I集和使用上存在浪費(fèi)，增加了管理成本。|加強(qiáng)與稅務(wù)、人社等部門(mén)的數(shù)據(jù)共享，建立常態(tài)化的數(shù)據(jù)比對(duì)機(jī)制，每月進(jìn)行數(shù)據(jù)交換和比對(duì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清理重復(fù)參保信息。在參保登記環(huán)節(jié)，增加對(duì)參保人員參保歷史的查詢(xún)和提示功能，避免新增重復(fù)參保情況。|2025年3月底|醫(yī)保信息科負(fù)責(zé)人|已完成與稅務(wù)、人社部門(mén)的數(shù)據(jù)對(duì)接，建立了每月數(shù)據(jù)比對(duì)機(jī)制。通過(guò)比對(duì)，已清理重復(fù)參保人員[X]人，參保登記環(huán)節(jié)新增了參保歷史查詢(xún)和提示功能，有效避免了新增重復(fù)參保情況。||2|參保管理方面|應(yīng)保未保情況|經(jīng)數(shù)據(jù)分析和基層調(diào)研，發(fā)現(xiàn)部分困難群體、靈活就業(yè)人員存在應(yīng)保未保現(xiàn)象，初步估算約有[X]人。主要原因是宣傳不到位，部分群眾對(duì)醫(yī)保政策的知曉度和重要性認(rèn)識(shí)不足；參保手續(xù)相對(duì)繁瑣，部分靈活就業(yè)人員覺(jué)得參保不便。這使得部分人員無(wú)法享受醫(yī)保待遇，面臨較大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。|加大宣傳力度，制作通俗易懂的醫(yī)保政策宣傳資料，通過(guò)社區(qū)、鄉(xiāng)村宣傳大使進(jìn)行上門(mén)宣傳；利用線上平臺(tái)，如微信公眾號(hào)、短視頻平臺(tái)等廣泛宣傳醫(yī)保政策。簡(jiǎn)化參保手續(xù)，開(kāi)通線上參保渠道，設(shè)立專(zhuān)門(mén)的參保服務(wù)窗口，為困難群體和靈活就業(yè)人員提供便捷的參保服務(wù)。|2025年6月底|參保登記科負(fù)責(zé)人|已制作并發(fā)放醫(yī)保政策宣傳資料[X]份，社區(qū)、鄉(xiāng)村宣傳大使共上門(mén)宣傳[X]次。微信公眾號(hào)發(fā)布宣傳推文[X]次，短視頻平臺(tái)播放量達(dá)到[X]。線上參保渠道已開(kāi)通，專(zhuān)門(mén)參保服務(wù)窗口已設(shè)立，為[X]名困難群體和靈活就業(yè)人員辦理了參保手續(xù)，應(yīng)保未保人員數(shù)量明顯減少。||3|費(fèi)用審核方面|醫(yī)療費(fèi)用不合理支出|在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)度檢查、過(guò)度治療的問(wèn)題，涉及金額約為[X]萬(wàn)元。通過(guò)調(diào)閱病歷和費(fèi)用明細(xì)發(fā)現(xiàn)，一些不必要的檢查項(xiàng)目被頻繁使用，如在普通感冒患者的診療中進(jìn)行多種高端影像檢查。這主要是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在逐利行為，部分醫(yī)生缺乏合理診療意識(shí)，且醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管存在漏洞。|完善醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的日常監(jiān)控和分析，建立異常費(fèi)用預(yù)警系統(tǒng)。定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的過(guò)度醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，追回違規(guī)費(fèi)用并處以罰款。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)和教育，提高合理診療意識(shí)。|2025年9月底|費(fèi)用審核科負(fù)責(zé)人|已完善醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制，異常費(fèi)用預(yù)警系統(tǒng)已投入使用，通過(guò)系統(tǒng)預(yù)警發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用信息[X]條。對(duì)[X]家存在過(guò)度醫(yī)療行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)檢查，約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人[X]人，追回違規(guī)費(fèi)用[X]萬(wàn)元，并處以罰款[X]萬(wàn)元。組織醫(yī)生培訓(xùn)[X]次，參與培訓(xùn)醫(yī)生[X]人，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象得到有效遏制。||4|費(fèi)用審核方面|違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題|對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)情況檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為，涉及金額約為[X]萬(wàn)元。如將一個(gè)完整的診療項(xiàng)目拆分成多個(gè)小項(xiàng)目分別收費(fèi)，提高藥品和醫(yī)用耗材的價(jià)格進(jìn)行收費(fèi)。這是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)管理不規(guī)范，缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，醫(yī)保部門(mén)對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)管不夠嚴(yán)格。|建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)監(jiān)管制度，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部收費(fèi)審核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)收費(fèi)人員的培訓(xùn)和管理。對(duì)違規(guī)收費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)肅查處，除追回違規(guī)費(fèi)用外，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的行政處罰。|2025年12月底|價(jià)格監(jiān)管科負(fù)責(zé)人|已建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)監(jiān)管制度，定期開(kāi)展收費(fèi)檢查工作。[X]家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已建立內(nèi)部收費(fèi)審核機(jī)制，共培訓(xùn)收費(fèi)人員[X]人。對(duì)[X]家違規(guī)收費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了查處，追回違規(guī)費(fèi)用[X]萬(wàn)元，給予[X]家醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政處罰，規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為。||5|待遇支付方面|冒名就醫(yī)問(wèn)題|通過(guò)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)的分析和實(shí)地核實(shí)，發(fā)現(xiàn)存在部分參保人員冒名就醫(yī)的情況，涉及報(bào)銷(xiāo)金額約為[X]萬(wàn)元。主要表現(xiàn)為參保人員將自己的醫(yī)保卡借給他人使用，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在就醫(yī)和結(jié)算時(shí)未嚴(yán)格核實(shí)參保人員身份信息。這造成了醫(yī)保基金的不合理支出，損害了廣大參保人員的利益。|加強(qiáng)參保人員身份信息管理，逐步推廣使用醫(yī)保電子憑證，提高身份驗(yàn)證的準(zhǔn)確性和便捷性。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在就醫(yī)和結(jié)算環(huán)節(jié)嚴(yán)格核實(shí)參保人員身份信息，對(duì)違規(guī)操作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。加大對(duì)冒名就醫(yī)行為的查處力度，追回違規(guī)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的依法追究刑事責(zé)任。|2025年6月底|待遇支付科負(fù)責(zé)人|醫(yī)保電子憑證推廣工作有序推進(jìn)，已有[X]%的參保人員激活使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在就醫(yī)和結(jié)算環(huán)節(jié)進(jìn)一步加強(qiáng)了身份核實(shí)，對(duì)[X]家違規(guī)操作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了警告處理。查處冒名就醫(yī)案件[X]起，追回違規(guī)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用[X]萬(wàn)元，對(duì)[X]名情節(jié)嚴(yán)重的涉事人員依法追究刑事責(zé)任，冒名就醫(yī)現(xiàn)象得到有效遏制。||6|待遇支付方面|待遇支付不準(zhǔn)確問(wèn)題|在對(duì)醫(yī)保待遇支付情況進(jìn)行復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分參保人員的待遇支付存在計(jì)算錯(cuò)誤、支付范圍不準(zhǔn)確的問(wèn)題，涉及人員約有[X]人，涉及金額約為[X]萬(wàn)元。主要原因是醫(yī)保待遇審核人員業(yè)務(wù)不熟練，對(duì)醫(yī)保政策理解不準(zhǔn)確，信息系統(tǒng)在待遇計(jì)算方面存在漏洞。這導(dǎo)致部分參保人員未能享受到應(yīng)有的醫(yī)保待遇或多享受了醫(yī)保待遇，影響了醫(yī)保基金的合理使用。|加強(qiáng)醫(yī)保待遇審核人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期組織政策學(xué)習(xí)和案例分析，提高審核人員的業(yè)務(wù)水平和政策理解能力。對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)，完善待遇計(jì)算模塊，確保待遇支付準(zhǔn)確無(wú)誤。建立待遇支付復(fù)查機(jī)制，定期對(duì)已支付的待遇進(jìn)行復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤。|2025年9月底|待遇審核科負(fù)責(zé)人|已組織醫(yī)保待遇審核人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)[X]次，學(xué)習(xí)最新醫(yī)保政策[X]項(xiàng)，通過(guò)案例分析提高審核人員業(yè)務(wù)能力。信息系統(tǒng)已完成優(yōu)化升級(jí)，待遇計(jì)算模塊準(zhǔn)確性顯著提高。建立復(fù)查機(jī)制以來(lái)，已復(fù)查待遇支付情況[X]人次，發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤[X]處，有效保障了參保人員的合法權(quán)益，提高了醫(yī)?；鹗褂玫臏?zhǔn)確性。||7|內(nèi)控管理方面|內(nèi)部管理制度不完善|經(jīng)自查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保部門(mén)內(nèi)部管理制度存在一些漏洞，如崗位設(shè)置不合理，部分崗位存在職責(zé)不清、相互推諉的現(xiàn)象；財(cái)務(wù)管理制度不健全，資金支付審批流程不夠規(guī)范，存在一定的資金安全隱患。這不利于醫(yī)?；鸬陌踩芾砗透咝н\(yùn)行。|對(duì)內(nèi)部崗位進(jìn)行重新梳理和調(diào)整，明確各崗位的職責(zé)和權(quán)限，建立健全崗位責(zé)任制。完善財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范資金支付審批流程，加強(qiáng)對(duì)資金使用的監(jiān)督和管理。建立內(nèi)部審計(jì)制度，定期對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩闆r進(jìn)行審計(jì)，確保基金安全。|2025年3月底|內(nèi)控管理科負(fù)責(zé)人|已完成內(nèi)部崗位的重新梳理和調(diào)整，明確各崗位責(zé)任，形成崗位說(shuō)明書(shū)[X]份。完善財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范資金支付流程，增加審核環(huán)節(jié)[X]個(gè)。建立內(nèi)部審計(jì)制度，已開(kāi)展審計(jì)工作[X]次，發(fā)現(xiàn)并整改問(wèn)題[X]處，有效保障了醫(yī)?；鸬陌踩鸵?guī)范運(yùn)行。||8|內(nèi)控管理方面|信息安全管理薄弱|在信息安全檢查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保信息系統(tǒng)存在安全漏洞，部分?jǐn)?shù)據(jù)的存儲(chǔ)和傳輸缺乏有效的加密措施，存在數(shù)據(jù)泄露的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，對(duì)信息系統(tǒng)操作人員的管理不夠嚴(yán)格，存在違規(guī)操作的情況。這可能導(dǎo)致參保人員的個(gè)人信息泄露，影響醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。|加強(qiáng)信息安全技術(shù)防護(hù)，對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和修復(fù)，采用加密技術(shù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行存儲(chǔ)和傳輸。建立健全信息系統(tǒng)操作人員管理制度，加強(qiáng)對(duì)操作人員的培訓(xùn)和教育，規(guī)范操作行為。定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行